compte rendu d`accreditation du centre de soins de suite le bodio

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COMPTE RENDU D’ACCREDITATION
DU CENTRE DE SOINS DE SUITE
LE BODIO
44160 PONT-CHATEAU
Septembre 2001
SOMMAIRE
COMMENT LIRE LE « COMPTE RENDU D’ACCREDITATION »...................... p.3
PARTIE 1
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT DE SANTE.......................................... p.6
PARTIE 2
DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D’ACCREDITATION ............................. p.7
PARTIE 3
LES CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION ............................ p.8
I
APPRECIATIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION ........................ p.8
I.1
Synthèse par référentiel............................................................................................. p.8
I.2
Synthèse selon les trois orientations stratégiques ................................................... p.13
II
DECISIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION ................................. p.15
II.1 Recommandations formulées par le Collège de l’accréditation.............................. p.15
II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi..................................... p.15
Compte rendu d’accréditation du centre de soins de suite le Bodio /
Code FINESS 440002459 / Septembre 2001
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COMMENT LIRE LE « COMPTE RENDU D’ACCREDITATION »
L’ANAES
L’ANAES est un établissement public
administratif de l’État créé en 1996.
Ses missions sont de :
- faire le bilan des connaissances sur
les techniques diagnostiques et
thérapeutiques ;
- contribuer à améliorer la qualité et la
sécurité des soins notamment en
mettant en œuvre la « procédure
d’accréditation » des établissements
de santé.
Le « compte rendu d’accréditation » dont vous disposez
résulte d’une procédure d’évaluation externe d’un
établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par
l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en
Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les
actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au
sein de chaque établissement.
Ce compte rendu présente les résultats de la procédure
engagée par l’établissement. Pour en faciliter la lecture
quelques informations vous sont proposées ci-dessous.
I.
QU’EST-CE QUE L’ACCREDITATION
DES ETABLISSEMENTS DE SANTE ?
L’accréditation est un moyen pour inciter l’ensemble
des professionnels des établissements de santé
(soignants, médecins, personnels administratifs, agents
d’entretien…) à analyser leur organisation et à
améliorer la qualité de la prise en charge des patients.
La procédure d’accréditation est obligatoire et
intervient périodiquement tous les 5 ans, sauf lorsque
des situations obligent qu’elle soit renouvelée plus tôt.
II. QU’APPORTE LA
PROCEDURE D’ACCREDITATION
CE QUE N’EST PAS L’ACCREDITATION
- Elle n’établit pas un palmarès
des hôpitaux ou cliniques.
- Elle ne note pas les médecins, les
soignants ou les services.
- Elle ne décide pas de l’attribution
de moyens supplémentaires.
?
La procédure d’accréditation favorise une meilleure organisation de l’établissement au service de la
personne soignée.
Grâce à l’auto-évaluation et à la visite des expertsvisiteurs, elle permet aux professionnels de
l’établissement de santé de :
•
•
•
•
•
•
•
réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction
des différents besoins des personnes soignées ;
reconnaître les points forts et les points à améliorer ;
définir des actions prioritaires ;
faire évoluer leur façon de travailler.
dans le but de :
APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS
L’information de la personne soignée
et de sa famille sur les conditions de
séjour et sur son état de santé.
- L’amélioration de la sécurité des
soins.
- Une meilleure coordination des
professionnels intervenant auprès de
la personne soignée.
La réalisation de soins respectant les
bonnes pratiques recommandées.
-
permettre à tous d’accéder à des soins de qualité ;
contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ;
améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie,
information…).
- 3/15 -
III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE RENDU D’ACCREDITATION ?
La procédure d’accréditation d’un établissement de
santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par
une évaluation réalisée par les professionnels de cet
établissement (appelée « auto-évaluation ») à l’aide
d’un manuel* d’accréditation proposé par l’ANAES.
Ce manuel comporte 300 questions permettant
l’appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées
en 10 chapitres appelés référentiels.
