Copie de Douleurs abdominales aiguës de l`enfant

Douleurs abdominales aiguës de l’enfant :
prise en charge aux urgences
Isabelle Claudet
Urgences Pédiatriques, Hôpital des Enfants,
CHU Toulouse
DAA ou la théorie de la boîte noire
• Pas d’accès visuel à ce qu’elle
contient
• Enregistrement et émission
de signaux interprétables
pour celui qui sait l’analyser
l’interroger, l’examiner…
• Possibilité de l’ouvrir si
nécessaire
• Éviter attendre catastrophe
pour ouverture…!
Épidémiologie - Problématiques
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Nouveau-né exclu (âge ≤ 28 jours)
DAA = symptômes < 1 semaine
Motif de recours très fréquent (10% admissions Urg Ped)
Causes médicales majoritaires, causes chirurgicales (hantise)
et urgences à ne pas louper (occlusions, IIA, hernie étranglée,
torsion annexes, perforation, péritonite)
Causes abdominales et causes extra-abdominales
Approche cohérente / orientation sur âge, interrogatoire,
signes associés, examen clinique complet
Place des examens complémentaires : quoi et quand ?
Bilan sanguin : Quand ? Quoi ?
Aspect médico-légal…
Éléments d’orientation
• Age : distinguer nourrisson de l’enfant plus grand
• Rechercher arguments pour pathologies les plus fréquentes
pour l’âge en éliminant causes chirurgicales en premier
• ATCD médicaux, chirurgicaux personnels, familiaux – Notion
de voyage, de traumatisme, d’infections récents –
Retentissement sur activité quotidienne – Présence animaux
• Horaire ? DA Continue ? Facteurs améliorants, aggravants
• Examen clinique : signes de gravité (hémodynamique, perte
de poids, AEG, etc.), localisation, migration, organomégalie,
défense, irritation péritonéale, anorexie, insomnie, examen
OGE, anus, neurologique
• Recherche de signes associés : fièvre, vomissements,
diarrhées, dysurie, éruption, cycle, signes ORL, adénopathies
Critères d’organicité
• Critères d’alerte ou feux rouges
-douleur localisée, loin de l’ombilic
-vomissements bilieux ou fécaloïdes
-ictère
-perte de poids, AEG, anorexie, retentissement sur quotidien
-douleur permanente et/ou nocturne, insomniante
-Défaillance des critères A, B, C (ERC®)
-Chirurgie récente, trauma récent abdomen
-Enfant âge ≤ 4 ans
Étiologies abdominales / âge
Étiologies en
SAU pédiatrique
Causes médicales : 2600 (89%)
Causes Xicales : 230 (8%)
Place des examens complémentaires
• Aucun examen n’est systématique
• Aucun examen n’a de VPN suffisante pour écarter à 100% un
diagnostic d’appendicite => rester humble, observer, réexaminer toutes les 12 heures si doute
• Échographie abdominale = examen de choix en 1ère intention,
non irradiant, bonne spécificité et sensibilité par opérateur
habitué : sa sensibilité et VPN atteignent celles de la TDM à
partir H48 Bachur RG et al. Ann Emerg Med 2012;60:582-90
• ASP => recommandations de l’HAS / recherche de NHA, lithiase,
calcifications (stercolithe), pneumopéritoine
=> ne donne pas critère dynamique nécessaire/diag.rétent°
Place des examens complémentaires
• Bandelette urinaire : peu spécifique, peu sensible
-leucocyturie : App, IU, KW
-protéinurie : PR, Sd néphrotique, IU
-Hématurie : Trauma abdo, IU, SHU, PR
• NFS : peu spécifique, peu sensible
-Anémie : trauma abdo, drépanocytose, saturnisme
-Leucocytose avec élévation PNN : IU, ORL, pneumonie, App
(score)
• Enz.hépatiques : si suspicion hépatite, trauma abdo sinon
peu spécifique (EBV, inf.virales, etc.)
• Lipasémie : pas en routine, si orientée / pancréatite, trauma
• Protéines de l’inflammation : CRP, PCT (cinétique)
• B-HCG chez adolescente pubère
Protéines de l’inflammation
• Se souvenir de la cinétique
• Pas d’intérêt pour discriminer, dans les DAA, les App(+) des
App(-)
• Dans les App(+), CRP et PCT élevée = en faveur formes
compliquées
• Patients obèses ont des valeurs de PCT + élevées que non
obèses, qu’ils soient App(+) ou App(-)
• Nouvelles approches : dosage protéine S100A8/A9calprotectine (en cours d’évaluation), sensibilité élevée,
spécificité mauvaise Mills AM et al. Acad Emerg Med 2012;19-48-55
Scores composites clinico-biologique => groupe à bas et haut risque
Appendicite aiguë chez l’enfant
• Redoutée / pb médico-légal – Une des 5 premières causes
d’erreur diagnostique dans l’analyse des plaintes* => pèse
dans démarche diagnostique (↗ prescription ex. radiologique)
*Najaf-Zadeh A et al. Arch Dis Child 2011;96:127-30
• Diagnostic non évoqué en âge pré-scolaire lors 1ère visite
médicale = proche de 100%, âge scolaire 19-28%
• Rare avant l’âge de 3-4 ans => retard diagnostic fréquent au
stade des complications (risque de perforation âge préscolaire
50-80%)
• Après 36h d’évolution, le risque de perforation s’élève de 5%
toutes les 12 heures
• Signes cliniques : certains discriminants (+) (psoïtis Spe 95%,
défense Spe 83%)
• Règles de décision clinique : Pediatric Appendicitis Score –
Alvarado Score – Intérêt, limites
Appendicite aiguë chez l’enfant
• Bhatt M et al. Prospective validation of the PAS in a Canadian
Pediatric Emergency Department. Acad Emerg Med 2009;16:591-6
Age ≥ 4 ans
Score ≤ 4 : Sens.97,6%
VPN 97,7%
Appendicite confirmée hist.
