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Pharma-News Avril 2012 Le journal de l'équipe officinale Numéro 93 Sommaire Editorial : Vite lu Nouveautés : GELOMYRTOL° Génériques du SORTIS° SYSTANE° BALANCE EFFENTORA° Actuel : HEPATITE C : nouveaux traitements Imprononçable ?? Mais non, mais non ! Ruée vers l’or Gardez l’œil humide ! Morphine dans les gencives Pour en savoir plus : Suppléments vitaminés pour enfants En bref : La croix et… la croix FUSICUTAN° - FLUCTINE – VIRAMUNE° - INTELENCE° - RASILEZ° Tests L’image du mois : Vitamines pour enfants… Editorial C’est le printemps ! Certes, ce n’est sûrement pas le titre le plus original d’un éditorial à cette période, mais vous avez certainement mieux à faire que de le lire, donc ne perdons pas de temps… Bonne lecture ! Jérôme Berger Pierre Bossert Séverine Huguenin Julia Farina Caroline Mir Marie-Thérèse Guanter Germanier Martine Ruggli Nouveautés GELOMYRTOL° (myrtol) Médicament que les Allemands connaissent bien puisqu’il est sur le marché depuis de nombreuses années, le GELOMYRTOL° est maintenant aussi commercialisé en Suisse. Ce médicament contenant 300 mg de myrtol est utilisé dans les cas de rhume, sinusite, toux et bronchite. Le myrtol est en fait une huile esssentielle contenant un mélange de terpènes dont la composition doit être d’au moins 25% de cinéole, Pour aller plus loins… On retrouve dans la littérature beaucoup d’études sur l’efficacité du myrtol concernant ces différentes propriétés, mais elles sont faites in vitro et il est donc difficile de savoir si le produit va être véritablement efficace après administration! La firme a effectué de nombreuses études in vivo pour démontrer l’efficacité du myrtol, dont une étude clinique le comparant à un placébo. Elle montre une efficacité supérieure du myrtol par rapport au placebo dans des cas de sinusites 2. Cette étude est évoquée dans certaines guidelines comme les guidelines canadiennes 3 ou allemandes 4 mais ce traitement alternatif n’est pas recommandé par NICE et le CKS qui estiment que l’évaluation est trop faible pour pouvoir le retenir 5. Cet avis anglo-saxon est aussi repris dans une banque de données sur les médecines naturelles 6. 25% de limonène et 6,7% de pinène 1, ce qui est exactement la composition de GELOMYRTOL°. Selon le fabriquant, le myrtol aurait une action antimicrobienne, mucolytique, antioxydante, spasmolytique et anti-inflammatoire. Il est cependant difficile de se faire une idée sur l'efficacité véritable de ce produit avec les données actuelles (voir encadré ci-contre).Encadré23456 1 Drugs: Synonyms & Properties, 2000; 1280 Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135(4):496-506. « Herbal medicines for the treatment of rhinosinusitis: a systematic review. » 3 Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis 4 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Rhinosinusitis DEGAM – Leitlinie Nr. 10 5 CKS, Acute sinusitis, 2009 2 © Pharma-News page 2 Numéro 93, avril 2012 GELOMYRTOL° doit être pris selon des schémas différents dans les cas aigus ou chroniques et selon l’âge : Adultes Enfants dès 10 ans Enfants entre 4 et 10 ans Cas aigus 3-4 fois par jour 1 à 3 fois par jour Sur prescription médicale, 1 à 2 fois par jour Cas 2 fois par jour 2 fois par jour Contre indiqué (voir encadré chroniques pharmacovigilance) Les effets indésirables rencontrés sont des douleurs à l’estomac, des nausées parfois des vomissements, des diarrhées et des ballonnements. Dans des cas rares, risque de réactions d’hypersensibilité (réactions cutanées, détresse respiratoire, …) ou péjoration de cas de calculs rénaux ou biliaires 2,6. Il est très important de bien rappeler aux patients qu’ils doivent prendre les capsules 30 minutes avant le repas et surtout avec un liquide FROID pour éviter une dissolution trop rapide dans l’estomac qui Pharmacovigilance: provoquerait des effets indésirables gastriques plus L’Afssaps, en accord avec l’EMA, a importants. récemment contre-indiqué les dérivés terpéniques chez les enfants de moins de 30 mois et chez les enfants ayant des antécédents de convulsion fébrile ou d’épilepsie en raison du risque d’atteinte neurologique. Cette spécialité ne devrait donc pas être administrée chez ces enfants. Pour rappel, naturel ne veut pas dire sans danger! Aucune étude durant la grossesse n'est disponible, il est donc préférable de renoncer à son emploi chez la femme enceinte et d'employer des spécialités pour lesquelles on dispose de plus de recul. Comme les terpènes sont lipophiles, ils passeront dans le lait maternel ; le GELOMYRTOL° est donc contre-indiqué chez les femmes qui allaitent 2 . GELOMYRTOL - A retenir pour le conseil : 6 traitement à base de myrtol (huile essentielle complexe) pour la prise en charge de bronchites, sinusites, toux et rhume difficile de se faire une idée sur son efficacité schéma de dosage dépendant de l’âge et de l’état chronique ou aigu effets indésirables gastriques surtout: à prendre 30 minutes avant le repas avec un liquide froid pour les atténuer renoncer à son usage chez la femme enceinte contre-indiqué chez les enfants en bas âge et lors d'allaitement Natural medicines, comprehensive database 2012 © Pharma-News page 3 Numéro 93, avril 2012 Génériques du SORTIS° (atorvastatine) L’atorvastatine, la statine du géant américain Pfizer, est le médicament le plus vendu au monde. Depuis sa mise sur le marché en 1997, elle a rapporté quelques 100 milliards de dollars à son fabriquant et rien qu’en 2011 ses ventes ont généré plus de 10 milliards de dollars, ce qui représente environ 15 % du chiffre d’affaire du groupe pharmaceutique. Suite à l’expiration du brevet de l’atorvastatine dans différents pays, Pfizer perd peu à peu l’exclusivité de son médicament phare. Ainsi, aux USA où le brevet est tombé en novembre 2011, les ventes du produit original ont chuté de 73% en un mois (perte prévisible : 4 milliards de dollars en 2012) 7. En Suisse, le brevet du SORTIS° (atorvastatine) va expirer au 1er juin 2012. A partir de cette date, une multitude de génériques vont certainement se livrer une guerre sans merci. Pfizer entend bien rester dans le marché et surtout prévenir une chute rapide de ses ventes. Pour cela, la firme a imaginé une parade qui ne va pas sans rappeler celle adoptée par AstraZeneca avec ESOMEP° et NEXIUM° : couper l’herbe sous les pieds de la concurrence en lançant son propre générique avant l’arrivée de la déferlante. Le but de cette stratégie est bien d’habituer nos patients à un générique Pfizer, en limitant ainsi l’introduction d’autres génériques plus tard. Pfizer Quel produit allons-nous adapte toutefois son approche: au lieu d’un seul générique, on proposer à nos patients ? nous laisse perplexes et nous en propose deux au même prix et aux mêmes dosages de Cela devant un choix cornélien. 