Fiche d`inscription

FICHE D’INSCRIPTION : BP JEPS SPORT AUTOMOBILE
Brevet Professionnel J.E.P.S SPORT AUTOMOBILE
Mention Circuit ou Karting ou Perfectionnement au pilotage ou Tout terrain
Je soussigné :
NOM : _____________________Prénoms :_____________________________________
Sexe : ________Date, lieu et dpt de naissance __________________________________
N° immatriculation sécurité sociale : ___________________________________________
Adresse :________________________________________________________________
Nationalité : __________________
Téléphone : __________________ E- mail : _____________________________
Titres ou diplômes scolaires / universitaires / sportifs : _____________________________
Fait acte de candidature pour :
•
•
•
•
•
Epreuves Préalables du BP JEPS SPORT AUTOMOBILE mention :
Stage de préformation : OUI /
NON
BP JEPS SPORT AUTOMOBILE mention :
UC et CERTIFICATIONS :
UCC QUAD
–
UCC GLACE
(joindre la copie de son diplôme BPJEPS sport automobile)
SITUATION PROFESSIONELLE
STATUT : - Salarié
– Etudiant
– Autre
PROFESSION / FONCTION : ...................................
DEMANDEUR D’EMPLOI :
OUI
NON
Catégorie demandeur d’emploi : ..................... Etes-vous :
1) indemnisé par POLE EMPLOI ?
2) bénéficiaire du RSA ?
OUI
OUI
NON
NON
3) reconnu travailleur handicapé ?
OUI
Etes-vous suivi par : 1) POLE EMPLOI ?
NON
2) MISSION LOCALE ?
VILLE : ...................................... CONSEILLER : ...................................
FINANCEMENT:
Par l’employeur :
OUI
NON
Si OUI précisez (engagement (s) conclu (s) accord (s) obtenus ou en cours) :
........................................................................................................................................................
Par le Conseil Régional (pour les demandeurs d’emploi)
Par un organisme :
OUI
OUI
NON
NON
Si OUI précisez (UNIFORMATION, AGEFOS PME, FONGECIF, POLE EMPLOI, AGEFIPH,
Autre...)
........................................................................................................................................................
A titre individuel (financement personnel) :
OUI
NON
CERTIFIE SUR L’HONNEUR l’exactitude des renseignements fournis
Fait à ________________________ Le : _______________________________
Signature :
DOSSIER D’INSCRIPTION
1) La présente fiche d’inscription.
2) L’Attestation de Formation aux Premiers Secours (AFPS) SST ou PSC 1 + copie des
diplômes BPJEPS ou BE donnant équivalence.
3) La copie du certificat à la journée d’appel de préparation à la défense pour les
candidats français de moins de 25 ans.
4) Une photocopie recto/verso de la carte d’identité.
5) Une photo d’identité agrafée dans le cadre.
6) Une copie recto/verso du permis de conduire.
7) Un certificat médical de non contre indication à la pratique et l’enseignement du
sport automobile.
8) Une attestation d’assurance individuelle en responsabilité civile en cours de
validité
9) Attestation de protection sociale
10) Cheque à l’ordre de l’AFMA
TARIFS
Inscription : 100 euros.
Stage de préparation : 300 euros
Epreuves préalables : 400 euros
Positionnement : 50 euros / UC
UCC QUAD : 1590€
UCC GLACE : 1590€
AFMA - Siège social, avenue Michel-Ange - 63000 Clermont-Ferrand - France
Tél. : 04 73 15 15 14 - Fax : 04 73 15 15 10 - E-mail : [email protected] - Internet : www.afma-sport.fr- SAS - RCS Clermont-Ferrand 512
968 819 - N° de Gestion 2009 B 462 - SIRET 512 968 819 00015 - APE 8553Z