n=284 patients (4-18 ans)
Appendicite aiguë chez l’enfant
• Idées reçues – Facteurs d’errance
-Jeune enfant : appendice en position rétrocoecale
-Diarrhée : 30% des appendicites avant âge de 3 ans
-Leucocyturie : fréquente si appendice rétrocoecal en contact
avec vessie ou uretère
• Utilité de l’ASP ?
-recherche stercolithe : présent dans 10-25% des appendicites
mais image de…observée dans 13 à 60% des ASP normaux !
-recherche disparition ombre psoas = présence de liquide
• Critères échographiques
appendicite si diamètre > 6mm, épaississement pariétal > 3mm,
non compressible, douleur au passage de la sonde
– signes indirects = infiltration graisse
Invagination intestinale aiguë
• IIA idiopathique 90-95%, 2 mois-2 ans, pic entre 6 et 9 mois
• IIA iléocolique
• Douleurs paroxystiques / crises de pleurs chez nourrisson avec
repli cuisses sur abdomen, accès de pâleur, début et fin brutal
des crises, enfant NORMAL entre les crises
• Vomissements inconstants, bilieux = TARDIF ou formes iléoiléales, refus biberon OUI
• Rectorragies = TARDIF
• Adynamie, somnolence, coma = formes neurologiques
• Arguments / IIA secondaires : âge > 2 ans, contexte de PR, muco,
chimio, chirurgie récente
• Imagerie : ASP (difficile, sens.50%, VPN mauvaise) – de FACE et
COUCHE – Boudin (rare), image en cible ou beignet (doughnut),
image en croissant (rare) – Boucle sigmoïde en FID (45% des cas
avt 5 ans) => fausse image de coecum en place
• Échographie +++
Constipation
• Critères de constipation (Consensus Paris – Terminologie de
la constipation enfant – J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:273-5)
2 critères présents pendant au moins 8 semaines
Moins de 3 selles / semaine
Plus d’un épisode d’incontinence (fuite) fécale / semaine
Selles palpables dans rectum ou à l’examen de l’abdomen
Selles susceptibles d’obstruer les toilettes
Position de rétention ou appréhension lors de la défécation
Diagnostic clinique ! – Excès de diagnostic sur présence de selles ASP
Chartier A et al. Arch Pédiatr ; 2007
Démarches diagnostiques
• Actuellement, évaluation de scores composites
-détection de patients à bas risque : Low-Risk Appendicitis
predictive rule : prometteur Kharbanda AB et al. Pediatrics
2005;116:709-16 et affinement JAMA Pediatrics 2012;166:
-combinaison d’un score clinique PAS + US – Saucier A et al. Pediatrics
2013;133:e88-95
- combinaison de scores détectant les patients à bas risque et les
patients à haut risque, observation et exploration du groupe
intermédiaire : résultats très mitigés !
Sens.98,1%
Spe 24%
VPN 95,3%
196 patients inclus
Age 10,7 ± 3,6 ans
Saucier et al. Pediatrics 2013
2 hospit.
1 constip.
1GEA
42 RAD
1 rappel/dlr
Inf.oment.
44
Sens. 92.3% (83.0%–97.5%)
Spe 94.7% (89.3%–97.8%)
33
119
33 hospit
28 App+
3 GEA, 1 constip
1 adénite
107 US
12 pas US
-1 hospit (IU)
-11 RAD App(0)
73
43 RAD - 1 rappel/dlr App(+)
30 Hosp – 4 App
34
33 hospit
1 RAD/KO
32 interv. App(+)
1 GEA
Conclusion
• Pour minimiser l’erreur diagnostique…..
-Procéder par raisonnement (poser les bonnes questions, bien
examiner ++++) => élimination urgences abdominales
-Sélectionner les ex. complémentaires de façon pertinente et
PAS pour montrer qu’on en a fait
-Intégrer l’ensemble des éléments (interrogatoire, examen, bio)
dans l’hypothèse diagnostique finale et ne pas retenir
uniquement ceux qui collent à l’idée de départ
-Se méfier du syndrome du bruit ambiant….En hiver, toutes les
diarrhées ne sont pas des GEA…
-Ne pas exclure certains diagnostics de façon péremptoire
(appendicite)…rester humble, expliquer, ré examiner,
surveiller+++, hospitaliser en cas de doute
-Attention à l’effet de prégnance…
-Ne pas porter le diagnostic de constipation sur le seul résultat
de l’ASP (critères cliniques et anamnestiques)
Il y a deux sortes de médecins : ceux qui sont
passés à côté d’une appendicite et ceux qui vont passer
à côté d’une appendicite (Brown L, Emerg Med Practice 2000)