10, 20, 40 et 80 mg: Devons nous prendre les trois - un médicament en co-marketing (le même comprimé que références en stock, avec chacune quatre dosages et deux l’original sous un autre nom) : ATORVASTATIN PFIZER°, grandeurs d’emballages (24 - un « vrai » générique aux comprimés plus petits: ATORVA références !)? Il est également intéressant de noter que le prix PFIZER°. er La firme explique qu’afin de ne pas perturber les utilisateurs de SORTIS°, elle propose le produit en co-marketing. Pour ses clients qui préféreraient des comprimés plus petits, elle a mis au point une nouvelle forme répondant à cette attente, afin de ne pas laisser ce marché uniquement à la concurrence! Bien évidemment, SORTIS° dans sa forme actuelle reste également sur le marché 8. de vente proposé au 1 mars 2012 sera revu à la baisse au 1er juin 2012, date d’arrivée des autres génériques. Quelle sera la compensation prévue pour les 24 références stockées ? Les statines Pour mémoire, les statines sont représentées en Suisse par cinq principes actifs : atorvastatin (SORTIS°), fluvastatine (LESCOL° et génériques), pravastatine (SELIPRAN° et génériques), simvastatine (ZOCOR° et génériques) et rosuvastatine (CRESTOR°). Ce sont le traitement de premier choix chez la plupart des patients souffrant de dyslipidémie. 7 8 www.pharmactua.com et divers articles de presse Plaquette publicitaire Pfizer, l’original en générique à partir du 1 er mars 2012, janvier 2012 © Pharma-News page 4 Numéro 93, avril 2012 Tous ces principes actifs ont pour but d’abaisser le taux de cholestérol (LDL-cholestérol), que ce soit en prévention primaire (risque à 10 ans > 20%) ou secondaire (preuve clinique de maladie cardio-vasculaire). Globalement, les statines diminuent d’environ un tiers la survenue des événements cardiovasculaires et cérébraux lorsqu’elles sont prescrites à bon escient 9. Bon à savoir : Lors de l’interruption d’un traitement aux statines, le taux de cholestérol revient rapidement à sa valeur initiale (quelques semaines) et on observe même une augmentation de la mortalité. Les statines doivent donc être avalées à vie 9 ! Depuis nos dernières publications au sujet des statines (PN n° 22, mars 2005 et PN n° 43, avril 2007), les données n’ont pas changé : les statines de choix restent la simvastatine et la pravastatine, car elles seules ont montré une influence sur la mortalité 9. Remarquons encore, qu’il a été démontré que l’atorvastatine permet de diminuer le risque de récidive après un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde, mais sans réduction de la mortalité globale 9,10. En principe, la simvastatine, la fluvastatine et la pravastatine se prennent le soir ou au coucher car c’est ainsi qu’elles sont le plus efficaces, alors que l’atorvastatine et la rosuvastatine (qui ont des longues demi-vies) peuvent être prises à n’importe quel moment de la journée 9. Les effets indésirables varient peu entre les différentes statines. Ce sont surtout des troubles digestifs, des céphalées, des vertiges, des insomnies, des troubles visuels, des atteintes musculaires ; très rarement, des rhabdomyolises parfois mortelles (destruction des muscles) et des tendinopathies (surtout le talon d’Achille) 10. Comme déjà souligné par le passé, les statines exposent à de nombreux risques d’interactions, essentiellement avec les antibiotiques macrolides, les antifongiques et de nombreux autres médicaments métabolisés par les CYP 450 (PN n° 19, novembre 2004). En cas de risques d’interactions avec des médicaments ou de consommation régulière et importante de jus de pamplemousse, la pravastatine est la statine de premier choix 11,12. Génériques du SORTIS° (atorvastatine) – A retenir pour le conseil : le générique Pfizer plus un médicament en co-marketing seront disponibles dès le 1er mars 2012 en Suisse d'autres génériques prévus dès le 1er juin 2012… attention aux adaptations de prix! les statines sont le traitement de choix pour abaisser le taux de cholestérol parmi celles-ci, la simvastatine et la pravastatine représentent le 1er choix l'atorvastatine et la rosuvastatine peuvent se prendre à n'importe quel moment de la journée 9 Update CQ 2011, SSPh, SCV II La Revue Prescrire, Idées-Forces, mai 2011 11 Update CQ 2011, SSPh, SCV guidelines 12 La Revue Prescrire, octobre 2006, 276, 693 10 © Pharma-News page 5 Numéro 93, avril 2012 SYSTANE° BALANCE Après les gouttes oculaires lubrifiantes SYSTANE° (PN n° 19, novembre 2004) et SYSTANE° ULTRA (PN n° 74, mai 2010), la firme Alcon met sur le marché SYSTANE° BALANCE destiné aux patients présentant un dysfonctionnement des glandes de Meibomius 13. Cette nouvelle mouture a la même composition que SYSTANE° ULTRA, le PEG 400 (agent mouillant) en moins et de l’huile de paraffine en plus 14. Tous les produits de la gamme SYSTANE° sont enregistrés en tant que dispositifs médicaux et sont HL. Ils contiennent entre autres : - un agent gélifiant, de l’hydroxypropyl guar (HPGuar), qui permet de prolonger le temps de contact des agents mouillants avec l'œil, - un agent conservateur, du Polyquad°, un antimicrobien à large spectre, apparemment mieux toléré que le chlorure de benzalkonium, mais appartenant à la même famille (ammonium quaternaire) 15. Pour aller plus loin… Les glandes de Meibomius sont au nombre de 30 à 40 dans la paupière