dossier - Pratiques en Ophtalmologie

spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie
DOSSIER
3 La rétine médicale
en direct de la SFO
Les injections intravitréennes (IVT)
dans notre pratique quotidienne
Dr Catherine Favard1
Introduction
Les traitements médicaux des pathologies rétiniennes évoluent
désormais presqu’aussi vite que
ceux du segment antérieur et nous
permettent d’améliorer la prise en
charge de ces pathologies, avec
notamment l’utilisation des injections intravitréennes (IVT).
DMLA
Lucentis® = Avastin® ?
Si de nouveaux traitements ne
sont pas encore disponibles
pour le traitement des néovaisseaux de la dégénérescence
maculaire liée à l’âge (DMLA),
le scoop était cette année les résultats d’une étude comparant
l’efficacité et l’inocuité du bévacizumab (Avastin®) par rapport
au ranibizumab (Lucentis®).
En effet, l’étude CATT a montré
à 1 an, sur plus de 1 200 patients
traités par IVT mensuelles systématiques, un gain visuel de 8
lettres pour Avastin® contre 8,5
lettres pour Lucentis® et, pour
les patients traités par IVT re-
1Centre ophtalmologique Odéon, centre Iéna Vision, Fondation
Adolphe de Rothschild., Paris.
nouvelées en cas d’exsudation
après les 3 IVT initiales, un gain
de 5,9 lettres avec Avastin® contre
6,8 avec Lucentis. La différence
entre les deux traitements étant
inférieure à une ligne d’acuité,
elle n’est pas significative, avec
donc des résultats visuels identiques entre les 2 traitements.
Par ailleurs, le taux de mortalité,
le taux d’infarctus du myocarde
et d’accidents vasculaires cérébraux était identique (p > 0,2)
entre ces deux anti-VEGF. Cependant, la proportion de patients
hospitalisés était légèrement plus
importante chez les patients traités par Avastin® que par Lucentis®
(24,1 % vs. 19,0 % ; risk ratio : 1,29 ;
95 % confidence interval : 1,01 à
1,66), mais pour des complications non retrouvées comme faisant partie des effets secondaires
des anti-VEGF par des études
précédentes.
les dépenses de leur sécurité
sociale. En France, seul Lucentis® a une AMM et l’étude multicentrique française GEFALL
est actuellement en cours selon
le même protocole que l’étude
CATT, payée par les pouvoirs
publics pour comparer l’efficacité et l’inocuité de ces deux
anti-VEGF. Malheureusement,
la phase d’inclusion des patients
n’est pas encore terminée et les
résultats ne seront donc pas publiés avant 18 mois, avant d’envisager une éventuelle AMM
pour Avastin® dans la DMLA. La
polémique fait donc rage, d’autant plus que la consommation
d’IVT d’anti-VEGF devrait exploser avec l’AMM obtenue par Lucentis® pour traiter les œdèmes
maculaires (OM) diabétiques
(OMD) avec remboursement
prévu pour septembre prochain.
Le VEGF trap à l’horizon?
Mais quid du prix ?
Les IVT d’Avastin
coûtant
moins de 50 euros contre 900 euros pour Lucentis® ; l’Angleterre
et l’Italie avaient, depuis le début
des anti-VEGF, décidé de légaliser l’utilisation d’Avastin® dans
la DMLA néovasculaire (sans
attendre des résultats de l’étude
multicentrique, en considérant
les publications internationales
parues montrant son efficacité
et sa tolérance) pour réduire
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45
®
Par ailleurs, le VEGF trap, protéine de fusion fixant le VEGF
avec une plus forte affinité que
les anticorps monoclonaux, tels
que Lucentis®, permet une efficacité identique, mais avec une
durée d’action qui pourrait être
prolongée à 2 mois selon les résultats à un an des études VIEW
américaines et mondiales publiées récemment. De nouveaux
traitements sont donc en perspective.
