Rappel des études en épidémiologie

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Fiche : Rappel des études en épidémiologie
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L’épidémiologie est l’étude de l’état de santé de la population, et des facteurs influant sur la
santé des populations humaines.
Il existe 3 types d’études en épidémiologie qui répondent à 3 questions différentes :
1. Les études descriptives qui cherchent à décrire l’état de santé de la population
2. Les études analytiques qui cherchent à comprendre le lien entre un facteur de
risque et la survenue d’une maladie
3. Les études évaluatives qui cherchent à déterminer l’intervention ou le traitement le
plus efficace parmi plusieurs stratégies.
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Les 2 premiers types d’études n’entrainent pas de modification dans la prise en charge des
patients. On parle d’études observationnelles.
Le 3e type d’études modifie la prise en charge des patients. Il s’agit des études
interventionnelles. On parle aussi d’études expérimentales, car l’expérimentateur contrôle
l’administration de l’intervention évaluée, à l’opposé des études observationnelles où l’on
n’observe seulement le facteur d’exposition étudié, sans le contrôler.
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Les différentes études rattachées à chacune des 3 catégories sont :
•
Pour les études descriptives :
1. les séries de cas
2. les études transversales
•
Pour les études analytiques :
3. Les études de cohorte
4. Les études cas témoins
•
Pour les études expérimentales :
5. Les essais cliniques dont le Gold Standard est l’essai contrôlé randomisé
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1. Série de cas
Description d'une série de cas comparables, mais sans comparaison avec un groupe témoin
ou un autre groupe de cas.
2. Etude transversale
Evaluation de la prévalence = nombre de malades / effectif population, à un temps donné.
On parle de "cliché d'une population", car les sujets inclus ne sont pas suivis dans le temps.
3. Etude de cohorte
On sélectionne les sujets en fonction de l'exposition (exposés / non exposés)
On suit les sujets, le plus souvent de façon prospective, pendant une période déterminée ou
jusqu'à l'apparition de la maladie
On mesure alors la fréquence de la maladie dans chaque groupe que l’on compare à l’autre
sous forme de résultat relatif appelé risque relatif (RR) :
RR = RT / RC
RC : Fréquence de survenu (risque) d'un événement dans de groupe contrôle
RC : Fréquence de survenu (risque) d'un événement dans le groupe traité RT
Avantages :
•
Adapté pour les facteurs de risque rares
•
Chronologie respectée entre l’exposition au facteur de risque et la survenue de la
maladie
•
Étude possible de plusieurs maladies
•
Calcul possible du risque relatif
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Inconvénients :
•
Perdus de vue
•
Echantillon de grande taille
•
Durée longue, coûteux
•
Souvent impossibilité d’étudier plusieurs facteurs de risque
•
Difficile à utiliser pour les maladies rares
4. Etude cas-témoins
Etude d'observation rétrospective :
On sélectionne les sujets en fonction de l’apparition de la maladie (cas) ou non (témoins).
On recherche alors de manière rétrospective dans les antécédents : l’absence ou la
présence du facteur d’exposition étudié.
On mesure alors la fréquence de ce facteur d’exposition dans chaque groupe que l’on
compare à l’autre sous forme de résultat relatif appelé odds ratio (OR) :
RC : Fréquence de survenu (risque) d'un événement dans de groupe contrôle
RC : Fréquence de survenu (risque) d'un événement dans le groupe traité RT
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Avantages :
•
Adaptée pour les maladies rares ou celles qui présentent une longue période entre
l'exposition et la maladie
•
Rapidité, peu coûteux, moins de sujets nécessaires que dans les études transversales
•
Étude possible de plusieurs facteurs de risque
Inconvénients :
•
Biais de mémorisation : un sujet atteint d'une pathologie (cas) se souvient davantage de
ses expositions passées qu'un sujet indemne de la pathologie (témoin).
•
Choix des témoins difficiles (Biais de sélection)
•
Peu adaptée pour les facteurs de risque rares
•
Pas de calcul du risque relatif
Pour aller plus loin
Approfondissez vos connaissances sur le risque relatif et l’odds ratio :
Morabia A : Risque relatif et odds ratio. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 757-9.
http://www.em-consulte.com/article/143634
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5. Essais cliniques
Ils ont pour but d’évaluer l’efficacité et/ou la tolérance d’un traitement ou d’une intervention.
Le Gold standard est l’essai contrôlé randomisé :
•
Contrôlé : le groupe recevant le traitement est comparé à un ou plusieurs groupes ne
recevant pas le traitement étudié (groupe témoin).
•
Randomisé : les sujets inclus sont répartis aléatoirement par tirage au sort
(randomisation) entre le groupe intervention et le groupe témoin.
Avantages :
•
La randomisation permet d’aboutir à 2 groupes semblables en tous points, à l’exception
du traitement reçu. Ainsi, si l’on observe une différence entre les 2 groupes à la fin de
l’étude, elle pourra être imputée au seul effet du traitement.
•
Il permet aussi d'éviter l'attribution de patients plus malades dans un groupe que dans
l'autre.
•
Pour maintenir la comparabilité des 2 groupes durant le suivi, on applique le principe du
double aveugle : le malade et l’équipe soignante doivent être tenus dans l’ignorance du
traitement reçu. La lecture ou l’appréciation des critères de jugement peut se faire en
aveugle par un évaluateur ignorant la nature des traitements reçus, à plus forte raison si
le double aveugle n’est pas possible.