supérieure et de 20 à 30 dans la paupière inférieure. Elles libèrent des sécrétions lipidiques lors du clignement assurant ainsi la diffusion des lipides à la surface du film lacrymal . Une modification des sécrétions meibomiennes peut entraîner une instabilité du film lacrymal par hyper-évaporation. Lors de dysfonctionnement meibomien, le patient se plaint généralement d’une sensation de sécheresse peu spécifique. Le diagnostic est donc difficile à poser en officine, car les symptômes à eux seuls ne permettent pas d’identifier la cause du trouble. En cas de dysfonctionnement meibomien, le traitement de première intention passe par un soin de paupières : application de compresses imbibées d’eau chaude pendant 5 à 10 minutes, suivie de massages locaux afin d’exprimer les sécrétions des glandes 20. SYSTANE° BALANCE se présente comme un liquide d’aspect laiteux pouvant être utilisé à tout moment de la journée et autant de fois que nécessaire. Il ne trouble pas la vue au moment de l’administration (testé pour vous!). Il ne doit pas être instillé pendant le port de lentilles de contact. Selon le fabriquant, contrairement aux collyres multi-doses classiques contenant un conservateur et qui se jettent après un mois, tous les produits de la gamme SYSTANE°, se conservent six mois après ouverture du flacon. Nous n’avons pas trouvé de données indépendantes expliquant cette longue durée d’utilisation 16. Comme tous les lubrifiants oculaires disponibles actuellement sur le marché, SYSTANE° BALANCE ne s’attaque pas aux causes de l’œil sec 17; c’est un traitement local et symptomatologique visant essentiellement le confort de l’utilisateur. Selon un rapport paru en 2007, il est difficile d’établir la preuve qu’un composant quelconque de larmes artificielles puisse agir comme principe actif dans le sens ou les agents actuellement disponibles n’ont pas d’activité clinique manifeste au-delà de l’action lubrifiante 18. 13 Correspondance e-mail avec la maison Alcon le 16.2.2012 14 15 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3130915/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20931366 16 Prospectus SYSTANE° BALANCE à l’usage du public 17 Journal suisse de pharmacie, 13/2006, 517-523 18 www.theocularsurface.com , avril 2007, vol. 5, no 2, DEWS Prise en charge et traitement de la sécheresse oculaire © Pharma-News page 6 Numéro 93, avril 2012 D’après une petite étude de 28 jours, sponsorisée par la maison Le film lacrymal protège la surface oculaire : il prévient l’œil de l’invasion des germes, évite la déshydratation de la cornée et contribue à sa qualité Alcon et menée sur 49 patients optique. Il est composé de trois couches : atteints d’un dysfonctionnement 1. couche muqueuse formant l’interface entre le film lacrymal et la des glandes de Meibomius, il cornée, semblerait que SYSTANE° 2. couche aqueuse médiane, 3. couche lipidique externe, constituée en grande partie par les BALANCE améliore le niveau de sécrétions lipidiques des glandes de Meibomius. Elle a plusieurs sécrétion de ces glandes et fonctions dont celles de : permette de diminuer la ralentir l’évaporation de la couche intermédiaire aqueuse, 19 fréquence d’instillation . augmenter la tension de surface afin que les larmes ne débordent pas, Malheureusement, nous n’avons lubrifier la paupière au cours des clignements. pas trouvé d’étude indépendante et de grande envergure qui confirme ces données et apporte la preuve que l’apport de lipides locaux améliore les anomalies de la couche lipidique du film lacrymal. Le film lacrymal Mesures permettant de ménager le film lacrymal - augmenter l’humidité ambiante des locaux, limiter le port de verres de contact et favoriser le port de lunettes, humidifier régulièrement les yeux avec un collyre adéquat lors de port de verres de contact, cligner régulièrement des yeux lorsque l’on « travaille » longtemps devant un écran, éviter l’air climatisé directement sur les yeux (transports publics, ventilation, etc.), éviter la fumée du tabac, éviter les collyres vasoconstricteurs. SYSTANE° BALANCE – A retenir pour le conseil : collyre lubrifiant contenant de l’huile de paraffine, destiné aux patients présentant un dysfonctionnement des glandes de Meibomius, à instiller autant de fois que nécessaire, mais pas durant le port de lentilles de contact se conserve six mois après ouverture du flacon. Encadré20 EFFENTORA° (fentanyl) Voici une nouvelle spécialité contenant du fentanyl, dont l’indication officielle est le "traitement des accès douloureux paroxystiques (exacerbation passagère d’une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond) chez des patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement opioïde de fond contre leurs douleurs chroniques d’origine cancéreuse" 21. 19 Foulks G et al. Efficacy Evaluation of a Novel Emulsion-Based, Anionic Phospholipid-Containing Artificial Tearin Meibomian Gland Dysfunction Subjects. Poster présenté lors de la 6e «International Conference of the Tear Film & Ocular Surface Society» (TFOS). 2010, Florence/Italie. 20 Réflexions ophtalmologiques, n° 122, tome 14, février 2009, p- 69-72, Etudes des lipides lacrymaux © Pharma-News page 7 Numéro 93, avril 2012 Lors de prise en charge de la douleur par des traitements opioïdes, il n’y a jamais de dosage préconisé, la dose dépend toujours de l’intensité des douleurs et de la réponse du patient au traitement : on cherche toujours à obtenir la dose produisant une analgésie suffisante avec le minimum d’effets indésirables. Pour un rappel sur l'emploi des doses de réserve des antalgiques opiacés, voir le PN n°85 de juin 2011. EFFENTORA° est commercialisé sous forme de comprimés gingivaux à placer entre la joue et la gencive près d’une molaire, dosés à 100, 200, 400, 600 et 800 mcg. Tous les comprimés portent un C sur une des faces et un 1, 2, 4, 6, 8 selon le dosage (1 pour 100 mcg, etc.) 21. La prescription et le remboursement d’EFFENTORA° sont limités aux médecins spécialisés et expérimentés dans le traitement opioïde chez des patients souffrant d'accès douloureux paroxystiques