Ces référentiels sont complémentaires, de façon à
traiter l’ensemble des activités d’un établissement et
aboutir à une vision transversale de son
fonctionnement.
*
Le manuel d’accréditation est disponible sur le site Internet
de l’ANAES www.anaes.fr.
LES REFERENTIELS D ’ACCREDITATION
1. Droits et information du patient
2. Dossier du patient
3. Organisation de la prise en charge
du patient
4. Management de l’établissement et
des secteurs d’activité
5. Gestion des ressources humaines
6. Gestion des fonctions logistiques
7. Gestion du système d’information
8. Qualité et prévention des risques
9. Vigilances sanitaires et sécurité
transfusionnelle
10. Surveillance, prévention, contrôle
du risque infectieux
Après l’auto-évaluation, l’ANAES organise la visite de l’établissement (la « visite d’accréditation ») pour
observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l’auto-évaluation. Cette visite est
réalisée par une équipe d’« experts-visiteurs » (médecins, directeurs, soignants) formés par l’ANAES.
DEROULEMENT
D’UNE PROCEDURE D’ACCREDITATION
Entrée de l’établissement de santé
dans la procédure
Réalisation d’une auto-évaluation
par l’établissement de santé
Visite de l’établissement et rédaction
d’un rapport par des experts-visiteurs
Formulation d’observations par l’établissement
de santé sur le rapport des experts-visiteurs
Étude du rapport des experts-visiteurs et
des observations de l’établissement.
Élaboration du rapport d’accréditation par
le Collège de l’accréditation.
Élaboration
du COMPTE RENDU D’ACCREDITATION
par le Directeur de l’ANAES
Pour garantir l’indépendance de la procédure
d’accréditation, les experts-visiteurs sont issus
d’établissements de santé publics et privés
d’une région différente de celle de
l’établissement visité.
Les résultats de cette visite et les observations
de l’établissement sur celle-ci sont analysés
par le « Collège de l’accréditation ».
LE COLLEGE DE L’ACCREDITATION
Le Collège de l’accréditation est un groupe
composé de 11 professionnels, issus
d’établissements de santé (médecins,
directeurs, soignants) nommés par le
Ministre de la santé.
Le Collège de l’accréditation établit un « rapport
d’accréditation » qui est transmis à l’établissement
de santé et à l’autorité dont il dépend dans sa
région (Agence Régionale de l’Hospitalisation ou
ARH ).
Le directeur de l’ANAES élabore le compte rendu
d’accréditation à partir du rapport d’accréditation
du Collège de l’accréditation.
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IV.
QUE CONTIENT LE COMPTE RENDU D’ACCREDITATION ?
Le compte rendu d’accréditation contient les informations suivantes :
- la présentation de l’établissement de santé,
- le déroulement de la procédure d’accréditation,
- les conclusions du Collège de l’accréditation sur la situation de l’établissement.
Ces conclusions mettent en évidence d’une part une synthèse selon les 10 référentiels, d’autre
part une synthèse selon trois orientations stratégiques définies par le Collège de
l’accréditation : la satisfaction des besoins du patient, la maîtrise des situations à risque et
la dynamique de gestion de la qualité.
Dans ses décisions, le Collège de l’accréditation peut émettre :
- des recommandations : demandes formulées à l’établissement pour progresser sur des
domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ;
- des réserves : constat(s) d’insuffisances sur des domaines précisés et absence de
dynamique de progrès ;
- des réserves majeures : constat(s) d’insuffisances graves relatives aux exigences de qualité
et de sécurité, sans qu’il y ait eu de preuves d’actions correctrices.
Les décisions du Collège de l’accréditation peuvent se résumer de la façon suivante :
APPRECIATIONS
MODALITES DE SUIVI
Sans recommandations
Le Collège de l’accréditation encourage l’établissement de
santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine
procédure d’accréditation est fixée à une échéance de 5 ans.
