this form must be printed clearly and must be signed

Application for Evaluation of an Additional Specialty
For applicants who are seeking evaluation of an additional specialty
Demande d’évaluation pour une spécialité additionnelle
Pour aspirants qui désir l’évaluationd’une spécialité additionnelle
Instructions on completing an Application of an Additional Specialty


1. Read and sign the declaration on page 4.
2. Fill out the Credit Card Authorization form with the appropriate assessment fee(s):
Additional specialty Fee
Surcharge for US training
IMG Additional specialty Fee
$320.00
$345.00
$1505.00
 3. Sign and submit an Authorization for Release of Information (for residents who have done part or all of
their residency training in the United States)
Note: Please read and complete all sections of the application. If any sections are not applicable to you, kindly
indicate N/A. If extra space is required for training details, please attach extra pages to the end of the
application.
For complete information on applying, and to ensure you have submitted all of the correct
documents, please visit Preliminary Assessment of Training and Frequently Asked Questions.
Applications may be submitted:
By Mail:
By Fax: (613) 730-3707
Credentials Unit
Royal College of Physicians and Surgeons of Canada
774 Echo Dr.
Ottawa, ON K1S 5N8
Canada
Directives concernant la demande d’évaluation pour une spécialité additionnelle
 1. Prenez connaissance et signez la déclaration à la page 4.
 2. Veuillez remplir le formulaire D’autorisation de l’usage de la carte de crédit avec les frais d’évaluation
appropriés:
Évaluation d’une spécialité additionnelle
Supplément pour l’évaluation d’une formation américaine
Évaluation d’une spécialité additionnelle DHCEU
320 $CAN
345 $CAN
1505 $CAN
 3. Signer et remettre une autorisation de divulgation des renseignements (pour les résidents qui ont suivi
toute leur formation, ou une partie de celle-ci, aux États-Unis)
N.B. Vous devez remplir toutes les sections du formulaire. Si une section ne s’applique pas à votre situation,
veuillez indiquer S/O. Veuillez joindre des pages supplémentaires au formulaire, selon le besoin, afin de fournir
tous les détails de votre formation.
Pour obtenir les renseignements complets sur la demande et afin d’assurer que vous acheminez tout les
documents nécessaires, veuillez vous référer à Évaluation préliminaire de la formation ainsi que la Foire aux
questions.
Vous pouvez soumettre votre demande :
Par télécopieur: 613-730-3707
Par la poste :
Unité des titres
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada
774, promenade Echo
Ottawa, ON K1S 5N8
Canada
Application for Evaluation of an Additional Specialty
For applicants who are seeking evaluation of an additional specialty
Demande d’évaluation d’une spécialité additionnelle
Pour aspirants qui désirent l’évaluation d’une spécialité additionnelle
FOR EXAMINATION IN THE SPECIALTY OF/
POUR LES EXAMENS DE SPÉCIALITÉ EN
EXAM YEAR/
ANNÉE D’EXAMEN
UNIVERSITY/
UNIVERSITÉ
Institution where you are currently training / Faculté laquelle vous êtes inscrit
1. Surname / Nom de famille
2. Given name / Prénoms
This is the official name that will be entered into the Royal College Register. / Ceci est le nom officiel qui sera inscrit dans le Registre du CRMCC .
3. Home address /Adresse résidentielle
FOR COLLEGE USE ONLY
À L’USAGE DU COLLÈGE
Street no. and name / no et nom de la rue
Apt no. / no d’app
I.D. #
City / Ville
(
Province
Country / Pays
)
(
Postal Code / Code postal
)
Telephone / Téléphone
Date acknowledged / Accusé de
réception
Fax / Télécopieur
E-mail / Courriel
4. Sex
Sexe
Date received / Date de réception

Date of birth
Date de naissance
D/J

5. Language/ Langue
Country of birth
Pays natal
/
/
M/M Y/A
English
PCRC/RCMC

ADDITONAL SPEC
SPÉC ADDITIONNELLE
Français
$
($320)
6. Assessment of training fee enclosed / Frais d’évaluation
(Credit card authorization form included at back of application package/
Voir autorisation de l’usage de la carte de crédit)
Credit card /
Carte de crédit

Cheque or money order /
Chèque ou mandate de poste
U.S TRAINING
FORMATION É.-U
($345)