qui ne peuvent pas être contrôlés suffisamment par d'autres opioïdes oraux. Le fentanyl est un opioïde très utilisé dans le traitement des douleurs sévères. Les nombreuses spécialités sur le marché se différencient par leur forme galénique et leur durée d’action : - Longue durée d’action : pour le traitement de fond des douleurs sévères, sous forme de patch (DUROGESIC et génériques) à changer toutes les 72 heures. - Courte durée d’action : pour la prise en charge des pics de douleurs o Sous forme de comprimés gingivaux fixés sur un bâtonnet – sucette (ACTIQ°) : o Sous forme de comprimés sublinguaux (ABSTRAL°) o Et maintenant sous forme de comprimés gingivaux (EFFENTORA°) Différentes formes de fentanyl à courte durée d'action Quel est l’apport de cette nouvelle spécialité EFFENTORA° dans ce contexte ? Dans la prise en charge des pics de douleurs, la morphine per os à libération rapide (gouttes blanches par exemple) reste le traitement de référence. Pour les patients qui sont mal soulagés ou qui ont trop d’effets indésirables de la Prix (source : liste des spécialités online) : morphine, le fentanyl en comprimés gingivaux Les 2 « starters pack » à 4 comprimés de fait partie des options parfois utiles 22. Il n'y a 100 et 200 mcg d'EFFENTORA coûtent pas d’avantage d’une forme galénique par env 14.50 le comprimé, tous les grands emballages de tous les dosages coûtent en rapport aux autres ; cela permet d'élargir le choix flat pricing 11 francs le comprimé pour les patients et de leur trouver une forme qui ACTIQ° coûte env 15 francs la sucette leur convienne 23. EFFENTORA° a été testé dans les petits emballages et 14.40 dans les grands emballages de 30 seulement versus placebo, où il a montré une ABSTRAL coûte 14.50 le comprimé pour efficacité ; par contre aucun essai versus les emballages de 10 pièces et 11.60 pour morphine orale ou autre forme galénique de les emballages de 30 comprimés fentanyl n’a été mené 22. L’absorption du fentanyl sous forme de comprimés gingivaux a lieu au niveau de la muqueuse buccale et digestive. L’absorption buccale permet une absorption très rapide ce qui permet une efficacité très rapide 22. La biodisponibilité du fentanyl n’est pas la même pour la forme comprimés gingivaux, la forme sucette et la forme sublinguale (65%, 42% et 70% respectivement 21). Cette différence peut représenter un problème important à ne pas négliger si on passe d’une des formes galéniques à l’autre: il faut absolument réévaluer la dose lors de ce changement de spécialités… le risque d’erreurs et de confusion est grand 23! 21 Compendium suisse des médicaments La Revue Prescrire, 2009 ; 29 (307) : 330-331 23 La Revue Prescrire 2010 ; 30 (319) : 341 22 © Pharma-News page 8 Numéro 93, avril 2012 Administration d'EFFENTORA° Lors d'une première prise : administration d'une dose de 100 mcg. - Si l’analgésie est suffisante : nouvelle dose possible après 4 h ou plus lors de la survenue du prochain accès douloureux. - Si l’analgésie est insuffisante, reprendre un deuxième comprimé dans les 30 minutes. Traiter le prochain accès douloureux paroxystique avec 2 comprimés à 100 mcg, en plaçant un comprimé de chaque côté de la bouche. Si cette nouvelle dose est suffisamment efficace, le traitement des accès douloureux paroxystiques ultérieurs doit être poursuivi avec 1 comprimé à 200 mcg. - Si cette nouvelle dose n’est pas efficace, on reproduira le même schéma, en prenant 2 comprimés de 200 mcg (ou 4 comprimés de 100 mcg). Si cette dose est considérée comme suffisamment efficace, le traitement des accès douloureux paroxystiques ultérieurs doit être poursuivi avec 1 comprimé à 400 mcg. Et ainsi de suite… la dose maximale recommandée étant de 800 mcg. Une utilisation de plus de quatre traitements par jour indique un mauvais dosage du traitement de fond qui doit impérativement être réévalué. Comme on le voit, le schéma de dosage est assez complexe et doit être fait avec beaucoup de prudence pour que les patients ne se trompent pas. Un surdosage peut se manifester par une sédation excessive et, dans les cas graves, par une détresse respiratoire. EFFENTORA° en pratique Les effets indésirables auxquels il faut s’attendre sous EFFENTORA° sont typiques des opioïdes 24 : constipation, nausées, vomissements, sédation, vertige, céphalée, prurit et, en cas de surdosage, dépression respiratoire. Environ 10% des patients ont eu des effets indésirables au site d’application (douleurs, candidose buccale, pustules, brûlures, …) 22. Le mode d’utilisation de ce produit est aussi spécial et doit absolument être expliqué au patient par l’équipe officinale : le comprimé effervescent de fentanyl doit vraiment être sorti du blister sans le pousser à travers le film de couverture comme cela se fait d’habitude 21 (des blisters de placebo sont à disposition auprès de la firme pour en faire la démonstration. Le PN l'a testé pour vous, la manipulation n'est pas facile…) : - Détacher une des alvéoles de la plaquette blister le long des perforations. - Plier l’alvéole le long de la ligne imprimée au dos de la feuille de protection. - Retirer ensuite la feuille de protection pour faire apparaître le comprimé. - Il ne faut ni écraser, ni couper le comprimé et tout comprimé dans un blister ouvert ne peut être gardé. - Placer le comprimé dans la partie supérieure de la cavité buccale, entre la gencive et la joue pendant environ 15 à 25 minutes, pour permettre la désintégration totale du comprimé. - Ni sucer, ni mâcher, ni avaler le comprimé, ni boire ou manger pendant sa désintégration. - S’il reste des morceaux après 30 minutes, ils peuvent être avalés. - Si la bouche est très sèche, cela peut compromettre la désintégration du comprimé boire de l’eau avant la prise du comprimé 21 . 