Avec recommandations
L’établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées
et assure le suivi des recommandations formulées par le
Collège de l’accréditation en vue de la prochaine procédure
dont l’échéance est fixée à 5 ans.
Avec réserves
L’établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait
l’objet d’une « visite ciblée » sur les sujets concernés dans un
délai fixé par le Collège de l’accréditation.
Avec réserves majeures
L’établissement de santé doit apporter des solutions aux
réserves majeures lors d’une « visite ciblée » à une date fixée
par le Collège de l’accréditation.
**
*
Les comptes rendus d’accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure
d’accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné
et sur le site Internet de l’ANAES www.anaes.fr
Compte rendu d’accréditation du centre de convalescence et de soins de suite le Bodio /
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PARTIE 1
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT DE SANTE
La présente procédure concerne :
- le centre de convalescence et de soins de suite le Bodio, situé 44160 – Pont Château.
Le centre le Bodio, créé en 1937, est un centre de convalescence et de soins de suite,
situé à Pont-Château en Loire-Atlantique. Etablissement de santé privé à but non
lucratif, il participe au service public hospitalier depuis 1999.
L’établissement, situé sur un seul site à 3 km du centre de Pont-Château, ville de 7000
habitants, comporte 80 lits de soins de suite non spécialisés. Seul établissement de soins
de suite dans un rayon de 20 km, sa zone d’attractivité est principalement le canton de
Pont-Château et les cantons adjacents (46%) et s’étend jusqu’à l’agglomération nantaise
et la ville de Saint-Nazaire.
Il accueille des patients pour des soins médicaux post-traumatiques, de santé mentale et
relevant des domaines suivants : viscéral, cardio-vasculaire et respiratoire, sensoriel et
cutané, neuro-musculaire, rhumato-orthopédique et des soins palliatifs. Il a réalisé près
de 900 entrées en 1999.
Le centre dispose d’une pharmacie à usage interne et a signé des conventions pour la
radiologie et le laboratoire avec des établissements extérieurs.
Son projet d’établissement 1999-2003 constitue la base du contrat d’objectifs et de
moyens signé avec l’A.R.H. en décembre 1999.
Fin 1999, ont commencé d’importants travaux de restructuration, ayant pour
conséquence transitoire des diminutions du nombre de lits (56 lits lors de la visite). En
février 2001, se fera l’ouverture des nouveaux locaux avec le retour à la capacité de 80
lits. Ces travaux consistent principalement en la création, la rénovation et
l’agrandissement de chambres.
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PARTIE 2
DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D’ACCREDITATION
Ce rapport fait suite à l’engagement de l’établissement dans la procédure d’accréditation
en date du 23 juin 2000.
Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l’établissement, suivie d’une
visite effectuée du 23 au 25 janvier 2001 par une équipe multiprofessionnelle de 3 expertsvisiteurs mandatée par l’ANAES.
A l’issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l’établissement qui a
formulé ses observations auprès de l’ANAES le 07 mai 2001.
Le rapport des experts ainsi que les observations de l’établissement au rapport des
experts-visiteurs ont été communiqués pour délibération au Collège de l’accréditation
en septembre 2001.
Après avoir pris connaissance :
-
-
du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de
l’autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de
synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les
organismes de contrôle,
des observations et informations complémentaires au rapport des experts
fournies par l’établissement,
le collège de l’accréditation décide que le centre de convalescence et de soins de
suite le Bodio – 44160 Pont-Château a satisfait à la procédure d’accréditation.
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PARTIE 3
CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
Les appréciations du Collège de l’accréditation sont présentées selon les référentiels et
les trois orientations arrêtées par ledit collège.
I
APPRECIATIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
I.1
Synthèse par référentiel
I.1.1
Droits et information du patient
A travers son projet d’établissement, le centre Le Bodio a mis en place volontairement
depuis quelques années, une politique d’amélioration de l’information et des conditions
de séjour des patients accueillis. Le livret d’accueil est remis à chaque patient. Il
contient la charte du patient hospitalisé et une information sur les droits des patients.
