Télécharger le document de demande de devis auto moto

ACS
Assurances
& Conseils
Spécialisés
DEMANDE DE TARIFICATION
AUTO 
MOTO
CYCLO
INFORMATIONS VEHICULE
- Type mine :
- Marque :
- Modèle & Version :
- Nombre de Chevaux :
- Date de mise en circulation :
- Immatriculation :
INFORMATIONS :
CONDUCTEUR N° 1
CONDUCTEUR N° 2
- Nom & Prénom :
- Date de naissance :
- Adresse lieu de garage :
- Situation familiale :
- Profession :
- N° Tel :
- Adresse mail :
 ANTECEDENTS D'ASSURANCES
AUTO /MOTO / CYCLO
- Date de permis (ou BSR si né après 01/01/1988) :
- CRM (si 0.50, depuis combien d’années) :
- Date de 1ère assurance :
- Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois:
 SINISTRES AUTO et/ou MOTO( si alcoolémie nous contacter pour documents à fournir)
DATE
Résilié compagnie :
NATURE
Taux Alcoolémie :
TAUX DE RESPONSABILITE
Suspension de permis :
 LES GARANTIES SOUHAITEES
AUTO :
RC 1er Prix 
USAGE : Privé 
Fractionnement : Mensuel 
RC, Bdg 
RC,Bdg,Vol,Inc 
Privé avec trajet 
Professionnel 
Tournées 
Trimestriel 
Semestriel 
Annuel 
Sarl ACS - 14 rue Léon Sazerat 87000 – Limoges
Tel: 05 87 75 76 49 – [email protected]
RCS limoges: 530 415 637 - N° ORIAS 11 061 152
Tous risques 