Pr. inscription - CFA Victor Hugo de Carpentras

Centre de Formation d’Apprentis Victor HUGO
DOSSIER
fiche de
PRÉ-INSCRIPTION APPRENTI(E)
l’APPRENTI
Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Nationalité :
Lieu de naissance :
Sexe :
N°de téléphone : _ _/_ _/_ _/_ _/_ _.
Féminin
Masculin
Adresse électronique :
Dernier établissement scolaire fréquenté :
année :
Code postal et ville
Numéro élève INE :
Dernière classe fréquentée :
Diplôme obtenu :
joindre copie diplôme
le REPRÉSENTANT LÉGAL
Père :
Mère :
Tuteur :
Nom :
Prénom :
Adresse -si différente de celle déjà mentionnée- :
Téléphones :
Domicile _ _/_ _/_ _/_ _/_ _. Travail _ _/_ _/_ _/_ _/_ _. Portable _ _/_ _/_ _/_ _/_ _.
Adresse électronique :
Profession :
La FORMATION SOUHAITÉE
automobile
❒ C.A.P. MVA option A (véhicules particuliers)
❒ C.A.P. MVA option B (véhicules industriels)
❒ M.C. MSEA (maintenance électronique auto.)
❒ B.E.P. MVM VP (véhicules par ticuliers)
❒ B.E.P. MVM VI (véhicules industriels)
❒ Bac-Pro MVA (maintenance option V.P.)
❒ C.A.P. Carrosserie (carrosserie réparation)
❒ C.A.P. Peinture Carrosserie (automobile)
❒ B.E.P. Carrosserie (réparateur en car rosserie)
❒ Bac-Pro Carrosserie (réparation)
tertiaire
imprimerie
❒
❒
❒ C.A.P. Vente option B (produits non alimentaires) ❒ C.A.P. CSI (conduite des systèmes industriels)
❒ C.A.P. Vente multi-spécialité (grandes sur faces) ❒ B.E.P. MCIG (communication et indus. graph.)
❒ C.A.P. VMPRÉA (magasinier pièces auto)
❒ M.C. Façonnage (car tonnage)
❒ CAP TAD (tri, acheminement, distribution)
❒ Bac-Pro PI (production imprimée of fset)
❒ B.E.P. Vente (vente action marchande)
❒ Bac-Pro PI (production imprimée flexographie)
❒ Bac-Pro Commerce
❒ Bac-Pro PI (production imprimée sérigraphie)
❒ Bac-Pro ET (exploitation des transpor ts)
❒ Bac-Pro PG (production graphique)
❒ Bac-Pro PSPA (pilotage des syst. de prod. auto.)
C.A.P. Vente option A (produits alimentaires)
C.A.P. Sérigraphie (sérigraphie industrielle)
L’ENTREPRISE
Nom et prénom du Chef d’entreprise :
Nom ou dénomination de l’entreprise :
Adresse de l’entreprise :
N° de tél : _ _/_ _/_ _/_ _/_ _.
portable : _ _/_ _/_ _/_ _/_ _.
télécopie : _ _/_ _/_ _/_ _/_ _.
Adresse électronique :
Numéro code APE / NAF :
Numéro d’habilitation :
Nombre de salarié(e)s permanent(e)s :
date :
Numéro siret :
Nature de l’entreprise : (S.A., E.U.R.L., Association, S.A.R.L., etc.)
Chambres consulaires :
de Métiers
de Commerce
d’Agriculture
LA FORMATION EN ENTREPRISE
Nom et prénom du Maître d’apprentissage :
Fonction dans l’entreprise :
Ancienneté dans la spécialité :
Date de naissance :
Diplôme :
Date souhaitée pour le début du contrat (possible dès le 1er juillet) :
Durée du contrat envisagée :
❒ 1 an (sous conditions préalables) ❒ 2 ans
Visite médicale d’embauche :
❒ OUI prévue le
❒ 3 ans
❒ NON (à faire par l’entreprise)
Fait, le _ _ / _ _ / 20_ _
Signature de l’Employeur
Cachet de l’entreprise
100, rue Robert Lacoste, 84 200 CARPENTRAS Téléphone : 04 90 60 26 33 - Fax : 04 90 60 61 31
adresse électronique : [email protected]
site du Centre : www.cfacarpentras.fr