L’implication des personnels témoigne de la volonté d’améliorer le fonctionnement de
l’établissement dans ce domaine.
L’établissement assure l’accès aux soins à tous, en cas de besoin le service social
intervient. L’accueil dans le centre est assuré le jour même de l’entrée, tant par les
médecins que par les soignants. La discussion d’un objectif de séjour avec le malade
permet d’engager une relation soigné-soignant forte. L’existence d’une vie sociale dans
l’établissement témoigne de la volonté de réinsertion dans le milieu social habituel.
Une abondante information tant orale qu’écrite est donnée au patient concernant ses
droits, les soins proposés et les aspects pratiques du séjour.
Grâce aux récents travaux, les conditions d’hospitalisation sont améliorées.
L’accès aux divers éléments du dossier du malade est protégé de façon satisfaisante. Les
notions de secret professionnel et de confidentialité sont rappelées fréquemment, y
compris à l’embauche. Pendant les heures de fermeture de l’accueil, la présence des
patients est signalée par l’affichage d’un planning d’hospitalisation.
Un certain nombre de dispositifs fonctionnent de façon très satisfaisante : commission
de conciliation, questionnaire de sortie avec un taux de réponse important, enquête de
satisfaction spécifique à la restauration.
Les améliorations doivent porter sur :
-
la poursuite de la formalisation du consentement éclairé du patient,
la mise en place d’une procédure sur l’attitude légale vis à vis des incapables
majeurs,
la confidentialité autour de la présence des patients, en particulier le non-affichage
des plannings d’hospitalisation pendant les heures de fermeture de l’accueil.
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I.1.2
Dossier du patient
Les instances et les professionnels s’impliquent dans la politique du dossier du patient.
L’établissement a mis en place différents dossiers (administratif, social, infirmier, médical).
Le dossier patient n’est pas actuellement informatisé.
Le dossier patient est utilisé quotidiennement comme outil de travail commun et
témoigne de l’implication de tous les professionnels dans la qualité et la continuité des
soins. La tenue du dossier patient et des prescriptions médicales sont satisfaisantes. Une
procédure de tenue des dossiers est formalisée.
La traçabilité de la réflexion bénéfice risque doit être assurée.
Avec les récents travaux, les conditions et l’organisation de l’archivage des dossiers
patient seront améliorées.
Les évaluations des dossiers infirmiers (1999) et médical (2000) ont conduit à
l’élaboration d’objectifs d’amélioration.
Le dossier de soins est l’un des quatre domaines faisant l’objet d’une évaluation en
2001.
-
I.1.3
la traçabilité de la réflexion bénéfice risque,
l’organisation de l’archivage des dossiers à partir des nouveaux locaux d’archives.
Organisation de la prise en charge des patients
Le souci d’une prise en charge coordonnée et d’une réinsertion sociale du patient est
présent dans le projet d’établissement et ses différentes composantes (médical,
infirmier, hôtelier). L’amélioration des soins est facilitée par les pôles de compétence
acquis par la formation des professionnels et le développement de réseaux et de
coopérations inter-établissements permettant la mise de moyens en commun (chirurgie
orthopédique, cancérologie, psychiatrie, VIH, douleur et soins palliatifs…).
L’établissement s’est organisé de multiples façons pour une prise en charge des
urgences.
L’organisation des séjours, tous programmés, bénéficie tant de la procédure de pré
admission que des réunions hebdomadaires de concertation et de l’organisation de la
sortie dès l’entrée. L’accueil du patient âgé est fait en fonction de ses besoins et sa prise
en charge est multidisciplinaire, s’appuyant sur une évaluation régulière de son état de
santé. La fiche d’autonomie permet l’évaluation à l’admission et le suivi de l’évolution
du patient pendant son séjour.
