DOSSIER D`INSCRIPTION pour l`entrée en formation Du diplôme d

CREPS DE MONTPELLIER
DÉPARTEMENT FORMATIONS - CIR
2, AVENUE CHARLES FLAHAULT
34090 MONTPELLIER
DOSSIER D’INSCRIPTION pour l’entrée en formation
Du diplôme d’Etat de professeur de danse DE1
Options : Classique, jazz ou contemporaine
À déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier avant le :
01/07/2016 pour l’audition de juillet
01/09/2016 pour l’audition de septembre (cachet de La Poste faisant foi)
Audition : 07/07/2016 classique ou contemporain ☐ 05/09/2016 classique ou contemporain ☐
08/07/2016 jazz ☐
06/09/2016 jazz ☐
Coût pédagogique de la formation : 3700 €
ÉTAT CIVIL
☐ MADAME
PHOTO
D’IDENTITÉ
À COLLER
SVP
☐ MONSIEUR
NOM
Prénom
NOM d’usage (si mariée)
DATE DE NAISSANCE
___/____/_________
Nationalité
LIEU DE NAISSANCE (ville)
Dépt/pays
COORDONNÉES
ADRESSE
Code Postal
VILLE
Tél.
Mail
PROFESSION DES PARENTS : Père
Attention : veuillez nous signaler tout changement d’adresse.
Mère :
ADRESSE PENDANT LA FORMATION :
Dossier d’inscription DE1
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COUVERTURE SECURITE SOCIALE* (obligatoire) :
La formation vous confère le statut d’étudiant(e) vous devez donc avoir souscrit une mutuelle le jour de la réunion de
pré-rentrée (auprès des représentants présents de la LMDE ou de la MEP). Pour les cas particuliers consultez le site
www.amelie.fr
* Pensez à régulariser votre situation ou à vous informer auprès de la CPAM si vous n’êtes pas inscrit
ou
CPAM Personnelle :
N° : ………………………………… / …
CPAM Parents (ayant-droit) :N° : …………………………………/ …
Sécurité sociale étudiante : Nom : …………………………..
Mutuelle :
Nom : …………………………..
FORMATIONS & DIPLOMES
DIPLOME(S) SCOLAIRE(S) OBTENU(S) (joindre obligatoirement la/les copie(s)) :
SITUATION ACTUELLE
FORMATION INITIALE
§
Date de sortie du système scolaire ou universitaire : ………………
(Date effective ou prévue)
§
Dernière classe ou dernier semestre suivi : ……………
§
Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :
CAP ☐ BEP ☐
BEPC ☐ BAC ☐
BAC + 2 ☐
BAC + 3
et + ☐
SITUATION PROFESSIONNELLE
SALARIÉ :
☐ CDD
☐ CDI
☐ TRAVAILLEUR INDÉPENDANT
AUTRES, PRÉCISEZ :
ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ (si connu au moment de l’inscription) :
CROUS
Boursier : oui ☐
non ☐
DEMANDEUR D’EMPLOI :
DATE D’INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : _____________
N° D’INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : ________________
INDEMNISATION AU TITRE DES ALLOCATIONS CHÔMAGE :
☐ OUI
☐NON
BÉNÉFICIAIRE DU RSA :
☐ OUI
☐ NON
INTERMITTENT DU SPECTACLE OUI ☐
NON ☐
DOSSIER EN COURS ☐
AUTRE SITUATION précisez :
Avez-vous déjà été aidé au titre de la formation professionnelle ?
Si oui à quelle date ?
Avec quel organisme ?
Avez-vous déjà obtenu une bourse CROUS ?
OUI ☐
NON ☐
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE (nom et téléphone) :________________________________________
Dossier d’inscription DE1
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AUTORISATIONS
« En vertu de l’article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos
résultats d’examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet
du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l’établissement»
Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre ☐
Déclaration sur l’Honneur :
Je soussigné(e) (nom-prénom)
déclare sur l’honneur avoir pris connaissance
des conditions d'inscription liées à la formation.
Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende
et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 4411 et 441-7 du code pénal).
Fait à :
Le :
Signature du candidat :
Dossier d’inscription DE1
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MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ
Frais de gestion de dossier administratif : 60.00 € (non-remboursable)
Coût pédagogique de la formation : 3700 € dans le cadre de la formation initiale prise en charge personnelle
Coût pédagogique de la formation : 5993 € dans le cadre de la formation professionnelle continue (CIF, AFDAS…)
Auto financement ☐
Autre financement ☐
Pour une demande de bourse, vous renseigner sur le site : www.crous-montpellier.fr
CONTACT DÉPARTEMENT DES FORMATIONS
Tél : 04 67 61 72 40
Tél. : 04 67 61 74 67 Mail : [email protected]
AVANT DE NOUS FAIRE PARVENIR VOTRE DOSSIER PAPIER, VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT RÉALISER UNE
PRÉ-INSCRIPTION EN LIGNE SUR LE SITE INTERNET DU CREPS
www.creps-montpellier.org
Rubrique FORMATIONS / sous-rubrique INSCRIPTIONS
CETTE PROCÉDURE EST NÉCESSAIRE POUR QUE VOTRE INSCRIPTION SOIT BIEN PRISE EN COMPTE.
Liste des documents à joindre :
£ Le dossier d’inscription complété.
£ 2 photos d'identité dont une à coller sur la fiche d'inscription.
£ 2 enveloppes simples timbrées (20g) libellées à l’adresse du candidat.
£ 1 chèque de 60 € correspondant aux frais administratifs d’inscription libellé à l’ordre de l’agent comptable
du CREPS (non remboursable).
£ En cas de prise en charge, fournir un justificatif de l’organisme financeur mentionnant le montant de
l’aide.
£ 1 extrait du casier judiciaire bulletin n°3 (à remplir sur le site du Ministère de la justice)
£ La photocopie de la carte d'identité ou du passeport ou du livret de famille ou du titre de séjour valide
£ Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l’enseignement de la danse datant de
moins de 3 mois (ci-joint)
£ 1 certificat de vaccination à jour (DTP, BCG, Monotest de contrôle datant de moins de 3 mois.
£ Les justificatifs relatifs au statut de demandeur d’emploi : fiche suivi pôle emploi et Mission locale
£ Copie de l’attestation de droits de la Sécurité Sociale obligatoire
£ Photocopie du Diplôme scolaire ou universitaire le plus élevé ou du justificatif du niveau d’études
£ 1 copie de l’attestation de recensement ou du certificat individuel de participation à l’appel de préparation
à la défense pour les français de moins de 25 ans
£ L’attestation d’assurance en responsabilité civile
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ
Dossier d’inscription DE1
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Cursus CHOREGRAPHIQUE
NOM DES PROFESSEURS
PRINCIPAUX
PERIODE DE FORMATION ou
pratique professionnelle de la
danse (dates et durée)
Danse Classique
Danse Contemporaine
Danse Jazz
Autres styles
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CERTIFICAT MEDICAL DANSE
Spécialité : classique, jazz, contemporain
Daté de moins de 3 mois
CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
À LA PRATIQUE ET À L’ENSEIGNEMENT DE LA DANSE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………, Docteur en Médecine,
certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr …………………………………………..…………….,
et déclare qu’elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à
l’enseignement de la danse___________________________
Fait le ……./………/………
À …………………………….
Signature et cachet (obligatoire) :
IECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
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