PRENOM : SEXE : (G) (F) FORMULE] Code Postal : ______

Carte N°
ASSOCIATION SPORTIVE CULTURELLE D'ARRAUNTZ
2981 route d'Arrauntz 64 480 Ustaritz
Renseignements sur l'enfant/adhérent
Date de ré-inscription : ___/___/20___
Nom : _________________________ PRENOM :________________
SEXE : (G) (F)
Date de Naissance : ____/____/_____
Adresse : ___________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville :___________________
Renseignements sur les parents
MERE
Nom : ____________________________
Prenom : __________________________
Adresse e-mail : ____________________
Téléphone fixe : ____________________
Téléphone portable :_________________
PERE
Nom :__________________________
Prenom : _______________________
Adresse e-mail : _____________________
Téléphone fixe :_____________________
Téléphone portable : _________________
Je sousigné________________ représantant(e) légal(e) de ______________né(e) le ___________
=> Décharge l'ASCA de toute responsabilité en cas d'accident qui surviendrait à mon enfant en
Dehors des heures de cours dispensés au sein de l'association
=>J'accepte que mon enfant figure sur les photos : OUI
NON (rayez la mention inutile}
Cours Cécile
□ BB Gym 18 mois 3 ans
□ Gym Pitchoune (3/5 ans)
□ Gym Acrobat'Kids (6/8ans)
□ Danse 4/5 ans
□ Danse 6/7 ans
□ Danse 8/10 ans
□ Danse 11/12 ans
□ Danse Ados
□ Danse adultes
□ Gym
□ Abdos Fessiers
□ Fitness
□ Gym du dos
□ Etirements
□ Step adbos fessiers adultes
□ Step Adultes
Montagne
□ Montagne
Licence FFDJA : _________€
Licence FFME : ___________ €
Cours Natacha
□ Judo Grande Section/CP
□ Judo CE1/CM2 (6ème)
Cours Simone
□ Qi Gong débutant
□ QI Gong confirmé
Cours Sandrine
□ Percussions Africaines
□ Danse Africaine Enfants
□ Danse Africaine Adultes
□ Zumba Ados
Cours Fred
□ Marche
□ Course Nordique
□ Zumba Adultes
□ Pilate
Licence FFRP : ___________ €
Passeport : _____________ €
Carte Adhérent ASCA: _________€ Cours : _____________€
Total : _____________€
CERTIFICAT MEDICIAL □ OUI □ NON
Paiement en : _____ fois