La dispensation des médicaments fait l’objet d’une attention toute particulière des
médecins et des infirmières. Cependant, l’analyse de l’utilisation des médicaments n’est
pas engagée.
L’établissement a acquis des compétences pour la prise en charge de la douleur, la
stomathérapie, l’accompagnement des patients en fin de vie et la prise en charge des
décès. L’information circule efficacement et rapidement entre les professionnels de
- 9/15 -
l’établissement et vers les partenaires extérieurs assurant la continuité des soins,
élément indispensable de la sécurité.
Une politique institutionnelle de prévention du tabagisme est à poursuivre.
Les démarches de protocoles de prises en charge font l’objet d’initiatives et l’évaluation
est à encourager et à coordonner.
I.1.4
la poursuite d’une politique de prévention du tabagisme,
la mise en place de l’analyse de l’utilisation des médicaments.
Management de l’établissement et des secteurs d’activité
L'établissement dispose d'un projet d'établissement, d'orientations stratégiques claires
ainsi que d'engagements contractualisés forts dans le cadre du contrat d'objectifs et de
moyens couvrant la période 1999/2003. Les instances et l’ensemble du personnel sont
impliqués dans la gestion de l’établissement et dans la définition des objectifs et de la
stratégie. Un suivi régulier des projets et des différents plans d'actions fait l’objet d’un
rapport annuel. Un organigramme hiérarchique sera élaboré avant fin 2001 et
complètera l’organigramme fonctionnel.
-
I.1.5
le développement de la communication orale pour l'ensemble des personnels, en
particulier du personnel de nuit,
la réflexion sur la mise en place d'une astreinte administrative.
Gestion des ressources humaines
La politique générale d’ouverture et d’association des personnels facilitent la
permanence du dialogue social. Les instances fonctionnent dans de bonnes conditions,
avec une représentativité des différents métiers et services.
La commission médicale d’établissement est active et structurée, elle participe pleinement à
la gestion des gardes et des astreintes. La gestion prévisionnelle des ressources humaines est
très structurée. Des profils de postes sont diffusés aux personnels et des plannings sont
redéfinis en concertation. La procédure d’embauche des personnels est bien structurée, sur
la base de profils de poste, avec vérification des conditions d’exercice professionnel.
L’accueil des nouveaux personnels, y compris des stagiaires, est particulièrement attentif et
informatif. La formation fait l’objet d’une programmation pluriannuelle et d’un budget
important renforcé par la tutelle. La formation continue contribue à la politique
promotionnelle des personnels de l’établissement. Le fonctionnement en réseau et filière
permet des échanges de compétences, des renforcements temporaires de personnel et des
formations communes. Des conditions de travail sont régulièrement évaluées et font l’objet
d’un programme d’amélioration régulièrement négocié.
- 10/15 -
I.1.6
l'élaboration du livret d'accueil des personnels,
la mise en place d’une évaluation annuelle des personnels.
Gestion des fonctions logistiques
La maintenance préventive des bâtiments et installations est privilégié ainsi qu’une
organisation de la sécurité incendie globale. En matière de restauration, l'investissement
s’est porté sur la sécurité alimentaire et l’hygiène. La démarche HACCP est mise en
place. La qualité gustative et le service devraient à l’avenir s’améliorer. Le nettoyage et
la désinfection des chambres, l’évacuation des déchets, le tri et le conditionnement du
linge sont trois des quatre domaines à évaluer dans le cadre des démarches qualité en
2001. L’établissement a été visité en septembre 1999 par la commission départementale
de sécurité et a satisfait aux prescriptions et recommandations. La formation à la
sécurité incendie des personnels est régulière et systématique. L’élimination des déchets
est organisée dans un cadre inter-établissement. La sécurité de la personne doit être
évaluée dans la situation de fermeture de la porte d’une chambre à l’aide de la clef dont
peut disposer le patient.
L’amélioration doit porter sur :
-
I.1.7
la séparation linge propre / linge sale en blanchisserie.