IMG
DHCEU
____
$
($1505)
$
PENALTY FEE
FRAIS DE PÉNALITÉ
$
____
TOTAL
$
____
Credentials Unit / Unité des titres, 774 promenade Echo Drive, Ottawa, ON, K1S 5N8 Canada
TEL/TÉL 613-730-8191 TOLL FREE/SANS FRAIS 1-800-668-3740 FAX/TÉLECOPIEUR 613-730-3707
7.
GRADUATE TRAINING FOR THIS SPECIALTY TO DATE.
List in chronological order, giving exact dates (day,
month, year), nature of appointment, type of training, and
name and mailing address of training program director(s).
Photostatic or notarial certified documentary evidence to
substantiate non-Canadian training to date MUST accompany
the application. Documents in foreign languages must be
translated into French or English and be certified as true
translations.
Dates
d/j m/m y/a
Positions
Rotations
FORMATION POST UNIVERSITAIRE ACQUISE POUR CETTE
SPÉCIALITÉE À DATE. Donnez dans leur ordre
chronologique tous les détails de votre formation, sa nature, les
endroits, les dates (jour, mois, année) et la durée, les postes
occupés. Donnez les noms et adresses des directeurs de
programmes où vous avez acquis votre formation. Des
documents DOIVENT ÊTRE produits pour toute formation noncanadienne; des copies au photostat ou certifiées par un notaire
seront acceptés. Les documents en langues étrangères doivent
être traduits en anglais ou en français et les traductions doivent
être certifiées comme étant une traduction exacte des originaux.
Hospital / University
Hôpital / université
Name, fax & e-mail of Program
Director/
Nom, télécopieur & courriel du
Directeur du programme
Use additional sheets if necessary./ Veuillez vous servir de feuilles additionnelles au besoin
8.
Date and Place of current License to Practice
Date et endroit courant de votre permis d’exercice
_____________________________________________________________________________________________________________
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9. Specify if you have had any interruptions or delays in your training (Please include details and exact dates. Write N/A if you have
had no interruptions) /
Veuillez préciser toutes interruptions ou délais durant votre formation (svp, inclure les dates exactes et détails. Inscrire s.o. s’il
n’y a pas eu d’interruptions).
10. Your anticipated end-of-training date for the specialty in which you are currently training (list specialty and date) /
La date anticipée de votre fin de formation de la spécialité pour laquelle vous êtes actuellement en résidence (inscrire la
spécialité et la date)
11. Nature of practice, hospital staff appointments and academic appointments, if applicable. Please provide places and dates.
Nature de l’exercice, postes dans les hôpitaux et postes universitaires, le cas échéant. Veuillez fournir les endroits et les dates.
12. Any other information bearing on this application.
Tout autre renseignement pouvant avoir trait à la demande.
13. Have you ever had your license or certification revoked by any medical authority and/or been subjected to disciplinary action of
any kind by such an authority? Yes ___ No ___ Please explain
_______________________________________________________________________________________________________
Avez-vous fait l’objet d’une révocation de votre permis ou certificat par une autorité médicale et/ou fait l’objet de mesures
disciplinaires?
Oui ___ Non ___ Veuillez préciser
_______________________________________________________________________________________________________
Credentials Unit / Unité des titres, 774 promenade Echo Drive, Ottawa, ON, K1S 5N8 Canada
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DECLARATION
All personal, biographical and academic information
relating to your training is confidential and is provided
for the recognized legitimate use by the officers and
staff of the Royal College. The Royal College may
exchange such information about you only with your
Postgraduate Dean or your Program Director, unless
otherwise notified.
Tous les renseignements personnels, biographiques ou
qui se rapportent à vos études universitaires sont
confidentiels et sont utilisés à des fins légitimes par
certains membres du personnel du Collège royal. Le
Collège royal peut échanger des renseignements vous
concernant seulement avec votre Doyen postdoctorale
ou votre directeur de programme, à moins d’avis
contraire.
I understand that any misinformation in this
application or in any document at any time provided by
me in support of my application may lead to refusal of
my application or withdrawal of eligibility previously
granted.
Il est entendu que tout faux renseignement par moi
présenté dans la présente demande ou dans tout
document par moi fourni en quelque temps que ce soit et
à l’appui de ma demande peut entraîner le rejet de ma
demande ou l’annulation de l’admissibilité qui m’a déjà
été accordée.
I agree to abide by the decisions of the RCPSC.
J’accepte les décisions qui pourront être prises par le
CRMCC.
Signature
Date
Credentials Unit / Unité des titres, 774 promenade Echo Drive, Ottawa, ON, K1S 5N8 Canada
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CREDIT CARD AUTHORIZATION
AUTORISATION DE L’USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT
