téléchargement du dossier - DEFIM, permis bateau à paris et dans

BASE NAUTIQUE DEFIM
Port de Grenelle 75015 Paris
Tél. 01 45 22 65 07
[email protected]
www.defim.fr
Horaires - Réception des dossiers
et appels téléphoniques
Du mardi au samedi
9h30 - 13h00
DOSSIER D'INSCRIPTION AU PERMIS BATEAU
Madame, Monsieur,
Vous trouverez les renseignements sur les formations aux Permis Bateaux,
ainsi que la présentation de notre école de navigation idéalement
implantée à Paris sur les Quais de Seine, Rive gauche au Port de Grenelle
faisant face au 16ème arrondissement.
DEFIM en tant que Leader du Permis Bateau, avec la qualité de cours
qu'on lui reconnait vous fera bénéficier de ses plus de 20 années
d'expérience dans la formation au permis bateau.
l'École DEFIM est reconnaissable par sa construction moderne composée
de verre et d'aluminium au pied du Pont de Grenelle
devant la Seine ; Une situation magnifique dans Paris pour apprendre à
naviguer.
Votre inscription au Permis Bateau peut se faire par téléphone ou par
courrier à la Base Nautique
En souhaitant vous compter parmi nos nombreux diplômés “Permis
Bateau”, nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur,
l'expression de nos sentiments distingués.
L'École de Navigation DEFIM
GROUPE DEFIM - Port de Grenelle 75015 Paris - Centre officiel de formation et d’évaluation au permis bateau
Agrément Préfectoral n°075005/2007 - Société au capital de 190 561 euros SIREN 388 055 378 RCS PARIS B
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
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Port de Grenelle 75015 Paris
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Du mardi au samedi
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DOSSIER D'INSCRIPTION AU PERMIS BATEAU | Documents
Il est impératif de fournir à DEFIM
tous les éléments demandés ci-dessous
au moins 8 jours avant le stage choisi.
la demande d'inscription à une extension complétée et signée
une photocopie d'une pièce d'identité valide Carte Nationale d'Identité
ou Passeport
l'original du ou des permis mer et/ou fluviaux déjà détenus
SI VOUS N'AVEZ SOUSCRIT LE PACK DOSSIER
timbres fiscaux correspondant au droit d'examen : 38 €
FORMULE
EXTENSION HAUTURIèRE
WEEK-END
CONTENU
Extension Hauturière en stage week-end
Formation intensive Samedi et Dimanche
Programme de calculs de routes en fonction des
courants et calculs des marées.
LIEU
Base Nautique DEFIM
Port de Grenelle
75015 Paris
HORAIRES
Samedi et Dimanche : 9h-12h30 / 14h-17h30
• 30 Avril et 1er Mai 2016
ou
• 11 et 12 Juin 2016
Examen le Mercredi
INFOS
Dossier complet 1 mois avant le stage we
GROUPE DEFIM - Port de Grenelle 75015 Paris - Centre officiel de formation et d’évaluation au permis bateau
Agrément Préfectoral n°075005/2007 - Société au capital de 190 561 euros SIREN 388 055 378 RCS PARIS B
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BORDEREAU D'INSCRIPTION AU PERMIS BATEAU | Tarifs 2017
FICHE NOMINATIVE à remplir
Nom
Prénom
Date de naissance
FORMULE
Adresse
EXTENSION HAUTURIèRE
WEEK-END
Code postal
Ville
Hauturier
stage
week-end
499 €
Pack
Dossier
Ext *
130 €
Matériel
88 €
Département
Tél
Email
@
Dates de stage souhaité (voir
planning)
TOTAL
€
Ci-joint mon règlement de
mode de règlement
chèque
bancaire
Carte N°
Date Expiration
Crypto
Je reconnais avoir pris connaissance et j’accepte les conditions générales de ventes de DEFIM visibles sur
www.defim.fr
Date et signature
Légende
* Option Pack Constitution de Dossier
DEFIM se charge de l'achat des timbres fiscaux, des enveloppes. Vous aurez juste à fournir la demande de permis signée, 2 photos d'identité, une photocopie d'une
pièce d'identité et le Certificat médical (sauf pour l'extension). De plus tout votre matériel de cours est inclu dans le pack.
GROUPE DEFIM - Port de Grenelle 75015 Paris - Centre officiel de formation et d’évaluation au permis bateau
Agrément Préfectoral n°075005/2007 - Société au capital de 190 561 euros SIREN 388 055 378 RCS PARIS B
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Demande d’inscription à une extension du permis de
conduire des bateaux de plaisance à moteur
N° 14680*01
Ministère chargé de
la mer et
des transports
5
Eaux maritimes :
Extension « hauturière »

Eaux intérieures :
Extension « grande plaisance eaux intérieures »

Décret n° 2007-1167 du 2 août 2007 modifié - Arrêté du 28 septembre 2007 modifié
Identification du demandeur
 Monsieur
Madame
Nom de famille

(suivi du nom d’usage s’il y a lieu)
Né(e) le
Prénoms (au complet dans l’ordre de l’état-civil)
A
Nationalité
Adresse complète :
Numéro
Extension
Code postal
Localité
Téléphone
Numéro du
candidat(e)
Nom de la voie
Pays
Courriel
І__І__І__І__І__І__І__І__І
(renseignement à fournir par l’établissement de formation)
Composition du dossier d’inscription
La présente demande complétée
Un timbre fiscal correspondant au droit d’inscription
Une photographie d'identité récente et en couleur (1)
Original du titre permettant l’inscription à l’extension et éventuellement des autres titres
(1) Les titulaires d’un permis délivré après le 1er janvier 2008 en sont dispensés
Je soussigné(e), déclare sur l’honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts
Fait à :

le,
Signature
Timbre fiscal correspondant
au droit d’inscription
38€
(à coller ici par le demandeur)
La loi n° 78-17 du 6 janv ier 1978 modifiée relativ e à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes
physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données v ous concernant auprès de l’organisme géograph iquement dépendant où la
demande a été déposée.