bUllETIn D`InSCrIPTIon

bulletin d’inscription
** Voir les Informations générales & Conditions d’annulation
A retourner à Michèle Caboste, avant le 17 octobre par mail [email protected]
ou par fax 04 91 57 19 61 ou par courrier divine [id] - 17, rue Venture - 13001 Marseille
 Pr  Dr  M.  Mme
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Dermatologue
 Chirurgien plasticien
 Généraliste
 Autre (précisez) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Institution / Service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inscription :
Mon tarif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mes workshops :
 17:00
 1/3 supérieur et 1/3 médian du visage
 1/3 moyen et ovale du visage complet
 Vidéo Anatomie muscles et tissus graisseux
 18:00
 Hydratation profonde par injections
 Lèvres et région péri buccale… complet
Transport : Je souhaite . . . . . . . . . . . . . fichet(s) de réduction SNCF
Réservation : Nom de l’hôtel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d’arrivée
. . . . . . . . . . . . . Date de départ
Chambre
 Simple  Double  Twin
Nombre de nuits . . . . . . . . . Prix par nuit . . . . . . . . . . . e
Total :
Inscription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Hébergement (1 nuit d’acompte ou séjour total) . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Montant global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e
Règlement** :  Carte de crédit
 Visa
N° de la carte
Date d’expiration
CCV
Nom du titulaire . & signature :
 Chèque (ci-joint à l’ordre de divine [id])
 Virement
Bénéficiaire SARL divine [id]
BanqueBanque Martin Maurel
IBAN FR 76 1336 9000 0434 0207 0101 854
BIC
BMMMFR2A - RCS Marseille B 308 365 576
 Mastercard
informations générales
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Samedi 27 & dimanche 28 octobre 2012
Université Paris Descartes - Centre des Saints Pères
• 45 rue des Saints Pères - 75006 Paris
• Accès métro : ligne 4, arrêt « Saint-Germain-des-Prés »
ligne 10, arrêt « Mabillon »
ligne 12, arrêt « Rue du Bac »
Public concerné :
Dermatologues, chirurgiens plasticiens, élèves du
Diplôme Universitaire, et tous docteurs en médecine
concernés par cette formation post-universitaire.
Inscriptions :
Formulaire d’inscription à compléter et retourner à divine [id],
ou inscription en ligne : www.universite-injectables.com
Confirmation d’inscription après réception du paiement
complet. Date limite des inscriptions à tarif réduit :
6 octobre (avec réception du paiement). Date limite des
préinscriptions : 17 octobre. Après cette date, possibilité
d’inscription sur le lieu du congrès. Frais d’inscription
incluant : accès aux conférences et au hall d’exposition,
pauses cafés et déjeuner, abstracts et accès privé au site :
www.universite-injectables.com. Badge nominatif obligatoire.
Comment réserver une chambre :
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Holiday Inn
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Tarifs négociés : renvoyez votre bulletin, en indiquant
l’hôtel de votre choix et en précisant une seconde option.
Tout changement doit être communiqué à divine [id]
par écrit. Après réception du formulaire de réservation
hôtelière et du versement d’une nuit d’acompte, un
courrier de confirmation sera envoyé au participant par
e-mail uniquement.
La confirmation ne pourra se faire si ces conditions ne sont
pas remplies. Solde dû à divine [id] un mois avant l’arrivée.
Prix indiqué par chambre, par nuit, TVA et petit déjeuner
inclus, en Euros (€). Taxe de séjour non comprise.
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Conditions d’annulation :
Annulation : une pénalité administrative de 10 % sera
appliquée pour toute annulation avant le 27 septembre.
Après le 27 septembre, aucun remboursement ne sera
effectué. Les changements de nom seront acceptés
jusqu’au 19 octobre. Les personnes ne se présentant pas
aux journées ne pourront pas se faire rembourser.
Tarifs d’inscription :
Avant le 6 oct.
Après le 6 oct.
Elèves du DU*
260 e
310 e
Docteurs en médecine
310 e
360 e
Workshops :
Pour les inscriptions aux workshops du samedi de 17h00
et 18h00, merci de contacter Michèle Caboste par mail
[email protected], dans la limite des places
disponibles (50 places par atelier). Une vérification sera
faite à l’entrée des salles et vous ne pourrez assister qu’aux
ateliers auxquels vous vous serez inscrit.
Hôtels (petits déjeuners inclus, taxe de séjour à régler sur place) :
Holiday Inn : 4 Rue Danton, 75006 Paris
Métro direct ligne 4 arrêt Odéon ou St Michel.
Ouvert en 2010, cet hôtel chic et stylé est situé à seulement
5 min. en métro du lieu du congrès. Parking Vinci à 100m.
Pullman Montparnasse
19 Rue du C. Mouchotte, 75014 Paris
Métro direct lignes 4 et 12, Station
Montparnasse, à 20 min. en métro
du lieu du congrès
Simple
Double
Holiday Inn****
199 e
199 e
Pullman Montparnasse ****
165 e
190 e
Inscription en ligne sur le site www.universite-injectables.com
* Anciens (2009-2010, 2010-2011, 2011-2012 ou actuels 2012-2013)
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Saint-Sulpice
Dates & lieu :
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