ONE TIME USE ONLY / VALABLE UNE SEULE FOIS
I authorize the Royal college to charge
the non-refundable assessment fee to
my credit card for the amount indicated.
NAME OF APPLICANT:
NOM DE L’ASPIRANT:
J’autorise le Collège royal à débiter
les frais d’évaluation non remboursable
de ma carte de crédit pour la somme
indiquée.
Please print / veuillez imprimer
Amount / montant: $_________________________ Canadian funds / Fonds canadien**
Mastercard________
Visa_______American Express_______
Card Number / numéro de la carte:____________________________________________
Expiry Date (MM/YY) / date d’expiration (MM/AA):
Cardholder’s name:
Nom du détenteur de la carte :
__________ / __________
__________________________________________________
PRINT CLEARLY / IMPRIMEZ LISIBLEMENT
Cardholder’s signature:
Signature du détenteur
de la carte :
**Please note / Prière de noter :The Royal College will charge the credit card in
Canadian dollars. / Le Collège royal débitera la
carte de crédit en dollars canadiens.
Royal College use only
ID number: _______________________________
Specialty Name :___________________________
Specialty Code: ____________________________
Financial Rev Code: ________________________
Agent initials: _____________________________
Credentials Unit / Unité des titres, 774 promenade Echo Drive, Ottawa, ON, Canada K1S 5N8
TEL/TÉL 613-730-8191 TOLL FREE/SANS FRAIS 1-800-668-3740 FAX/TÉLECOPIEUR 613-730-3707
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION /
AUTORISATION POUR LA DIFFUSION DE RENSEIGNEMENT
FROM / DU :
Please print your name / veuillez imprimer votre nom lisiblement
TO / DESTINATAIRE:
Royal College / Collège royal
I, THE ABOVE-NAMED PHYSICIAN, HEREBY AUTHORIZE: /
JE, LE MÉDECIN CI-HAUT MENTIONNÉ(E), AUTORISE:
Name of Institution / nom de l’institution
to release and furnish any and all information
which may be requested relative to my training
history, credentialing and examination eligibility.
You may furnish copies of any and all records in
my file. This authorization shall continue until
revoked by me in writing. A photo copy of this
authorization shall serve in its stead.
à fournir et diffuser tout renseignement partiel
ou complet qui pourrait être demandé au sujet
de ma formation, de mes titres ou certificats, ou
de mon admissibilité à l’examen. Vous pouvez
fournir des copies de tout document, en entier
ou en partie, qui se trouve dans mon dossier.
Cette autorisation est valide jusqu’à ce que je la
révoque par écrit. Une photocopie de cette
autorisation est également valide.
DATED at / FAIT à __________________________________________________________
City and Province / ville et province
This / le
day of / jour de
(month and year / mois et année)
_____________________________________________________________________________________
Witness Signature / Signature du témoin
Applicant’s signature / Signature du (de la)
candidat(e)
Witness’ name (PRINT CLEARLY)
Applicant’s name (PRINT CLEARLY)
Nom du témoin
Nom du (de la) candidat(e)
(IMPRIMER LISIBLEMENT)
(IMPRIMER LISIBLEMENT)
Credentials Unit / Unité des titres, 774 promenade Echo Drive, Ottawa, ON, Canada K1S 5N8
TEL/TÉL 613-730-8191 TOLL FREE/SANS FRAIS 1-800-668-3740 FAX/TÉLECOPIEUR 613-730-3707
Consent for PCRC Document Sharing
The Physicians Credentials Registry of Canada (PCRC) was established to create a permanent
database of physicians’ core medical credentials and training.
For more information please visit the main website: http://www.pcrc.org/
Please note: The completion of this form is not mandatory and it will not affect the status of your
application.
Consent for PCRC Document Sharing
 Are you registered with PCRC? Yes___ No____
 Do you give the Royal College consent to view your documents through PRCRC? YES ___
NO____
 If yes, kindly follow the instructions below:
 Please be advised that you can now activate the sharing of your documents with the Royal
College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) through your PCRC-Online
account:
1. Open your PCRC account and click on “Document Sharing” in the Main Menu on
the left.
2. Click “Modify” next to the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada
(RCPSC) entry in the list.
3. Select the documents you wish to share with the RCPSC. It is recommended that
all documents be selected.
4. The “Personal Information” box must be one of the selected boxes in order for
the RCPSC to view your documents.
5. At the bottom of the page, please read the consent form and agree by checking
the two consent boxes.
6. Click the “Save” button to activate the sharing.
Once the document sharing is activated, the selected documents and information can be
viewed by the RCPSC at any time.
You should then contact RCPSC to provide them with your PCRC ID and inform them that
you have shared your documents with them.
PS: The Medical Council of Canada examination result letters do not appear in the PCRC
repository. Please contact the Medical Council of Canada for information relating to this
(www.mcc.ca).
Credentials Unit / Unité des titres, 774 promenade Echo Drive, Ottawa, ON, Canada K1S 5N8
TEL/TÉL 613-730-8191 TOLL FREE/SANS FRAIS 1-800-668-3740 FAX/TÉLECOPIEUR 613-730-3707