Gestion du système d’information
L’organisation du système d’information n’est pas une priorité forte du projet
d’établissement. Dans certains secteurs informatisés (gestion des patients, comptabilité
et secrétariat médical), une analyse des besoins a permis une forte implication des
personnels dans la conception et l'utilisation du système mis en place. Un numéro
d'identification unique du patient donne la possibilité de faire le lien entre les séjours
d’un même patient.
-
I.1.8
la poursuite de l'amélioration de la qualité et de la fiabilité des informations PMSI,
la mise en place d'un schéma directeur des systèmes d'information,
la mise en place de protocoles des droits et modalités d'accès au système
d'information et au système informatique.
Qualité et prévention des risques
L’établissement pilote et soutient une politique qualité intégrée dans le projet
d’établissement et le contrat d’objectifs et de moyens. Le groupe de suivi du projet
d’établissement évalue régulièrement les objectifs qualité. A la suite du rapport des
experts-visiteurs, un plan d’amélioration de la qualité 2001 est indiqué dans le cadre des
observations de l’établissement à ce rapport. La démarche qualité implique fortement
les différents personnels. Des compétences ont été développées. Les moyens de
- 11/15 -
communication sur son état d’avancement sont variés. Deux techniciennes qualité
interviennent dans le cadre du Réseau pour l’Amélioration de la Qualité des
Etablissements de Santé de l’Estuaire de la Loire (RAQESEL). La prévention de tous
les risques fait l’objet de protocoles et procédures. La prévention et la gestion des
risques doivent être évaluées au-delà de la lutte contre les infections nosocomiales. Les
événements indésirables sont enregistrés et suivis régulièrement. Il existe une gestion
documentaire.
I.1.9
la mise en place d’un groupe de travail sur l’affichage,
l’évaluation de la prévention des risques.
Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
Hémovigilance, pharmacovigilance et matériovigilance sont assurées par
l’établissement. Il n’y a pas d’utilisation de produits sanguins ou dérivés du sang dans
l’établissement. Le dispositif de pharmacovigilance utilise la récente fiche de
déclaration des évènements indésirables et la distribution nominative des médicaments.
L’information du personnel est réalisée régulièrement et rapidement.
L’amélioration doit porter sur :
-
I.1.10
l’évaluation de l’efficacité des systèmes de vigilances.
Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux
Le projet d’établissement a comme objectif prioritaire l’hygiène avec un programme de
prévention (rédaction de protocoles), de surveillance (réseaux d’eau), de communication
(présentation de protocoles, de formation et d’évaluation (audit externe).
L’établissement est membre du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales de
l’Estuaire (COLINES). Le CLIN est constitué. Un audit complet a été réalisé par le
COLINES en 2000, les propositions ont été suivies et une visite post-audit est attendue.
Le nettoyage et la désinfection des chambres, l’évacuation des déchets, le tri et le
conditionnement du linge sont trois des quatre domaines à évaluer dans le cadre des
démarches qualité en 2001. Ces trois dernières évaluations sont intégrées au programme
d’action du CLIN. Le cadre infirmier et le responsable technique vont être formés à
l’audit par le RAQESEL.
-
la mise en place d’une formation à l’hygiène à l’embauche,
la poursuite du suivi de la consommation des antibiotiques.
- 12/15 -
I.2
Synthèse selon les trois orientations stratégiques
I.2.1
Satisfaction des besoins du patient
Les éléments fournis par l’établissement ainsi que les observations et propositions
formulées par les experts-visiteurs témoignent d’une attention particulière portée au
respect et à l’autonomie de la personne reçue, à la confidentialité et au secret
professionnel ainsi qu’à l’accueil de la famille et de l’entourage. Les récents travaux de
rénovation permettent des conditions meilleures de soins, d’hébergement et d’accueil.
Il a pu être constaté que le patient bénéficie d’une prise en charge de qualité à la fois sur
un plan global, mais aussi dans certains domaines spécifiques : soins gériatriques, soins
cancérologiques, prise en charge de la douleur...