Inconvénients :
•
L’essai contrôlé randomisé exige une population homogène où la pathologie étudiée est
prédominante, afin de mieux tester la valeur de l'intervention. De ce fait, l'essai contrôlé
randomisé élimine une grande quantité de patients présentant des comorbidités ou des
facteurs de risques particuliers. Il faut donc vérifier que les résultats soient généralisables
à d’autres populations en dehors de l’essai, et transposables aux patients de votre
contexte de soins.
•
De plus, ce type d'étude est très coûteux et très long, et pose quelques fois des
problèmes d'éthique, notamment à cause de la randomisation.
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6. A part : les revues systématiques et méta-analyses
Une revue systématique est la recherche exhaustive et la synthèse critique de toutes les
études répondant à une question donnée. Pour cela, elle suit une démarche rigoureuse en
plusieurs étapes:
•
Recherche exhaustive des études (publiées ou non) sur la question
•
Justification du choix des études incluses
•
Evaluation de la qualité méthodologique des études incluses
•
Synthèse des résultats
La méta-analyse est une synthèse statistique des résultats quantitatifs, si les études de la
revue systématique sont assez similaires pour la permettre.
Avantages :
•
Elle augmente le nombre de patients et donc la puissance statistique. Les résultats sont
donc plus solides et précis.
•
Elle prend en compte la variabilité des résultats, et permet de lever le doute en cas de
résultats discordants entre les études. Elle augmente ainsi la généralisabilité des
résultats.
Inconvénients :
•
La principale limite est le biais de publication :
Elle résulte du fait que les études négatives ont moins de chances d’êtres publiées que les
études avec des résultats positifs. Il en résulte une surestimation de l’effet traitement.
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Cependant, il existe des moyens de le détecter dans une méta-analyse au moyen de
graphiques. L’inscription obligatoire des essais dans des registres d’essais internationaux est
aussi un moyen de diminuer ce biais.
•
Une hétérogénéité trop importante entre les études
7. A part : les études qualitatives
Les études qualitatives s'appliquent à étudier les comportements et motivations d’un
groupe restreint d’individus.
A l’inverse des études quantitatives, les études qualitatives ne sont pas exprimées en
chiffres et ne sont pas généralisables :
- Elles utilisent des techniques spécialisées pour obtenir des réponses approfondies sur ce
que les individus pensent et ressentent, en utilisant des questionnaires ouverts, des
interviews…
- Elles ne cherchent pas à extrapoler les résultats obtenus à l’ensemble de la population. Il
n’y a donc pas de notion de représentativité, mais on recherche à aller en profondeur et à
comprendre les attitudes et sentiments.
Avantages :
•
Pas besoin d’échantillons de grande taille
•
Relativement moins cher à réaliser et les résultats sont faciles à obtenir
•
Pas besoin d’expert en statistiques pour l’analyse des données
Inconvénients :
•
Les résultats ne peuvent pas être généralisés à des populations plus larges (car ce n’est
pas leur but)
•
Il y a beaucoup de données et l’analyse est ardue
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Avantages et inconvénients de chaque type d’étude
Type
d’étude
Design
Critère
mesuré
au départ
Transversale
- Non
longitudinale
- Non comparative
- Exposition
- Evènement
NA
Série de cas
- Non
longitudinale
- Non comparative
- Comparative (il
existe un groupe
de comparaison)
- Prospective
- Exposition
- Evènement
NA
- Exposition
Evènement
- Evènement
Evènement
Essai contrôlé
randomisé
- Comparative (il
existe un groupe
de comparaison)
- Rétrospectif
- Comparative
- Prospective
- Exposition
(traitement
évalué)
Revue
systématique
Synthèse des
études originales
NA
Cohorte
Cas témoin
Critère
mesuré
à la fin
Principaux
Avantages
Principaux
Inconvénients
- rapide
- coût faible
- Ne permet que des
hypothèses
étiologiques
- Pas de chronologie
exposition / évènement
- Source de biais
important
- Faisable quand
la randomisation
n’est pas
possible
- chronologie
exposition /
évènement
- Rapide
- Coût faible
- Maladies rares
- Source de biais
- Suivi long
- Coût élevé
Evènement
(effets du
traitement)
- Minimise les
biais
(randomisation,
double aveugle)
NA
- Prend en
compte
l’hétérogénéité
- Augmente la
puissance
statistique
- Faisabilité de la
randomisation
- Généralisation des
résultats à d’autres
populations et la
transposition à la
pratique (critères de
sélection)
- Biais de publication
- Hétérogénéité trop
importante
- Source de biais
- Pas de chronologie
exposition / évènement
NA: non applicable
Source: Gordon Guyatt. User’s guides to the medical literature. JAMA. 2004.
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Références
1. Gordon Guyatt. User’s guides to the medical literature. JAMA. 2004.
2. Cours de la Faculté de Médecine Paris Descartes – Paris 5
3. Bibliothèque de la Faculté de médecine. Université de Liège. Introduction à l’EvidenceBased Medicine.
http://www.ebm.lib.ulg.ac.be/prostate/ebm.htm [Site consulté le 08/02/2011]
4. Glossaire Evidence-Based Medicine. Mieke Van Driel. Minerva. 2008.
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