24 Rev Med Suisse 2005; 1: 1667-1673 © Pharma-News page 9 Numéro 93, avril 2012 Autre chose très importante : tenir ces comprimés gingivaux hors de portée des enfants, un seul comprimé peut déjà être fatal pour eux ! EFFENTORA - A retenir pour le conseil : nouvelle spécialité à base de fentanyl pour les accès aigus de douleur comprimés gingivaux à mettre entre la gencive et la joue et à laisser fondre en 15-25 minutes, sans sucer ni avaler le comprimé, ni boire ou manger attention : nombreux dosages, ne pas confondre! posologie adaptée à la douleur… attention aux équivalences de doses entre les différentes spécialités de fentanyl à courte durée d'action expliquer (et montrer!) au patient comment sortir le comprimé du blister Actuel HÉPATITE C: de nouveaux traitements arrivent De nouveaux traitements de l'hépatite C sont apparus récemment. Avant d'aborder ces médicaments dans le prochain PN, voici un article traitant de cette pathologie. L’hépatite C (VHC) est une affection hépatique d’origine virale. Elle est une cause majeure d’hépatite aiguë et d'affection hépatique chronique (70 à 80% des cas) 25, notamment la cirrhose et le cancer du foie. Elle aggrave par ailleurs toute affection hépatique préexistante à laquelle elle vient se surajouter.26 27 Pour aller plus loin…26 L’hépatite est définie comme une inflammation du foie. On en distingue différentes catégorie selon la cause, soit les hépatites : - virales - toxiques et médicamenteuses - alcooliques - bactériennes ou parasitaires Le plus souvent les hépatites se présentent sous forme aigüe uniquement, se résolvant spontanément sans laisser de séquelles. Selon le type, elles peuvent évoluer vers une forme chronique entraînant une atteinte du foie qui peut évoluer vers une cirrhose, voire un cancer. La cirrhose est une réorganisation du tissu hépatique suite à une inflammation chronique. Elle se caractérise par le développement de cicatrices fibreuses et de nodules qui vont altérer progressivement les fonctions hépatiques. Le VHC se transmet surtout par contact direct avec du sang humain. Les principales voies de transmission sont la transfusion de sang qui n’a pas été soumis à un dépistage et la réutilisation d’aiguilles et de seringues non stériles. Il peut également y avoir transmission périnatale ou par voie sexuelle, mais ces cas sont moins fréquents. Citons encore le percement 25 www.bag.admin.ch , Hépatite C, 2012 Larousse Médical, 2006 27 www.who.int , 2012 26 © Pharma-News page 10 Numéro 93, avril 2012 du lobe des oreilles ou d’autres parties du corps, la circoncision et le tatouage si le matériel utilisé n’est pas correctement stérilisé. Les groupes à haut risque sont surtout les consommateurs de drogues injectables et personnes qui ont des rapports sexuels non protégés avec des partenaires multiples, mais également le personnel médical en contact avec les produits sanguins et les malades 25,27. La période d’incubation des infections à VHC est de 15 à 150 jours avant l’apparition d'éventuels symptômes cliniques 27. L’infection conduit dans 10 à 20% des cas à une hépatite aiguë avec symptômes, les plus courants étant : nausées, vomissements, douleurs abdominales, fièvre, fatigue et l’apparition d’un ictère (jaunisse). Les autres patients ne remarquent aucun signe d'infection. Toutefois, qu'il y ait eu ou non signe d'une hépatite aiguë, l'infection devient chronique dans plus de 70 à 80% des cas 28. La forme chronique ne présente aucun symptôme spécifique. Elle évolue silencieusement, avec une dégradation progressive de la fonction hépatique. Elle n’est détectée qu’à un stade avancé et souvent suite au diagnostic d’une cirrhose ou d’un cancer, le dépistage n’étant pas systématique (il n’est effectué que s’il y suspicion d’hépatite ou contact lors d’une situation à risque; cf. groupes à risque). Il n’existe aucun vaccin à l’heure actuelle contre l’hépatite C. Le moyen de prévention le plus efficace est donc de réduire le risque de transmission nosocomiale29du VHC (transfusions sanguines, injections à risque, etc) et les comportements à risque, Nosocomial par exemple, la consommation de drogues injectables. qualifie ce qui se rapporte hôpitaux, ce qui se Le traitement habituel de l’hépatite C chronique consiste en une aux contracte à l'hôpital. Une association d’interféron alpha (PEGASYS°, PEGINTRON°) à maladie nosocomiale injecter chaque semaine et une prise quotidienne de l’antiviral désigne une infection au cours d'une ribavirine (COPEGUS°, REBETOL°) pendant 24 à 48 semaines 30. contractée hospitalisation, infection Les résultats positifs sont variables et dépendent de la charge virale qui n'existait pas (quantité de virus présents dans l’organisme) et du génotype auparavant ni, d'ailleurs, les 48 premières (composition génétique) du VHC. Une guérison est obtenue chez durant heures à l'hôpital 29. 55% des patients traités de manière adéquate (c'est-à-dire avec une adhésion optimale au traitement durant toute sa durée) 31. En cas de non-réponse à ce traitement, le patient sera suivi régulièrement. Il s’agira tout particulièrement de surveiller sa fonction hépatique et l’éventuelle apparition de tumeurs cancéreuses. L’attention particulière sera portée sur les différents facteurs aggravants comme la consommation d’alcool, la prise de médicaments à risque hépatotoxique (paracétamol) et l’obésité. De nouvelles options thérapeutiques sont disponibles avec l’arrivée de nouveaux antiviraux comme INCIVO° (télaprévir) et VITRELIS° (bocéprévir). Pour aller plus loin…32 Le VHC est l’un des cinq virus (A, B, C, D et E) responsables des cas d’hépatite virale. L’hépatite A est transmise par l’eau et les aliments contaminés par des matières fécales. Elle ne s’exprime que sous forme aigüe sans passage à une forme chronique. Habituellement, l'infection est éliminée en quelques semaines et on reste immunisé à vie. Un vaccin permet de s’en protéger (HAVRIX°, EPAXAL°). L’immunité est obtenue après deux injections administrées à six ou douze mois d’intervalle. L’hépatite B est transmise par le sang et les contacts sexuels. La grande majorité des personnes infectées parviennent à éliminer complètement l’infection. Environ 5 % restent infectées de façon chronique et sont dites « porteuses » du virus. Les porteurs n’ont pas de symptômes, mais ils courent un risque élevé de développer une cirrhose ou un cancer du foie, tous deux 28 www.hepch.ch