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Caisse Nationale de l'Assurance Maladie
des Travailleurs Salariés
Sécurité Sociale
Circulaire CNAMTS
MM les Directeurs et
Agents Comptables
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
Date :
29/10/80
MM les Directeurs
des CETELIC
Origine :
AC
MM les Directeurs
des Caisses Régionales d'Assurance Maladie
MM les Médecins-Conseils Régionaux
Réf. :
AC
n°
175/80
Plan de classement :
12
Objet :
STATISTIQUE MENSUELLE AFFINEE.
Les organismes d'Assurance Maladie sont informés de la mise en place de la nouvelle statistique mensuelle
des dépenses de prestations à compter de Janvier 1981 et des conditions d'obtention.
1/ Contenu de la nouvelle statistique
2/ Modalités d'obtention
3/ Délais de mise en place de ce nouveau dispositif
Pièces jointes :
0
3
Liens :
Date d'effet :
Dossier suivi par :
Téléphone :
@
01.01.81
Date de Réponse :
MM les Directeurs et Agents Comptables
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
29/10/80
Origine :
MM les Directeurs
des CETELIC
AC
MM les Directeurs
des Caisses Régionales d'Assurance Maladie
MM les Médecins-Conseils Régionaux
N/Réf. :
AC N° 175/80
Objet :
STATISTIQUE MENSUELLE AFFINEE
La gestion de l'Assurance Maladie nécessite la mise à la disposition des
pouvoirs publics et des responsables des Caisses tant au niveau national
qu'au niveau local, d'outils statistiques de plus en plus élaborés qui
permettent d'appréhender et d'analyser d'une manière précise et
indiscutable les différents éléments des dépenses.
L'un de ces outils est constitué par la statistique mensuelle de dépenses de
prestations dont le dispositif et le contenu ont été définis, il y a une
douzaine d'années.
2.
Depuis cette date, des progrès ont été accomplis principalement dans les
conditions d'obtention de cette statistique. En effet, elle est devenue un
sous-produit informatisé d'une liquidation des dossiers effectuée à l'aide
d'un système informatique. La mise en oeuvre en 1978 de la nouvelle
chaîne D 03 a eu pour résultat d'harmoniser les procédures de collecte de
l'information et d'autre part d'opérer la centralisation nationale à partir des
bandes magnétiques ; cela a permis grâce aux efforts de toutes les Caisses
et de tous les Centres Informatiques d'obtenir des résultats mensuels plus
fiables et plus rapides.
Mais le contenu de la statistique n'a que très peu évolué. Or les problèmes
renouvelés de financement du Régime Général qui exigent la mise en
oeuvre d'une gestion plus rigoureuse du risque, les besoins exprimés dans
la nouvelle convention avec le corps médical d'une connaissance des
dépenses imputables à la médecine libérale, la recherche par les services
ministériels et de la Caisse Nationale d'informations de plus en plus fines
sur diverses prestations, notamment pour les négociations tarifaires,
obligent à élargir le contenu de la statistique mensuelle qui demeure la
seule source homogène de mesure de la consommation médicale.
En outre la part sans cesse croissante des dépenses d'hospitalisation
nécessite de disposer de statistiques hospitalières affinées susceptibles de
fournir des informations précises et détaillées dont on ne dispose pas
jusqu'à maintenant.
Saisie, lors de la réunion du 23 septembre 1980, du programme de
développement des exploitations et études statistiques, la Commission de
l'Assurance Maladie a donné son accord au projet qui lui était soumis.
1. -
LE CONTENU DE LA NOUVELLE STATISTIQUE
Le principe de ventilation de l'actuelle statistique suivant la nature
de l'acte est conservé, mais les rubriques statistiques sont beaucoup
plus affinées qu'auparavant. Vous trouverez en annexe une brochure
comprenant les différents états qui constituent la nouvelle statistique
mensuelle.
En médecine libérale, les différents types d'actes sont ventilés en
fonction des tarifs pratiqués. Il est fait appel également à la
distinction entre médecine ambulatoire ou à domicile et médecine
hospitalière, entre le secteur lucratif ou non lucratif. Certains postes
agrégés qui connaissent des taux de croissance élevés telle la
rubrique "autres prestations de soins de santé" son éclatés.
3.
Le développement important, ces dernières années, de nouvelles
prestations facturées sous forme de forfaits nécessite de les suivre
spécialement et de créer des rubriques propres à ce type de
prestations.
En outre, pour répondre aux obligations statistiques découlant de
l'article 21 de la convention avec le corps médical, les honoraires et
les prescriptions sont ventilés en fonction du secteur conventionnel
du praticien exécutant ou prescripteur.
Enfin la statistique mensuelle prend en compte les tableaux
financiers du plan statistique hospitalier qui permettent
d'appréhender les dépenses hospitalières par catégorie
d'établissement et par discipline médico-tarifaire.
2. -
MODALITES D'OBTENTION
La statistique affinée est obtenue à partir de nomenclatures qui
définissent et qualifient chaque paiement de prestation. Les
nomenclatures sont toujours contenues dans le lexique PS3 (annexe
II) qui est cependant mis à jour et dont les critères de ventilation
passent de 9 à 23.
L'intérêt des nomenclatures PS3 réside dans le fait qu'elles sont
indépendantes des systèmes de liquidation et peuvent donc être
utilisées par l'ensemble des régimes d'Assurance Maladie.
A partir de la bande décompte interne (ou de ce qui fait office), les
codes utilisés dans la liquidation sont transcodés pour obtenir les
codes PS3 permettant d'aboutir à l'établissement d'une bande
magnétique
récapitulative,
appelée
bande
PS3.
Cette
transcodification peut être réalisée périodiquement, par exemple
toutes les semaines ou toutes les décades, afin d'alléger les travaux
d'exploitation en fin de mois.
