L`assurance de soins - Edition Haut-Rhin

Edition Haut-Rhin
Assurance
de soins
des Transfrontaliers
l l i r
A c c u e i
•
I n f o r m
e r
•
D é f e n
d r e
Décembre 2006
Dans notre société actuelle, la couverture de
soins représente un élément fondamental de la
protection sociale.
Les différentes évolutions législatives, de part
et d’autre de la frontière, ont rendu bien
complexe le choix d’assurance.
Entre CMU, LAMal et assurances privées, le
transfrontalier se trouve face à un véritable
casse-tête.
Ce document, illustré d’exemples concrets,
décrit les différentes possibilités de couverture
de soins.
Sommaire :
La réglementation communautaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.01
Le droit d’option dans les relations franco-suisses. . . . . . . . . . . . . p.04
Les prestations en matière de soins de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . p.07
L’assurance maladie des étudiants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.15
Avertissement :
Ce livret a pour objectif de décrire les différents cas de couverture de
soins des personnes qui résident en France, et qui sont assurées, soit en
Suisse (LAMal), soit en France (CMU ou assurance privée).
Il reprend les dispositions découlant du droit communautaire,
de l’annexe II de l’accord sur la libre circulation des personnes,
de la décision n° 2/2003 du Comité mixte du 15 juillet 2003, de
l’échange de lettres entre les autorités suisses et françaises des
22 juillet, 15 août et 23 octobre 2003 et de la circulaire
DSS/DACI/2003/543 du 26 novembre 2003, de la modification de
l’article L.380 - 3.1 du code de la SS issue de la loi de financement de la
Sécurité sociale pour 2007.
Les informations contenues dans ce livret sont conformes à la
législation en vigueur au 1er novembre 2006.
Guylaine RIONDEL BESSON
Juriste Service Etudes et Recherches
Groupement transfrontalier européen
La réglementation
communautaire
Depuis l’entrée en application des accords bilatéraux, les relations entre
la Suisse et les pays de la Communauté européenne, en matière de
protection sociale, sont régies par les règlements communautaires de
Sécurité sociale.
En fonction de ces règlements, le travailleur est assuré, pour les besoins
de sa protection sociale, dans un seul Etat qui est en principe celui dans
lequel il travaille. Cette règle vaut également pour les
prestations en nature de l’assurance maladie.
Conformément à cette réglementation, les travailleurs frontaliers
devraient être assurés auprès du régime fédéral d’assurance maladie en
Suisse. Cette obligation connaît cependant des exceptions. A la
demande de certains Etats membres, dont la France, l’accord sur
la libre circulation a été assorti de clauses dérogatoires qui lui confère
un droit d’option uniquement dans le domaine de l’assurance maladie
de soins.
Sur intervention du Groupement transfrontalier européen (GTE) auprès
des autorités françaises, le droit d’option en faveur de l’assurance
privée qui devait se terminer le 31 mai 2009, est maintenu jusqu’au
31 mai 2014.
Groupement transfrontalier européen
3
Le droit d’option dans
les relations franco-suisses
Qui peut bénéficier du droit d’option ?
(liste non exhaustive. Seules les situations courantes sont mentionnées)
• Les frontaliers : les personnes qui travaillent en Suisse et qui
résident en France (suisses ou ressortissants d’un Etat membre de
l’Union européenne ou de l’Espace Economique Européen) ;
• Les personnes qui perçoivent une rente suisse (AVS, AI, LPP,
accident) et qui résident en France :
Exemples
Jean a fait toute sa carrière en Suisse, il est retraité et ne perçoit
qu’une rente au titre du droit suisse. Il réside en France et, à ce titre, bénéficie
du droit d’option.
Pierre a fait une partie de sa carrière en Suisse et l’autre en France.
Il perçoit une retraite au titre du droit suisse et une autre au titre du droit
français en fonction duquel il est obligatoirement affilié au
régime général de la Sécurité sociale. Il ne bénéfice donc pas du droit
d’option.
• Les fonctionnaires d’une administration suisse qui résident en France ;
• Les travailleurs salariés d’une entreprise suisse détachés en France
et résidant en France ;
• Les membres de la famille des personnes mentionnées ci-dessus qui
sont sans activité lucrative et qui ne bénéficient donc pas d’assurance
obligatoire.
Le droit d’option des membres de la famille (qui ne travaillent pas) est
conditionné par le choix du travailleur ou du pensionné. Si ce dernier
opte, par exemple, pour le régime d’assurance suisse, le conjoint et les
enfants sont obligatoirement affiliés au régime suisse.
Groupement transfrontalier européen
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Comment bénéficier du droit d’option ?
Les personnes concernées doivent demander à être exemptées de
l’affiliation au régime fédéral d’assurance maladie (LAMal).
Il leur appartient ensuite de s’affilier en France :
• auprès du régime général de Sécurité sociale (CMU sous critère de
résidence) avec une cotisation spécifique ; ou
• auprès d’une assurance privée (possible jusqu’au 31 mai 2014 selon
la législation actuelle).