www.vulgaris-medical.com 30 pharmActuel, vol 22, 2006, p.20 31 www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1055.pdf, 2012 32 www.passeportsanté.net , Hépatites 29 © Pharma-News page 11 Numéro 93, avril 2012 potentiellement mortels. Un vaccin permet également de s’en protéger (ENGERIX°, HBVAXPRO°). La vaccination nécessite trois injections, les deux premières étant administrées à un mois d’intervalle et la dernière six mois plus tard. On trouve également un vaccin combiné A et B, le TWINRIX°. Les hépatites D et E sont rares en Suisse. Il n’existe pour l’instant aucun vaccin spécifique pour ces deux types d’hépatite, 28 mais une vaccination contre l’hépatite B protège également contre l’hépatite D . HÉPATITE C: de nouveaux traitements arrivent - À retenir pour le conseil : affection hépatique d’origine virale à évolution chronique fréquente transmise principalement par contact direct avec du sang humain (p.ex. lors d’utilisation de matériel d'injection souillé) transmission sexuelle possible pas de vaccin à l’heure actuelle traitée habituellement par l’association d’interféron alpha (PEGASYS°, PEGINTRON°) et de l’antiviral ribavirine (COPEGUS°, REBETOL°) pendant 24 à 48 semaines échec du traitement chez 45 % des patients arrivée sur le marché de nouveaux antiviraux pour un traitement en association avec l’interféron alpha et la ribavirine : INCIVO° (télaprévir) et VITRELIS° (bocéprévir); voir prochain PN! Pour en savoir plus… LES SUPPLEMENTS DE VITAMINES ET SELS MINERAUX CHEZ LES ENFANTS Vitamines et enfants Les vitamines sont des substances organiques indispensables aux fonctions vitales du corps. Elles ne peuvent être synthétisées par l'organisme, ou le sont en quantité insuffisante, et doivent donc impérativement être fournies par l'alimentation et les boissons. On connaît en tout 13 vitamines qui se répartissent en deux groupes : neuf vitamines hydrosolubles (huit vitamines du groupe B, dont l’acide folique et la vitamine C) et quatre vitamines liposolubles (A, D, E et K). Les fonctions physiologiques remplies par les vitamines sont très nombreuses et variables. En cas de carences en une ou plusieurs vitamines, des phénomènes pathologiques apparaissent. Les trois vitamines les plus importantes chez l’enfant sont : - La C qui renforce et stimule le système immunitaire de notre organisme pour une meilleure protection contre les maladies ; les sources principales de vitamine C sont les fruits et légumes. © Pharma-News page 12 Numéro 93, avril 2012 - - La D qui favorise l’absorption du calcium pour assurer une croissance optimale du squelette et le maintien d’une certaine densité osseuse. Cette vitamine est synthétisée par la peau avec la contribution du soleil ; on en trouve également dans les poissons gras et les laitages. Les besoins des nourrissons sont cinq fois plus élevés que ceux des enfants de plus de trois ans car ils ne sont pas ou très peu exposés à la lumière du soleil. L’acide folique (= vitamine B9) qui est indispensable aux organismes en croissance pour augmenter leurs performances intellectuelles et leur résistance aux infections 33 ; l’acide folique est apporté par les légumes verts à feuilles. Sels minéraux et enfants Oligoéléments : Les minéraux sont des substances inorganiques également indispensables pour l’organisme. Ils ne peuvent pas être synthétisés par l'organisme et doivent donc être apportés par l'alimentation et les boissons. Ils sont extraits de matière végétale ou animale ou d’une matière inorganique comme la roche par exemple.Encadré34 : On parle d’oligoéléments pour les minéraux dont les besoins journaliers sont inférieurs à 10 mg ; il s’agit du cuivre, du fluor, du zinc, de l’iode, du cobalt, du manganèse et du sélénium (d'autres oligo-éléments sont parfois administrés, mais ils ne sont pas indispensable au fonctionnement de base de l'organisme). Le fer se trouve entre les deux groupes, car les besoins journaliers d’un homme adulte sont inférieurs à 10 mg, mais chez la femme enceinte ils atteignent 34 30 mg . Les minéraux jouant un rôle dans le développement de l’enfant sont : - Le calcium nécessaire pour la construction d’os solides et pour optimaliser la croissance du squelette. L’absorption intestinale du calcium dépend de la présence de vitamine D ; les besoins en calcium augmentent durant la croissance de l’enfant. Un apport inadéquat en calcium peut être à l’origine d’une réduction de la densité osseuse. La principale source de calcium provient des produits laitiers. - Le fer : environ 30 à 35% de la population présente une déficience en fer. Cette déficience peut conduire à l’anémie mais aussi à une mauvaise performance physique, voire à une diminution de la capacité d’apprentissage. Lors de la croissance, le volume sanguin de l’enfant augmente et il est dès lors primordial de lui fournir des quantités adéquates en fer. Le fer est aussi très important pour notre système immunitaire. On le trouve principalement dans la viande, le poisson, les légumineuses (comme les lentilles) et les légumes verts. - L’iode est un constituant des hormones thyroïdiennes, lesquelles sont très importantes pour le développement physique et mental de l’enfant. De nombreuses études ont montré que des taux suboptimaux en iode pouvaient affecter la croissance et le développement neurologique. Les crustacés contiennent des taux élevés d’iode. A noter que l’iode (comme le fluor) est apporté en quantités suffisantes par le sel de cuisine en Suisse. - Le zinc joue également un rôle dans la croissance. Un apport adéquat en zinc pourrait réduire l’incidence et la sévérité des maladies intestinales et respiratoires chez les enfants 33. Le zinc provient des viandes blanches et des céréales complètes. Dans les pays industrialisés, tous ces nutriments devraient en principe être apportés en quantités suffisantes par une alimentation variée et équilibrée. Cependant, on s’aperçoit que de plus en plus d’enfants et de jeunes mangent de manière déstructurée: petit déjeuner 33 34 http://www.passeportsante.net/fr/ Abrégé de Nutrition : principes et conseils, Laurent Chevallier, Ed. Masson, Paris, 2003 © Pharma-News page 13 Numéro 93, avril 2012 insuffisant ou absent, grignotage de produits salés/sucrés entre les repas, consommation de soda qui perturbe le couple faim/satiété… Il en résulte des déficits en certains nutriments, par exemple en fer ou en calcium. Environ 20% des enfants en dessus de trois ans ne consomment pas ou peu de lait entier et de produits laitiers; l’apport en calcium est donc fortement limité 34. Les suppléments vitaminés chez les enfants ne sont pas justifiés en dehors de maladies particulières affectant l’absorption (p.ex. maladie cœliaque, Crohn,…) ou de troubles alimentaires reconnus. Malgré tout, surtout au printemps, des parents souhaitent donner des compléments vitaminés, p.ex. "pour aider à la croissance". Bien utilisés, ces suppléments ne posent pas de risque particulier. Cependant, en cas d’apports insuffisants de vitamines et minéraux, identifié à la pharmacie par quelques questions sur les habitudes alimentaires, il serait utile de conseiller un suivi par un-e diététicien-ne (sur Internet : www.svde-asdd.ch). Le tableau ci-dessous indique les apports journaliers recommandés chez l’enfant, selon la Société Suisse de Nutrition 35. Nutriment Unité Vitamine A = rétinol -carotène = provitamine A Vitamine B1 = thiamine Vitamine B2 = riboflavine Vitamine B6 = pyridoxine Vitamine B12 = cyanocobalamine Niacine = vitamine PP ou B3 Acide pantothénique = vitamine B5 Biotine = vitamine B8 ou H Acide folique = vitamine B9 Vitamine C = acide ascorbique Vitamine D = cholécalciférol Vitamine E = a-tocophérol Vitamine K mg mg mg mg mg g minéraux Unité calcium potassium magnesium sodium phosphore fer fluor iode zinc cuivre mg mg mg mg mg mg mg g mg mg Enfants Fille Garçon 1.0 1.1 2-4 1.1 1.4 1.3 1.6 1.4 3 mg mg 3 15 18 13 17 6 6 g g mg 25-35 400 30-60 400 100 100 g g g 5 5 12 14 50 Enfants Fille 35 Adolescents Fille Garçon 0.9 1.1 2-4 1.0 1.3 1.2 1.5 1.2 1.6 Garçon 1200 1900 310 550 1250 15 2.9 12 3,2 150 8 1.2 12 60 15 70 Adolescents Fille Garçon 1200 2000 350 400 550 1250 15 12 1.9 3.2 150 10 13 1.5 http://www.sge-ssn.ch/fr/info-alimentaires/substances-nutritives/vitamines.html © Pharma-News page 14 Numéro 93, avril 2012 Pour comparaison, les compositions de quatre préparations de multivitamines et minéraux destinés aux enfants, sous différentes formes, sont reportées dans le tableau ci-dessous : Kiddi° cpr à mâcher 0.27 Yaya Bears° gommes 0.2 0.25 MultiSanasol° sirop (5ml) 0.57 mg - - 0.514 - mg 0.47 - 0.5 1 mg 0.53 - 0.55 1.5 mg 0.67 0.7 0.55 0.5 g 0.33 1.25 0.6 5 mg 6 8 6 10 mg 2 - - 1.5 g 50 75 15 - g 66.7 100 50 - mg 20 40 22 17.5 g 1.7 5 3.75 4.12 g 3.3 6 3.5 2 mg mg mg mg mg mg 80 30 80 1.4 1.5 - - 65 12.5 2.5 2.5 0.3 46 39 - Nutriment Unité Nestrovit° tablettes Vitamine A = rétinol -carotène = provitamine A Vitamine B1 = thiamine Vitamine B2 = riboflavine Vitamine B6 = pyridoxine Vitamine B12 = cyanocobalamine Niacine = vitamine PP ou B3 Acide pantothénique = vitamine B5 Biotine = vitamine B8 ou H Acide folique = vitamine B9 Vitamine C = acide ascorbique Vitamine D = cholécalciférol Vitamine E = -tocophérol minéraux calcium magnesium phosphore fer zinc cuivre mg On peut dire d’après ce tableau que NESTROVIT° et KIDDI° sont les préparations les plus complètes, car elles apportent des vitamines et sels minéraux. Si l’on tient compte des besoins spécifiques des enfants cités plus haut, YAYABEARS° couvre bien les besoins en vitamines mais ne contient par contre pas de minéraux. Il existe d’autres spécialités sur le marché : ORANOL° gouttes et toffees, CENTRUM JUNIOR° cpr à mâcher, etc… © Pharma-News page 15 Numéro 93, avril 2012 En fonction des goûts de l'enfant, il est possible de trouver une forme et un arôme qui lui convienne! Toutes ces spécialités sont commercialisées comme compléments alimentaires et ne sont pas remboursés par les assurances. Attention les sirops contiennent souvent comme agent conservateur de l’acide benzoïque qui provoque (rarement) des intolérances avec des effets digestifs ou sur le comportement de l’enfant 36. LES SUPPLEMENTS VITAMINES CHEZ LES ENFANTS – A retenir pour le conseil : si l’alimentation est équilibrée et variée, les apports en vitamines et minéraux sont suffisants des carences peuvent apparaître lorsque l’enfant ne mange pas ou très peu d’un groupe d’aliments (p.ex. produits laitiers pour le calcium) avant de délivrer un supplément vitaminé chez un enfant, il serait utile de poser des questions sur ses habitudes alimentaires et éventuellement conseiller une consultation par un-e diététicien-ne il existe différentes formes de suppléments vitaminés destinés aux enfants sur le marché, même des tablettes ressemblant à du chocolat blanc (NESTROVIT°) ou des ours en gomme (YAYA BEARS°) ! En bref FUSICUTAN°: générique de FUCIDIN° crème… mais faible différence de prix! Un générique de FUCIDIN° (acide fusidique) est maintenant disponible. FUSICUTAN° est disponible en crème et pommade. Seule la crème est actuellement inscrite dans la LS. Elle coûte 8.30 les 15 g contre 9.35 pour FUCIDIN°, la différence de prix n'est donc pas très élevée. Il n'y actuellement pas d'équivalent à FUCICORT° (acide fusidique et bétaméthasone). FLUCTINE°: les capsules en blister… quand l'original copie les génériques! Afin d'améliorer la conservation des capsules de FLUCTINE° (fluoxétine), l'emballage change de flacon à blister… mais ce conditionnement était déjà proposé par les génériques de fluoxétine sous forme de capsules! Pour rappel, la fluoxétine est un antidépresseur de 1 er choix, à l'efficacité bien démontrée. Ayant une longue demi-vie, c'est un antidépresseur présentant un sevrage peu marqué en cas d'arrêt de traitement. VIRAMUNE° et INTELENCE°: changement de posologie, en parler à vos patients! VIRAMUNE° (névirapine) et INTELENCE° (étravirine) sont employés dans le traitement du VIH. VIRAMUNE° existait jusqu'à présent en comprimés de 200 mg à prendre 2 fois par jour. Des comprimés retard de 400 mg à prendre 1 fois par jour sont maintenant disponibles. Le changement peut se faire sans autre d'une forme à l'autre. INTELENCE° existait jusqu'à présent en comprimés de 100 mg (2 comprimés 2 fois par jour). Ils vont être remplacés par des comprimés de 200 mg à prendre matin et soir. Là aussi, le changement peut se faire sans 36 http://www.rts.ch/emissions/abe/alimentation/1367755-additifs-alimentaires-attention-a-l-addition.html (interview du Dr. T. Buclin) © Pharma-News page 16 Numéro 93, avril 2012 autre. Dans les deux cas, ne pas oublier de signaler le changement de posologie à vos patients pour éviter des prises trop élevées! RASILEZ°: perd de l'ALTITUDE… Les résultats de l'étude ALTITUDE ont débouchés sur une nouvelle contre-indication pour RASILEZ° (aliskirène). Il n'est maintenant plus recommandé d'associer cette spécialité avec un IECA ou un sartan. Pour rappel (voir PN n°50 de décembre 2007), l'aliskirène est un antihypertenseur doté d'un mécanisme d'action unique (inhibiteur direct de la rénine). Il n'est pas plus efficace qu'un sartan, mais sa sécurité est moins bien établie. Note de l'éditeur Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP. Résultats du test de lecture du PN 89 – Lauréates : Sans faute ! Pierre Laurence Pagès Damaris Fatio Marie-Jeanne Pharmacie Sun Store pharmacieplus du bourg Pharmacie de Chardonne Une ou deux fautes pardonnées ! Baudin Angélique Pharmacie Sun Store Duret Cindy Pharmacie Sun Store Mosimann Tiffany Pharmacie Sun Store Lambert Marielle Pharmacie Sun Store Brönimann Caroline Pharmacie Amavita Conus Véronique Pharmacie Arc-en-Ciel Hofer Isabelle Pharmacie Sun Store Blanchard Jennifer Pharmacie Sun Store Duay Elisabeth Pharmacie Sun Store Peguiron Nicole Pharmacie de la Vallombreuse Von Siebenthal Dominique Pharmacie D’Herborence Sàrl Rey Anne-Christine Pharmacie Sun Store Theytaz Nicole Pharmacie Sun Store Sacco Bruno Maria-Angela Pharmacie de Malagnou Fonseca Solange Pharmacie de Malagnou Corminboeuf Sandra Pharmacie du Petit-Saconnex Wetz Ursula Stadt-Apotheke Le Locle Marin-Epagnier Chardonne Etoy Vésenaz La Chaux-de-Fonds La Chaux-de-Fonds Lausanne Oron-la-Ville Etoy Etoy Sierre Prilly Boudry Sierre Sierre Genève Genève Genève Liestal La gagnante d’un bon de Frs 100.- (Ochsner Sport, Ikea, FNAC ou Manor) de notre tirage au sort est Isabelle Hofer que nous félicitons chaleureusement, ainsi que toutes les participantes au questionnaire !!! © Pharma-News page 17 Numéro 93, avril 2012 TEST DE LECTURE Pharma-News N° 92 Cochez la ou les réponses correctes, entourez VRAI ou FAUX, respectivement répondez à la question. 1) Cochez les propositions exactes concernant l’actée à grappes noires : a) Cette plante, utilisée dans le traitement des troubles de la ménopause, pourrait être à l’origine de problèmes hépatiques b) Les préparations à base d’extrait d’actée à grappes noires n’ont aucun effet préventif sur l’ostéoporose c) Comme c’est le cas pour les traitements substitutifs hormonaux, CIMIFEMINE° et autres sont contre-indiqués en cas d’antécédent de cancer du sein d) Certaines spécialités en contenant sont prises en charge par l’assurance de base, d’autres par la complémentaire e) L’actée à grappes noires a une efficacité reconnue dans le traitement des bouffées de chaleur liées à la ménopause 2) Quelles sont les formes galéniques de SINUPRET° qui peuvent être administrées à l’enfant dès 2 ans ? Quelle est la seule catégorie de personnes pour lesquelles l’utilisation de SINUPRET° sirop est déconseillée ? et pourquoi ? 3) VRAI ou FAUX sur les risques thromboemboliques des pilules contraceptives ? a) L’utilisation des contraceptifs hormonaux EVRA° et NUVARING° n’entraîne aucun risque de thrombose b) La drospirénone est un progestatif contenu, entre autres, dans la pilule YASMIN° et ayant un effet diurétique c) Toutes les pilules oestroprogestatives sont susceptibles d’être à l’origine d’une thrombose ou d’une embolie pulmonaire et aucune ne présente plus de risque qu’une autre d) Une femme qui fume devrait plutôt avoir recours à un moyen de contraception non hormonal e) La pilule contraceptive reste malgré tout un moyen sûr et efficace d’éviter une grossesse VRAI FAUX VRAI FAUX VRAI FAUX VRAI VRAI FAUX FAUX 4) Quelle est la différence entre CIMIFEMINE NEO° et CIMIFEMINE UNO° ? 5) A vous de choisir ! a) ARAVA° est un immunosuppresseur un anticancéreux b) Le léflunomide est indiqué en cas de psoriasis rhumatisme psoriasique c) Parmi les effets secondaires les plus fréquents de l’ARAVA°, on observe une hypertension une hypotension d) Après un traitement par le léflunomide, un enfant ne peut pas être conçu avant deux ans cinq ans e) En cas de polyarthrite rhumatoïde, l’antirhumatismal le mieux évalué est le léflunomide le méthotrexate © Pharma-News page 18 Numéro 93, avril 2012 6) Le latanoprost, c’est (plusieurs réponses possibles) : a) Un principe actif utilisé dans le traitement de la cataracte b) Un analogue de prostaglandine contenu dans le collyre XALATAN° et ses génériques c) Une substance permettant d’abaisser la pression intraoculaire en cas de glaucome d) Un bêtabloquant entrant dans la composition du TIMOPTIC° et entraînant une modification de la couleur de l’iris 7) Quels sont les quatre facteurs qui augmentent le risque thromboembolique sous pilule contraceptive ? 8) Existe-t-il, sur le marché suisse, des collyres contre le glaucome contenant deux analogues de prostaglandine ? Pourquoi ? 9) A vous de choisir ! a) Le millet est une céréale une légumineuse b) Le millet est riche en vitamine C vitamines du groupe B c) L’huile de millet doré entre dans la composition de HIRSANA° BIOTINE BIOMED FORTE° d) Les compléments à base de millet pourraient être utiles en cas de perte de cheveux suite à une grossesse une chimiothérapie 10) Est-ce qu’une préparation à base de millet est efficace en cas d’alopécie androgénique chez l’homme ? Dans quel autre cas peut-on conseiller une telle préparation ? Test à renvoyer une fois par assistant(e) en pharmacie par fax au N° 022/363.00.85 avant le 25.02.2012. Nom Prénom Signature Timbre de la pharmacie © Pharma-News page 19 Numéro 93, avril 2012