Formulaire d`inscription d`adhérent 2015

TAEKWONDO CLUB
NIORTAIS
Site internet : http//tkdclubniortais.free.fr
E-mail :[email protected]
Philippe Chollet, président : 06 71 02 48 71
Souad Simon, trésorière : 06 25 10 24 06
Photo d’identité
du licencié
FICHE D’INSCRIPTION ADHERENT 2015/2016
(Reprise des cours le 07 septembre, fiche à rendre complète au plus tard le 30 septembre)
(A remplir en majuscules svp merci)
ATTENTION CETTE ANNEE LA LICENCE EST A DEMANDER DIRECTEMENT SUR LE SITE DE LA FFTDA
(WWW.FFTDA.FR IDENTIFIANT : 790896 MOT DE PASSE 623790896) ET A REGLER DIRECTEMENT AU CLUB
 ADHERENT :
+ DE 18 ANS
- DE 18 ANS
SEXE :
NOM:
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
TELEPHONE 1 :
TELEPHONE 2 :
PROFESSION :
NUMERO DE LICENCE
FFTDA :
LIEU DE NAISSANCE :
VILLE :
E-MAIL :
E-MAIL :
GRADE :
NUMERO DE
PASSEPORT :
SITUATION MEDICALE (asthme, allergies, diabète, séquelles d’accident, etc.) :
 Autorisation médicale d’urgence :
En cas d’urgence, et si les circonstances le permettent, le Taekwondo Club Niortais communiquera avec nous, pour nous
demander notre accord pour une intervention chirurgicale ou tout autre acte médical. Cependant, si le Taekwondo Club
Niortais juge qu’il n’a pas le temps d’établir cette communication, il est d’avance acquis que nous autorisons le Taekwondo
Club Niortais à consentir au traitement médical, y compris les examens radiologiques, anesthésie, transfusion sanguine,
chirurgie, hospitalisation sous les ordres d’un médecin ou chirurgien.

Permission d’utilisation des photos ou séquences vidéo dans le but de promouvoir le club :
J’autorise :
OUI :
NON :
 Autorisation parentale pour les mineurs saison 2015/2016 :
J’autorise mon enfant à participer aux entrainements et compétitions du Taekwondo club niortais pour la saison
sportive.
Nom représentant légal 1 :
Nom représentant légal 2 :
Faire précéder de la mention « lu et approuvé »
Faire précéder de la mention « lu et approuvé »
Signature :
Signature :
 Pratiquera la ou les activités suivantes :
TAEKWONDO :
HAPKIDO :
HAPKI COMBAT :
BODY TAEKWONDO :
SELF DEFENSE
FEMININE :
Rappel : Les instructeurs sont responsables des adhérents, mineurs, adultes, UNIQUEMENT pendant le cours.
Merci de préciser votre cour principal afin de récupérer votre licence et/ou passeport ---------------------------------------------
 Modalités de règlement :
TARIFS
Tarif unique toutes
pratiques confondues
TOTAL ANNUEL
licence : 35
inscription : 106
Pour les pratiquants Adhésion GHF : 16
du hapkido
Situations précaires
sur présentation de la
carte RSA
Enfant de - de 6 ans
licence : 35
inscription : 55
NOTE : Pour tous nouveaux pratiquants ; ajouter le passeport fédéral : 20 euros (imposé par la FFTDA, valable
huit saisons, reste votre propriété).
 Pièces à joindre :
1. un certificat médical d’autorisation à la pratique des disciplines pratiquées sur papier libre uniquement pour les
nouveaux adhérents en attente du passeport fédéral.
ATTENTION AFAIRE TAMPONNER LE PASSEPORT SPORTIF PAR LE MEDECIN POUR LES DETENTEURS DU PASSEPORT FEDERAL.
2. une photo en plus de celle de la fiche d’inscription pour tout nouveau.
3. Le règlement libellé à l’ordre du TAEKWONDO CLUB NIORTAIS ; soit un chèque ou trois chèques (correspondants
à la somme du règlement divisé par 3, encaissables les 15 des mois choisis, écrire au dos du chèque la date
d’encaissement ainsi que les noms et prénoms des pratiquants).
 Modèle de règlement :
Total annuel =
Passeport +
Déduction* TOTAL
=
Déduction* : pour les membres du même foyer familial, déduire 15 euros par personne pour toutes les disciplines.
Pour Anios dernière saison, déduire 15 euros.
 Règlement :
1 chèque de : …………..
3 chèques de : …………
+ ….. coupons/chèques loisirs de : = ……..
……
+ ….. coupons/chèques loisirs de : = …….
……
FACTURE : NOUS CONTACTER PAR MAIL A L’ADRESSE CI- DESSOUS.
 Dossier à renvoyer COMPLET UNIQUEMENT à :
Mme Souad SIMON 18 rue Nicolas Boileau 79000 Niort E-mail :[email protected] Tél : 06 25 10 24 06