A partir de cette bande PS3 sera obtenu, en privilégiant certains
concepts (nature des actes, code agent, base de tarification...), un
fichier, appelé "fichier rubriques", image magnétique de la
statistique mensuelle qui sera utilisé pour éditer cette statistique. Ce
traitement sera effectué après avoir incorporé suivant les
codifications PS3 les dépenses ne transitant pas par un système
informatique (dépenses manuelles). Ces dépenses devront être
fournies aux CETELIC dans les 6 premiers jours du mois.
4.
La bande PS3 et le fichier rubriques seront transmis avant le 10 de
chaque mois suivant le mois concerné au CETELIC de MELUN
chargé des opérations de centralisation.
Parallèlement, pour ce qui concerne les Mutuelles, à réception des
bandes décomptes internes (vers le 9 de chaque mois), le CETELIC
de MELUN établira une bande PS3 et un fichier rubriques.
Le CETELIC de MELUN fera ensuite l'agrégation des fichiers
rubriques des CETELIC et ceux des Mutuelles pour aboutir à
l'édition de la statistique mensuelle nationale le 15 de chaque mois.
Cette opération d'agrégation sera également effectuée pour les
bandes PS3 et ainsi sera constituée une base de données nationales
permettant de répondre à toutes questions sur les structures de
consommation de soins de santé qui ne trouveraient pas de réponse
à partir des informations contenues dans la statistique mensuelle.
Les fichiers rubriques complétés des informations relatives aux
Mutuelles seront retransmis aux CETELIC pour leur permettre
d'éditer au profit de chaque Caisse la statistique et de calculer, à
partir du fichier historique, les indices d'évolution.
En concertation avec leur centre de traitement informatique, les
Caisses se prononceront au cours du 1er semestre 1981 sur le point
de savoir s'il convient d'éditer tous les mois ou tous les trimestres la
totalité des états statistiques. Par ailleurs il est envisagé d'établir un
document de synthèse avec signalement des postes dégageant des
indices anormaux.
Le schéma, joint en annexe, illustre le circuit des informations et
des traitements qui est décrit ci-dessus.
3. -
DELAIS DE MISE EN PLACE DE CE NOUVEAU DISPOSITIF
Compte tenu de la nécessité impérieuse dans laquelle se trouve la
Caisse Nationale de l'Assurance Maladie d'appréhender rapidement
les structures de consommation médicale, il est prévu que le
nouveau dispositif statistique s'applique à l'ensemble des
organismes d'Assurance Maladie à compter de janvier 1981.
Les programmes seront diffusés à la fin novembre 1980. Les
CETELIC devront les mettre en place et les tester pendant le mois
de décembre.
5.
Les sections mutualistes ont été appelées à effectuer les
modifications nécessaires sur leur bande décompte interne pour
tenir compte des nouveaux principes de ventilation dès le
1er janvier 1981.
Cependant, cette nouvelle statistique qui reste un sous-produit de la
liquidation véhicule des concepts qui ne sont pas encore tous pris en
compte dans les systèmes de liquidation actuels. C'est la raison pour
laquelle les tableaux relatifs à la médecine ambulatoire seront les
seuls qui devront être fournis à compter de janvier 1981.
Les tableaux financiers du plan hospitalier pourront être obtenus en
partie par les Caisses utilisant le système SIGMA pour certains de
leurs établissements de soins, système qui prend en compte les
nouvelles nomenclatures.
D'autre part, les expériences menées en 1980 à PARIS et en
NORMANDIE permettant de ventiler les dépenses hospitalières en
fonction des nouvelles nomenclatures (catégorie, discipline...)
seront développées en 1981, avec l'accord d'un certain nombre de
Caisses et des CETELIC concernés.
**
**
**
Nous n'ignorons pas qu'un effort est demandé aux Caisses Primaires
et aux CETELIC pour mettre en place le nouveau système
statistique dans les meilleures conditions et à la date prévue. Nous
sommes persuadés que vous voudrez nous apporter votre pleine
collaboration pour la réussite de ce projet qui constitue une étape
importante dans l'obtention des résultats nécessaires à la gestion
rigoureuse et concertée de l'Assurance Maladie.
Les services de la CNAMTS et le CETELIC de MELUN se tiennent
à votre disposition pour résoudre, en accord avec vous, les
difficultés que vous pourriez rencontrer.
L'Agent Comptable,
Le Directeur,
Albert DURAND
Dominique COUDREAU
CNAMTS
AC/DS
29.10.1980
STATISTIQUE MENSUELLE
____
SCHEMA DE TRAITEMENT
CPAM
CETELIC
CETELIC de MELUN
CLIM
MUTUELLES
DI
Le 9 de chaque
mois
DI
6 premiers
jours du mois
SM
T2
Le 15 de
PS3
AL
AL
PS3
FR
PS3
PS3
FR
RE
RE
T1
T1
chaque mois
FR
T3
CR
FRN
HG
HG
3ème semaine
de chaque mois
T3
T4
T5
T4
Le 15 de
chaque
mois à
la CNAM
2.
DI
PS3
AL
FR
FRN
HG
SM
RE
CR
T1
T2
T3
T4
T5
:
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Fichier décompte interne
Fichier information PS3 (STA PS3)
Fichier régime Alsace Lorraine (REGAL)
Fichier rubriques
Fichier rubriques national
Fichier historique
Documents saisie manuelle - recyclage des rejets
Liste des rejets
Compte rendu de traitement
Tableaux dépenses régime Alsace Lorraine
Tableaux relatifs aux dépenses mensuelles CPAM
Tableaux relatifs aux dépenses mensuelles CPAM + Mutuelles
Tableaux indices de progression
Tableaux statistiques nationales