Dans quel délai doit-on choisir
son assurance maladie ?
La demande d’option doit être déposée dans un délai de trois mois qui
suit la survenance de l’obligation d’assurance en Suisse.
L’obligation d’assurance survient :
• Pour le travailleur : avec le début de l’activité professionnelle en
Suisse ou le transfert de sa résidence de Suisse en France ;
• Pour le pensionné : avec la notification de la rente suisse à
l’intéressé ou le transfert de sa résidence en France ;
• Pour les membres de la famille : au même moment que pour
l’assuré principal ou lorsqu’ils deviennent membres de la famille
(mariage, naissance, adoption).
Le choix d’une assurance maladie est-il définitif ?
L’exercice de ce droit est définitif sauf pour celui qui a choisi
l’assurance privée et qui, à tout moment, peut renoncer à son contrat en
faveur de la CMU. Dans les autres hypothèses, l’assuré ne pourra
revenir sur sa décision qu’en cas de changement juridique de sa
situation. Les assurés qui ont opté pour la LAMal peuvent, tout en
restant dans le même régime, changer de caisse d’assurance
moyennant les préavis requis.
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Exemples
Richard, travailleur frontalier en Suisse a opté pour la CMU sous
critère de résidence. Il est licencié et perçoit le chômage en France. A
ce titre, il bascule automatiquement dans le régime général de la
Sécurité sociale.
David a opté pour la CMU. Il a une carrière mixte (suisse et
française). Il prend ses retraites. Au titre de sa retraite française,
il basculera automatiquement dans le régime général de
Sécurité sociale.
Véronique a opté pour la LAMal et cesse son activité en Suisse.
Elle travaille quelque temps en France puis retourne travailler
en Suisse. La reprise de ce nouvel emploi en Suisse lui ouvre à
nouveau un droit d’option.
Sophie travaille dans une entreprise à Genève depuis plusieurs
années. Elle quitte cet employeur pour une autre société dans le
canton de Vaud. Ce changement d’emploi ne lui permet pas de
changer de régime d’assurance.
Une assurance à quel coût ?
• Caisse Maladie Suisse : les tarifs varient en fonction des caisses, de
l’âge, du sexe de la personne et de son lieu de résidence.
• Assurances privées en France : les tarifs varient en fonction de
l’âge, du sexe, des antécédents médicaux de la personne et des
garanties souscrites.
• CMU : (revenu fiscal de référence - 7 083 €*) x 8 %
ce pourcentage peut faire l’objet d’une révision.
* Plafond annuel de ressources par foyer pour la période du 1er octobre 2006
au 30 septembre 2007.
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Les prestations en matière
de soins de santé
1er cas : les personnes qui ont opté
pour l’assurance suisse (LAMal)
Exemple
Martine est sans activité professionnelle. Elle est assurée auprès d’une caisse
suisse tout comme son conjoint qui est travailleur frontalier.
Lieu de soins : la Suisse
Elle bénéficie d’un accès libre en Suisse pour tous types de soins :
• soins urgents : exemple une crise cardiaque ;
• soins nécessaires : exemple une grippe ;
• soins programmés : un rendez-vous pris à l’avance pour une
intervention chirurgicale par exemple.
Procédure :
Martine demande le remboursement des soins directement auprès de la
caisse suisse auprès de laquelle elle cotise.
Ce remboursement s’effectue en fonction de la réglementation suisse.
Le montant de la franchise n’est pas remboursé. Ce qui signifie que les
300 premiers francs dépensés pour sa santé au cours de l’année, ne
seront pas pris en charge par sa caisse. Pour le reste des factures, les
remboursements se font à hauteur de 90% des frais engagés.
La quote-part (10% des coûts qui dépassent la franchise) reste à la
charge de l’assuré. Elle est plafonnée à 700 francs suisses par adulte.
Pour les enfants, aucune franchise n’est exigée et le montant maximum
de la quote-part est réduit de moitié (350 francs suisses). Une
assurance complémentaire peut être utile pour améliorer la prise en
charge du régime LAMal.
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Lieu de soins : la France
Martine bénéfice d’un accès libre aux soins en France :
• Soins urgents, nécessaires ou programmés
Procédure :
Elle doit demander à sa caisse suisse de lui délivrer le formulaire E 106
qui lui permettra de bénéficier des prestations en nature du régime
général de Sécurité sociale français.
Elle adresse ce formulaire à la CPAM de son lieu de résidence. Les
prestations sont servies par la CPAM en fonction des bases légales
de remboursement. Martine bénéfice du tiers payant en cas
d’hospitalisation.
Attention :
En principe, les assurances complémentaires souscrites en Suisse ne
délivrent pas de prestations sur le territoire français. Une partie des frais
engagés risque de rester à la charge de Martine si celle-ci ne
bénéficie pas de complémentaire en France.
