docnouveau Dossier d`inscription 2016-2017 - Copie
download 
Plainte Transcription
nouveau Dossier d`inscription 2016-2017 - Copie
Dossier d’inscription ACCUEILS DE LOISIRS 2016-2017 ENFANT Nom :…………………………………………………………………………….. :…………………………………………………………………………….. Prénoms : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. □ Date de Naissance : / / Lieu de Naissance :…………………………………………………... …………………………………………………............. .......... □ Ecole fréquentée en 2016 – 2017 :………………………………………… ……… CADRE RESERVE A L’ASSOCIATION L’AS Dossier d’inscription Attestation assurance « responsabilité civile » Fiche sanitaire de liaison complétée (recto/verso) Autorisations torisations parentales signées Photocopie opie du carnet de vaccination Photocopie du brevet de natation (si possible) Association Sac au Dos – Tél : 03.28.48.36.94 - Fax : 03.28.48.25.58 – Mail : [email protected] Situation familiale des parents □ Marié □ Divorcé □ Pacsé □ Concubinage □Célibataire □ Veuf / veuve RESPONSANBLE LEGAL N°1 RESPONSABLE LEGAL N°2 Nom :………………………………………… ………………………………………… Prénom :…………………………………….. …………………………………….. Nom :………………………………………… ………………………………………… Prénom :…………………………………….. …………………………………….. Adresse : …………………………….......... ……………………………………………….. Code postal : ………………………………………… Ville :………………………………………… Adresse : …………………………………… ☎Domicile : / / / / / / / / Portable : ☎Travail : / / / / ☎Domicile : / / / / / / / / Portable : ☎Travail : / / / / Mail : Mail : Profession : ……………………………….. Nom de l’employeur :………………….. ………………….. Profession : ………………………………….. Nom de l’employeur :……………………. ……………………. Adresse de l’employeur :………………. ………………. ………………………………………………. Numéro de sécurité sociale : Adresse de l’employeur :………………… ………………………………………………… Numéro de sécurité sociale : Code postal : Ville :………………………………………… ………………………………………… □ CAF □ MSA □ Autre :……………….. □ CAF □ MSA □ Autre :……………….. N° Allocataire :……………………………… Caisse d’affiliation :……………………….. N° Allocataire : ……………………………… Caisse d’affiliation :………………………… ………………………… Nom de la mutuelle : ……………………… Nom de la mutuelle : ………………………. Assurance : les représentants légaux sont tenus de souscrire une assurance « responsabilité civile » pour l’enfant inscrit. (Se renseigner notamment auprès de l’assurance scolaire). Association Sac au Dos – Tél : 03.28.48.36.94 - Fax : 03.28.48.25.58 – Mail : [email protected] Autorisation d’utilisation d’images Je soussigné(e) (e) ___________________________________________ autorise par la présente l’organisateur du Centre Social « Association Sac au Dos » représentée par son président à diffuser la (les) photographie(s) prise(s) lors des activités du Centre Social sur laquelle (lesquelles) figure mon fils/ma fille _____________________________ Cette autorisation est valable : - Pour l’édition de documents de nature pédagogique (journal interne et externe) Pour des expositions relatives au Centre ou à nos séjours Pour la publication sur le site internet de l’organisateur Cette autorisation est valable pour une durée de un an et pourra être révoquée à tout moment. La présente autorisation est incessible. Fait it à __________________________, Le _____________________________ Signature Autorisation de transport Je soussigné(e) ____________________________________________autorise ____________________________________________autorise l’association à transporter mon enfant _____________________________________________ ___________________ soit avec le minibus soit par des moyens de transport en commun. commun Ceci afin de se rendre au restaurant scolaire ou dans le cadre des activités du centre de loisirs. loisirs Fait à __________________________, Le _____________________________ Signature Personnes à prévenir en cas d’urgence Personne n°1 Personne n°2 Nom :………………………………………… Prénom :…………………………………….. Nom :……………………………………….. ……………………………………….. Prénom :……………………………………. ……………………………………. Lien de Parenté :………………………….. Lien de Parenté :…………………………. …………………………. ☎Domicile : Portable : ☎Domicile : Portable : / / / / / / / / / / / / / / / / Association Sac au Dos – Tél : 03.28.48.36.94 - Fax : 03.28.48.25.58 – Mail : [email protected] Autorisation sortie seul Je soussigné(e) ____________________________________ autorise mon fils/ma fille _____________________________________ à sortir seul(e) du centre de loisirs les mercredis, samedis et pendant les vacances scolaires pour l’année 2016-2017 : - le midi * le soir * oui oui non non Fait à __________________________, Le _____________________________ Signature *Rayer la mention inutile Coordonnées des personnes autorisées à venir reprendre l’enfant Nom, Prénom Lien de Parenté Téléphone J’autorise le responsable des activités organisées par l’association Sac au Dos à mettre en œuvre tous traitements urgents qui pourraient être jugés nécessaires par le médecin. Dans ce cas, je m’engage à rembourser ou régler les frais médicaux. Fait à ………………………………………… le……………………………………………… Signature Association Sac au Dos – Tél : 03.28.48.36.94 - Fax : 03.28.48.25.58 – Mail : [email protected]
