Formulaire Arrco - Comité d`Entreprise ECF CERCA
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Formulaire Arrco - Comité d`Entreprise ECF CERCA
Retraite Arrco KLESIA ACTION SOCIALE Aide à la scolarité Pour nous contacter PARTICIPANT NOM : Prénom : (en lettre capitale) Numéro de Sécurité sociale : klesia.fr Date de naissance : NOM et prénom de l’étudiant bénéficiaire : ASNET DEMANDE D’AIDE À LA SCOLARITÉ 2016/2017 Dans le cadre de son action sociale, votre Institution de retraite peut allouer, selon des critères définis annuellement par son Conseil d’administration énumérés ci-dessous, une aide à la scolarité à vos enfants. Le bénéfice de cette prestation est préalablement soumis à l’examen des conditions suivantes : ous êtes au regard de la Retraite Arrco, participant en activité, au chômage, en invalidité ou v allocataire. • Dans l’éventualité où les deux parents sont affiliés à KLESIA Retraite Arrco, il ne peut-être alloué qu’une allocation par enfant étudiant. • Si votre conjoint ou vous-même relevez d’une caisse du régime Agirc, cette institution doit être sollicitée en priorité. otre enfant âgé de moins de 26 ans à la date du 31 août 2016 est inscrit en enseignement v supérieur, technologique ou en alternance après obtention du baccalauréat. • Ne sont pas prises en compte les études par correspondance (CNED) ni les formations. • Ne sont prises en compte que les études effectuées en France ou à l’étranger dans le cadre d’échanges interuniversitaires (ERASMUS) ou lors d’une année effectuée dans le cadre d’une inscription dans une école en France. votre enfant est rattaché à votre foyer fiscal. Institutions de retraite complémentaire régies par le code de la Sécurité sociale : KLESIA Retraite Agirc, membre de l’Agirc / CARCEPT, KLESIA Retraite Arrco, membres de l’Arrco Institutions de prévoyance régies par le code de la Sécurité sociale : CARCEPT Prévoyance, IPRIAC, KLESIA Prévoyance Institution de gestion de retraite supplémentaire régie par le code de la Sécurité sociale : CRPB-AFB votre quotient familial est inférieur ou égal à 7 500 €. • Le quotient familial est calculé en divisant le revenu brut global du foyer par le nombre de parts fiscales. REVENU BRUT GLOBAL QUOTIENT FAMILIAL = (déterminé sur votre avis d’imposition) NOMBRE DE PARTS FISCALES Associations de gestion (loi 1er juillet 1901) : AGECFA-Voyageurs, FONGECFA-Transport Associations de souscription (loi 1er juillet 1901) : AKTNS, APGK Mutuelles soumises aux dispositions du livre II du code de la mutualité : Mutuelle Carcept Prev, Mutuelle KLESIA Saint-Germain Union de Mutuelles : FMP À noter Société anonyme régie par le code des assurances : KLESIA S.A. Tout dossier parvenu incomplet ne pourra être étudié. Ce questionnaire doit être retourné dûment complété et accompagné des pièces justificatives demandées avant le 30 novembre 2016 à : KLESIA - Action sociale 7 rue du Grand Rabbin Haguenauer - CS 45414 54053 NANCY CEDEX par lettre recommandée avec accusé de réception ou en courrier suivi. concernant le parent demandeur Adresse : Ville : Code postal : Télephone : • domicile • portable Adresse mail : célibataire marié(e) veuf(ve) divorcé(e) vie maritale PACS vous êtes actuellement en ACTIVITÉ DEMANDEUR D’EMPLOI Raison sociale du dernier employeur : Adresse : Code postal : Ville : en INVALIDITÉ Raison sociale du dernier employeur : Adresse : Code postal : Ville : RETRAITÉ concernant l’étudiant pour lequel la bourse est demandée NOM : Prénom : Date de naissance : DIPLÔMES PRÉPARÉS (précisez le sigle et la définition des études) : ÉTABLISSEMENT OÙ SONT SUIVIES LES ÉTUDES (faculté, grande école, etc ) : concernant la famille du demandeur PERSONNES FISCALEMENT RATTACHÉES AU FOYER NOM : Prénom : âge : ans NOM : Prénom : âge : ans NOM : Prénom : âge : ans NOM : Prénom : âge : ans NOM : Prénom : âge : ans pièces indispensables à joindre 1 Photocopie du certificat de scolarité (2016/2017). 2 Photocopie complète de l’avis d’impôt 2016 sur les revenus de l’année 2015 du foyer. 3 Photocopie complète du livret de famille. 4 Photocopie du dernier bulletin de salaire des parents. 5 Photocopie de la notification de Pôle emploi ou de la dernière attestation de paiement pour les personnes inscrites au chômage. 6 Photocopie du dernier justificatif de paiement en cas d’invalidité. 7 Relevé d’identité bancaire du parent demandeur (celui de l’étudiant ne sera pas accepté). observations particulières Attestation sur l’honneur à compléter par le demandeur Je soussigné(e) : atteste qu’aucune autre demande d’aide à la scolarité n’a été déposée auprès d’une autre caisse de retraite complémentaire. Certifié sincère et véritable. Fait à : le : Signature Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique déclaré à la CNIL. Les destinataires des données sont les services sociaux des institutions de retraite complémentaire. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l’institution de retraite complémentaire qui suit votre dossier. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. création et impression association de moyens klesia - 071.415/16.2