La prise en charge globale du patient, ses besoins et leurs spécificités sont assurés de
façon continue en particulier grâce à un dossier médical et infirmier partagé. La
communication est particulièrement rapide et efficace. L’organisation d’activités
diverses ainsi que les visites accompagnées en ville témoignent du souci de réinsertion
sociale de ces convalescents.
La sécurité des patients est assurée en ce qui concerne les personnes et les soins
médicaux, en particulier au niveau des urgences internes.
I.2.2
Maîtrise des situations à risque
Avec la visite régulière et la satisfaction des recommandations des services de contrôle
et de la commission de sécurité, il existe une volonté bien établie et une politique
affichée de prévention et de gestion des risques dans l’établissement.
La démarche qualité et prévention des risques étant relativement récente (1999), le volet
« évaluation et suivi d’indicateurs » reste à développer, en particulier en prévention et
gestion des risques, vigilances et infections nosocomiales.
Le circuit du médicament a fait l’objet d’une grande attention et est bien sécurisé. La
traçabilité de la réflexion bénéfice risque doit être améliorée. Les vigilances sont bien
assurées avec un développement particulier de la pharmacovigilance.
Le groupe d’amélioration continue de la qualité peut s’appuyer sur un personnel formé
et motivé. La taille de l’établissement permet aux personnels d’agir en coordination et
multidisciplinarité.
I.2.3
Dynamique de gestion de la qualité
Dès 1999, le groupe d’amélioration continue de la qualité témoigne de l’engagement de
l’établissement dans la démarche qualité. L’établissement a ainsi pu engager une
première mobilisation, puis une formation du personnel.
L’établissement a intégré dans son projet d’établissement, les principales composantes
d’une politique qualité sous forme de priorités.
Il existe une dynamique réelle, impliquant l’ensemble du personnel pour dispenser des
soins de qualité et prévenir les risques. L’ensemble des personnels et particulièrement
- 13/15 -
les soignants sont fortement mobilisés autour de ces démarches. Le climat et le dialogue
social sont de qualité.
Des réalisations concrètes (questionnaire de sortie, enquête de satisfaction de la
restauration commission de conciliation…) permettent à l’établissement de progresser
dans le domaine des droits et de l’information des malades.
La démarche d’accréditation a représenté une implication significative des personnels et
l’auto-évaluation a permis d’apporter des réponses pertinentes, précises et exhaustives.
La communication a été soutenue en particulier par voie d’affichage.
Après la visite des experts visiteurs, le programme d’amélioration continue de la qualité
impulsé par le groupe de pilotage a été réactualisé avec orientation vers l’évaluation et
choix réaliste de quatre domaines prioritaires d’action. L’établissement est encouragé à
poursuivre une démarche qualité transversale, participative et inter-établissement.
Au cours de l’auto-évaluation, l’établissement a identifié par lui-même la plupart des
propositions d’amélioration, les experts visiteurs ont noté une très bonne corrélation
entre leurs constatations et leurs propositions.
L’élément le plus remarquable pour ce centre est la participation à différents réseaux
inter-établissement qui lui permette de progresser dans beaucoup de domaines avec
efficacité et économie de moyens.
- 14/15 -
II
DECISIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION
II.I Recommandations formulées par le collège de l’accréditation
Aucune recommandation.
II.1 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d’accréditation, issu des résultats
de l’autoévaluation, du rapport des experts consécutif à la visite des experts-visiteurs et
des observations de l’établissement à ce rapport, le Collège de l’accréditation
considérant la dynamique qualité constatée, décide que l’établissement a satisfait à la
procédure d’accréditation et qu’il ne fait pas l’objet de recommandations.
La nouvelle procédure aura lieu à l’échéance d’un délai de 5 ans.
L’établissement met en œuvre les actions correctrices préconisées et en assure le
suivi en perspective de la nouvelle procédure.
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