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Taux de remboursement
dans le régime général de Sécurité sociale
(Régime général)
Honoraires médecins,
chirurgiens-dentistes
sages-femmes
infirmières
70 %
70 %
70 %
60 %
Honoraires des auxiliaires médicaux,
analyses et examens de laboratoire
60 %
Cures thermales :
• honoraires de surveillance médicale
• frais d’hébergement et de transport
70 %
65 %
Hospitalisation :
80 %
• du 1er au 30ème jour
ème
100 %
• à compter du 31 jour
• en fonction du nombre de jours d’hospitalisation
et de l’acte chirurgical
entre 80 % et 100 %
Médicaments
• vignette orange
• vignette bleue
• vignette blanche
• spécialisés reconnus comme irremplaçables
et particulièrement coûteux
Autres prestations (appareils, lunettes, frais de transport)
Grand appareillage
15 %
35 %
65 %
100 %
65 %
100 %
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2ème cas : les personnes qui ont opté pour la CMU
Lieu de soins : la France
Les assurés CMU bénéficient d’un accès libre aux soins en France.
• Soins urgents, nécessaires ou programmés
Procédure :
Les personnes sont immatriculées au régime français et les dépenses
engagées sont remboursées en fonction des bases légales (voir tableau
page précédente). Elles bénéficient du tiers payant en cas
d’hospitalisation.
Attention :
La souscription d’un contrat d’assurance complémentaire est
vivement conseillée.
Lieu de soins : la Suisse
La réglementation n’a pas pour objet d’encourager les assurés CMU
à recourir aux soins en Suisse. Il s’agit seulement d’en faciliter
l’accès dans des cas particuliers. Il faut demander la carte européenne
d’assurance maladie auprès de la CPAM.
Les assurés CMU ne bénéficient pas d’un libre accès aux soins en
Suisse pour tous types de soins :
• Soins urgents et/ou nécessaires au cours d’un séjour en Suisse :
les assurés peuvent se faire soigner en Suisse sans demander une
autorisation préalable à la CPAM.
• Soins programmés : les assurés sont obligés de demander une
autorisation préalable à la CPAM avant de se faire soigner en Suisse.
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SOINS URGENTS :
Exemples
Anne travaille auprès d’une entreprise à Neuchâtel. Elle fait une crise
cardiaque sur son lieu de travail et est transportée dans un hôpital suisse.
Robert perçoit une rente AVS. Son épouse est sans revenu. Ils
sont tous deux affiliés à la CMU. En se promenant à Genève, son épouse
tombe, se casse la clavicule et est transportée à l’Hôpital cantonal.
SOINS NÉCESSAIRES :
Exemples
Clément, travailleur frontalier se trouve sur son lieu de travail à Lausanne.
Suite à un léger malaise, il consulte un médecin en Suisse.
Mathilde, assurée CMU fait ses courses à Lausanne avec son fils. Celui-ci se
plaint d’un mal de tête. Mathilde achète sur place les médicaments
nécessaires et prescrits.
SOINS PROGRAMMÉS :
Exemples
Delphine, assurée CMU prend rendez-vous chez un prestataire suisse pour
passer un scanner.
Christian a été opéré d’un cancer au Centre hospitalier de Genève avec
l’autorisation préalable de la CPAM. Son état de santé nécessite aujourd’hui
une radiothérapie. S’agissant de soins programmés, Christian ne pourra
suivre ce traitement en Suisse qu’avec l’autorisation préalable de sa caisse.
Tous les soins considérés comme urgents ou nécessaires d’un point de
vue médical ne relèvent pas automatiquement de ce dispositif. D’autres
éléments d’appréciation doivent être pris en compte, comme par
exemple, la présence d’un établissement hospitalier en France qui est en
mesure de recevoir le patient.
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SOINS URGENTS OU NÉCESSAIRES NE RELEVANT PAS DU DISPOSITIF :
Exemple
Louise et son mari bénéficient de la CMU. En pleine nuit, alors
qu’elle se trouve à son domicile à Annemasse, Louise fait une crise
d’appendicite et son mari la conduit à l’hôpital cantonal à Genève. Les soins
sont bien urgents et nécessaires. En revanche, ce cas sort du dispositif dans
la mesure où il existe à proximité de son domicile un hôpital susceptible de la
recevoir et que son mari a délibérément fait un autre choix.
Procédure :
Il est possible de se faire rembourser les factures et ordonnances soit
par l’Institut commune LAMal, soit par la CPAM.
• remboursement en suisse : il faut être en possession de la carte
européenne d’assurance maladie. Les factures, ordonnances ainsi
qu’un RIB doivent être joints à la demande de remboursement qui doit
être adressée à : Institution commune LAMal - Gibelinstrasse 25 Case Postale - CH-4503 SOLEURE - Tél. (00 41 32) 625 48 20.
Le remboursement se fera sur la base de la réglementation suisse en
matière d’entraide internationale. Seul le montant de la franchise ne
sera pas remboursé. Ce montant correspond à 92 francs suisses par
mois pour un adulte et à 33 francs suisses pour un enfant.
• Remboursement en France : La CPAM remboursera dans la limite des
tarifs français sur présentation des justificatifs de vos dépenses. