UGSEL Nord Pas de Calais 16, rue Négrier 59042 LILLE Cedex Tél

TRISPORT CO
Championnat : DEPARTEMENTAL - REGIONAL
MASCULIN
DATE :
LIEU :
Poule
EQUIPE A:
ETABLISSEMENT:
COULEUR MAILLOT
FOOTBALL
N° licence
Noms Prénoms
N°
1
2
3
VOLLEY
FAUTES 1
NOMS ET SIGNATURES DU RESPONSABLE
EQUIPE B:
2
HB:
2éme temps de jeu FB:
VB:
HB:
3éme temps de jeu FB:
VB:
HB:
N°
3
J,Exc.,(2') R
COULEUR MAILLOT
1
2
3
VOLLEY
FAUTES 1
NOMS ET SIGNATURES DU RESPONSABLE
2
HANDBALL
3
PENALITES
1
2
3
J,Exc.,(2') R
RESULTATS
1er temps de jeu
NOMS ET SIGNATURES DU CAPITAINE
1
VB:
ETABLISSEMENT:
Noms Prénoms
PENALITES
FB:
FOOTBALL
N° licence
3
RESULTATS
1er temps de jeu
NOMS ET SIGNATURES DU CAPITAINE
2
HANDBALL
FB:
VB:
HB:
2éme temps de jeu FB:
VB:
HB:
3éme temps de jeu FB:
VB:
HB:
SCORE FINAL
POINTS
TIRS B/LF
Equipe A/B
Equipe A/B
Equipe A/B
Football:____/____
Football:____/____
Football:____/____
Volley:____/_____
Volley:____/_____
Volley:____/_____
Hanbball:____/____
Hanbball:____/____
Hanbball:____/____
Résultat final: ____________bat__________par ____points à _____
Nom et signature de l'arbitre avant match
UGSEL Nord Pas de Calais 16, rue Négrier 59042 LILLE Cedex Tél/Fax:03 20 12 39 73 / 72(fax)
Réclamations / Réserves du capitaine de l'équipe A :
Réclamations / Réserves du capitaine de l'équipe B :
Observations des arbitres (faire suivre le rapport) :
Péréquations :
Cartons rouges, disqualifiation, expulsion,(nom prénom, n° de licence, motif)
SIGNATURES APRES MATCH
Capitaine A:
Arbitre Football
Arbitre Handball
Capitaine B:
Arbitre Volley
Table de marque
UGSEL Nord Pas de Calais 16, rue Négrier 59042 LILLE Cedex Tél/Fax:03 20 12 39 73 / 72(fax)