I do not wish my name to appear in

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Nom / Family Name
Cotisation de septembre à septembre /
Membership from September to September
(Registration deadline to be part of the
directory is October 31)
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Prénom / First Name
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Adresse /Address
Catégories d’Adhésion /
Membership Categories
Individuelle (single)….......... $50.00
Famille (family)…………….. $75.00
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Etudiant à plein-temps
(full time student)………….... $25.00
□
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Ville, Etat / City, State
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Code postal / Zip code
( ____ ) _____________
Téléphone / Telephone
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Courriel / E-mail
Epoux-Conjointe d’étudiant de l’Institut
(spouse of Institute Student)…..$25.00
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Bienfaiteur (Benefactor)…... $125.00
□
Mécène (Sponsor)…………..$275.00
□
□
We wish to make an
additional donation
□
For new members only, how did you
hear about the Alliance Française ?
Total:
________
__________
Note:
Les dons donnent lieu à des
abattements d'impots /
Donations are tax deductible
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2nd Courriel / second e-mail
I do not wish my name to appear in
the yearly directory
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Règlement par chèque à l’ordre de :
Make check payable to:
Alliance Française de Cincinnati
A envoyer à / Send to:
Alliance Française de Cincinnati
3500 Columbia Parkway
Cincinnati, OH 45226