questionnaire de participation

NATATION 32 CHAMPIONNAT NATIONAL PROMOTIONNEL Centre Nautique Jacques Brel 20-­‐38, rue Auguste Delaune -­‐ 93000 Bobigny Mardi 2 Juin 2015 ème
QUESTIONNAIRE DE PARTICIPATION A renseigner et à renvoyer accompagné du règlement à : UGSEL COMITE DE PARIS 76 rue des Saints Pères – 75007 Paris Mail : [email protected] Tél : 01 45 49 67 19 Pour le mardi 12 mai 2015, dernier délai Etablissement :……………………………………Adresse :……………………………………………………… Code Postal :………………Ville :…………………………….Département :…………………………………... Région :……………………………….. Téléphone : ……………………………….Fax :…………………………..Mail :…………………………………. Nom de la personne qui renseigne ce questionnaire :……………………………………………………….. Responsable du groupe :………………………Tél :……………………….Mail :……………………………… COMPOSITION DU GROUPE NAGEURS ACCOMPAGNATEURS CHAUFFEURS Filles Garçons Femmes Hommes Femmes Hommes TRANSPORT Date et heure d’arrivée du groupe à le ………/…………/……… vers……………heures. Passera à l’accueil le lundi soir □ OUI □ NON Moyen de transport : □ Voiture □ Car □ SNCF □ Avion Si transport en Car, regroupement avec : …………………………………………………………………………… RESTAURATION -­‐ NAVETTES REPAS Panier repas Mardi midi Panier repas Mardi soir PRIX 6,10 € 6,10 € (1 sandwich – 1 chips – 1 dessert – 1 fruit – 1 eau) NOMBRE TOTAL TOTAL A = DROITS d’ENGAGEMENTS 11,50 € X ……………..Nageurs TOTAL B = REGLEMENT : à l’ordre de l’UGSEL COMITE DE PARIS (joint au questionnaire) TOTAL A + B = SIGNATURE DU CHEF D’ETABLISSEMENT €