dde FDCH - Département du Rhône

Demande d'intervention du
Fonds départemental de compensation du handicap
Bénéficiaire
Nom : . ................................................................. Prénom : .................................................................
Adresse .................................................................................................................................................
Demandeur (si différent du bénéficiaire)
Représentant de l’autorité parentale ....................
Mandataire judiciaire (tuteur) ...............................
Nom : . ................................................................. Prénom : .................................................................
Percevez-vous des revenus autres que ceux figurant sur l’avis d’imposition ?
Le revenu minimum d’insertion (RMI)
L’allocation adulte handicapé (AAH)
L’allocation supplémentaire invalidité (ASI)
L’allocation solidarité aux personnes âgées (ASPA)
La majoration tierce personne (MTP)
Une rente ou indemnité accident du travail
Une pension militaire d’invalidité et de victime de guerre
Autre (préciser) : ...................................................................................................................................
Caisse de sécurité sociale
Nom de la caisse : ................................................. N° matricule sécurité sociale : ..................................
Adresse de la Caisse : ............................................................................................................................
N° de téléphone de la caisse : ................................................................................................................
Si l’assuré n’est pas le demandeur
Nom : . ................................................................. Prénom : .................................................................
Lien de parenté avec le demandeur : ......................................................................................................
Mutuelle
Nom de la mutuelle : ............................................. N° adhérent :...........................................................
Adresse de la mutuelle : ........................................................................................................................
N° de téléphone de la mutuelle : ............................................................................................................
Si l’assuré n’est pas le demandeur
Nom : . ................................................................. Prénom : .................................................................
Lien de parenté avec le demandeur : ......................................................................................................
MDPH du Rhône – mai 2012
…/…
Caisse de retraite
Nom de la caisse : ................................................. N° adhérent :...........................................................
Adresse de la caisse : ............................................................................................................................
N° de téléphone de la caisse : ................................................................................................................
Si l’assuré n’est pas le demandeur
Nom : . ................................................................. Prénom : .................................................................
Lien de parenté avec le demandeur : ......................................................................................................
Caisse de retraite complémentaire
Nom de la caisse : ................................................. N° adhérent :...........................................................
Adresse de la caisse : ............................................................................................................................
N° de téléphone de la caisse : ................................................................................................................
Si l’assuré n’est pas le demandeur
Nom : . ................................................................. Prénom : .................................................................
Lien de parenté avec le demandeur : ......................................................................................................
Autre (caisse de prévoyance, association, comité d’entreprise, …)
Type : .................................................................................................................................................
Nom : . ................................................................. N° adhérent :...........................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................
N° de téléphone : ..................................................................................................................................
Si l’assuré n’est pas le demandeur
Nom : . ................................................................. Prénom : .................................................................
Lien de parenté avec le demandeur : ......................................................................................................
Fait à
.................................................................., le .........................................................................
Signature
MDPH du Rhône – mai 2012
Le fonds départemental de compensation du handicap (FDCH)
 Vous avez déposé une demande de prestation de compensation du handicap (PCH) pour :
•
un aménagement de logement ;
•
un aménagement de véhicule ;
•
une aide technique (matériel médicalisé, fauteuil roulant, matériel informatique, prothèse auditive) ;
•
une aide animalière.
 Vous avez déposé une demande d’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) et
d’un complément pour :
•
une aide technique (matériel médicalisé, fauteuil roulant, matériel informatique, prothèse auditive) ;
•
une aide animalière.
Le fonds départemental de compensation du handicap (composé des contributeurs directs :
Département, État et CPAM) a pour vocation d’accorder des aides financières destinées à permettre aux
personnes, sous certaines conditions, de faire face aux frais de compensation restant à leur charge
après déduction de la PCH ou de l'AEEH.
Une fois que la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) aura pris
une décision concernant votre demande de PCH ou d'AEEH, votre dossier sera transmis directement par
la MDPH au FDCH pour étude.
 Vous avez plus de 75 ans et vous êtes bénéficiaire de la majoration pour une tierce
personne (MTP) et vous souhaitez solliciter le FDCH pour :
•
un aménagement de logement ;
•
un aménagement de véhicule ;
•
une aide technique (matériel médicalisé, fauteuil roulant, matériel informatique, prothèse auditive) ;
•
une aide animalière.
Ne sont pas prises en compte les demandes concernant :
•
Les aides humaines ;
•
Les charges spécifiques ou exceptionnelles ;
•
Les surcoûts transport / déménagement ;
•
Les prothèses dentaires ou visuelles.
 Pièces à joindre à l'appui de la demande :
Le(s) devis concernant les financements souhaités
Le dernier avis d’imposition
Un relevé d'identité bancaire (RIB) à votre nom
En cas de tutelle : une copie du jugement de tutelle
Pour les bénéficiaire de l'AEEH : une copie du livret de famille
Pour les bénéficiaires de la MTP (plus de 75 ans) : l’attestation de MTP
MDPH du Rhône – mai 2012