141
spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie
Tableau 1 : Traitements IVT de l’OMD : résultats visuels des études comparant les anti-VEGF,
les corticoïdes et le laser
DOSSIER
Etude
DRCRnet Laser
Anti-VEGF
RESOLVE
Lucentis®/mois systématique
RESTORE
Lucentis®/mois si nécessaire
RESTORE
Lucentis®+ laser
Macugen® DRSG/6 sem syst
BOLT Avastin®/6 sem
DRCRnet Lucentis®/mois
Corticostéroïdes
DRCRnet Kénacort®
Ozurdex® (700 µg dexaM)
FAME Iluvien®(0,5 µg/j dexaM)
HTO : Kénacort® 40 %/ Ozurdex® 13 %/ Iluvien® 33%
Cataracte : Kénacort® 33 %/Ozurdex® 26 %/Iluvien® 66 %
Gain AV  2 lignes (lettres) Nb IVT à 1 an
30 %(+3l)
61 % (+10,3 l)
37 % (+6,8 l)
43 % (+6,4 l)
37 % (+5,2 l) 31 % (+8 l)
54 % (+9 l)
10
7
7
9 à 1 an/ 6 à 2 ans
9
8-9 (3-4 à 2 ans)
33 % (+10-15 l)
35 % 20 % (+5,7 l)
3
3 (à 1 an)
1 (à 1 an)
Schéma 1 - Traitement en pratique de l’OMD.
IVT et OM diabétique
(Tab. 1 et schéma 1)
Le laser
Selon l’étude du DRCR net publiée en 2010, le laser est toujours indiqué pour le traitement
142
des OMD focaux avec exsudats
et microanévrismes. En cas
d’OM diffus ou mixte important en OCT, sans limite de niveau d’acuité, il faut maintenant
considérer en première intention un traitement par IVT d’an-
ti-VEGF. Un traitement par laser
réalisé dans les 6 mois après IVT
anti-VEGF est facilité par l’assèchement préalable de l’OM par
les IVT anti-VEGF et permet de
diminuer le nombre d’IVT antiVEGF.
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45
DOSSIER
spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie
Figure 1 - OM diabétique. Disparition de l’OMD après 2 IVT d’Avastin®, acuité améliorée de 20/200 à 20/80.
Figure 2 - Femme de 62 ans, OM ET OVCR, acuité remontée de 20/500 à 20/125 après 1re IVT anti VEGF et disparition de l’OM.
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45
143
spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie
DOSSIER
Figure 3 - Répartition de l’OM 2 mois plus tard et 2e IVT Avastin® avec remontée de l’acuité à 20/50.
Les anti-VEGF
Lucentis® a obtenu l’AMM pour
traiter les OMD significatifs
en OCT, avec 3 injections initiales mensuelles, puis répétées
si l’acuité visuelle augmente
(et arrêtées en cas d’absence
d’amélioration visuelle) et répétées tant que l’acuité continue
d’augmenter ou si l’acuité chute
secondairement. En effet, les IVT
de Lucentis®, d’après les études
RESOLVE, RESTORE et le DCR
net, permettent à un an d’améliorer l’acuité visuelle de 2 lignes
ou plus dans environ 50 % des
cas.
Les stéroïdes
Les IVT de triamcinolone (Kénacort®) permettent un assèchement rapide de l’OM, mais ont un
bénéfice visuel grevé par les cataractes induites et ne sont donc
utiles que chez les sujets aphakes.
144
Traitement en pratique des OM des OVR
• OVR :
• Bilan initial : rétinos + OCT + AF
• si OM et AVI < 5/10 : traiter tôt
- Implant Ozurdex
- ou IVT antiVEGF X 1 renouvelable ou X3 systématique
• Suivi : rétino + OCT + TO (implants)/ 1 à 3 mois
- IVT anti-VEGF si OM persistant ou récidivé
- Implant si récidive OM
- Laser grid maculaire : si OM OBVR persistant
si OM OBVR récidivant après 3 mois
Arrêter de traiter si pas amélioration visuelle malgré disparition OM
• Contrôle AF /3 mois : surveiller ischémie
Traitement laser PPR si ischémie +++
Plus intéressants, les implants de
dexaméthasone (Ozurdex®) permettent une bonne amélioration
visuelle (35 % d’amélioration de
2 lignes ou plus) avec peu de cataracte et d’hypertonie induite,
mais sont sans AMM dans cette
indication pour le moment.
IVT et OM des
occlusions
veineuses (Tab. 2)
Les anti-VEGF
Comme dans les OMD, les IVT
d’anti-VEGF permettent d’améliorer significativement le pro-
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45
DOSSIER
spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie
Figure 4 - A un an, après 3 IVT Avastin® récidive de l’OM et ischémie périphérique. Traitement par 4e IVT Avastin® et laser PPR périphérique.
Figure 5 - OM d’OBVR temporale inférieure traité par Implant Ozurdex ® et laser grid avec remontée de l’acuité de 20/63 à 20/40 à un
Pratiques
mois avec disparition
en Ophtalmologie
de l’OM.
• Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45
145
spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie
DOSSIER
nostic visuel des OM des occlusions de la veine centrale (OVCR)
(CRUISE study) et de branche
(OBVR)(BRAVO study) avec gain
visuel de 2 lignes ou plus dans
respectivement plus de 40 % et
60 % des cas. Pour les OBVR, le
traitement laser est efficace et
associé aux IVT permet également de diminuer le nombre
d’IVT nécessaires. Il n’est pas établi si 3 IVT initiales mensuelles
d’anti-VEGF sont plus efficaces
que des IVT répétées seulement
si persistance ou réapparition
d’un OM en OCT. Cependant,
les anti-VEGF n’ont pas encore
d’AMM dans cette indication.
Les stéroïdes
Les implants Ozurdex permettent aussi une bonne récupération visuelle, avec une durée
d’action de 4-6 mois et peu d’hypertonie et de cataracte induits
(étude GENEVA) et ils sont actuellement remboursés dans
cette indication. Le bénéfice visuel est d’autant meilleur que le
traitement est instauré tôt et, en
cas de baisse visuelle à 5/10 ou
moins, il faut envisager d’emblée
un traitement de l’OM par IVT.
De plus, ces implants sont aussi
efficaces en ce qui concerne la
durée d’action et la récupération
visuelle chez les sujets vitrectomisés. Il faut cependant rechercher l’apparition d’une ischémie
dans ces OVR avec OM traité par
IVT anti-VEGF ou corticoïdes et
pratiquer des contrôles angiographiques à la fluorescéine tous les
3/6 mois.
®
Le LASER PPR
Le traitement laser PPR périphérique reste toujours indiqué pour
146
Tableau 2 - Traitements IVT des OM des OVR : résultats visuels des
études comparant les anti-VEGF, les corticoïdes et le laser.
Etude
Gain AV  3 lignes (lettres)
OBVR
Lucentis 0,5 mg (BRAVO)
61 % (+18l)
Laser (BRAVO) 29 % (+12l)
Ozurdex® 700 µg (GENEVA)
40 % (+10l)
Kénacort (1-4mg) (SCORE)
27 %
Laser (SCORE)
29 %(+7l)
OVCR
Lucentis 0,5 mg (CRUISE)
51 %( +14l)
Controles non traités 17 %( +1l)
Controles traités IVT > 6 mois 33 % (+7l)
Ozurdex 700 µg(GENEVA)
28 % Iluvien (FAME)
20 % Meilleur gain visuel si IVT précoce avant 6 mois +++
traiter les territoires ischémiques
des OVR ou de la rétinopathie
diabétique.
A noter que les dernières recommandations de l’AFSSAPS en
janvier 2011 concernant les IVT
précisent qu’elle peuvent être
réalisées en salle blanche non
stérile et qu’il n’est pas nécessaire
d’arrêter les anticoagulants, de
dilater la pupille, de faire porter un masque au patient, qu’un
blepharostat suffit sans recouvrir
les cils, que vérifier la perfusion
du nerf optique au FO n’est pas
indispensable, de même que la
vérification du FO et de la tension
à J7. Par ailleurs, le consensus actuel est de ne plus prescrire d’antibioprophylaxie préopératoire
per os (quinolones) car sans utilité d’après les dernières études
publiées.
Conclusion
Les IVT d’anti-VEGF et de stéroïdes ont transformé le pronostic visuel des néovaisseaux de la
Nb trait/12 mois
9 IVT
2 impl
2,2 IVT
12IVT
0
6 IVT
2 impl
1 impl
DMLA, des OMD et des OM des
OVR, avec gain visuel d’autant
plus important que le traitement
est instauré tôt, mais au prix de
traitements par IVT multiples et
coûteuses. L’efficacité et la tolérance à long terme sont encore
à déterminer dans le cadre du
traitement des OMD et des OM
des OVR, et de nouvelles thérapeutiques sont en attente dans
le traitement des DMLA exsudatives et atrophiques. n
Mots-clés :
DMLA, Rétinopathie diabétique,
­Occlusion veineuse, Œdème
­maculaire, Injection intravitréenne,
anti-VEGF.
Bibliographie
• CATT Research Group, Martin DF, Maguire
MG et al, Ranibizumab and bevacizumab
for neovascular age-related macular degeneration, N Engl J Med. 2011 May 19 ; 364 :
1897-908.
• Diabetic Retinopathy Clinical Research
Network writing committee, on behalf of the
DRCRnet. Vitrectomy outcomes in eyes with
diabetic macular edema and vitreomacular
traction, Ophthalmology 2010 ; 117: 1087-93.
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45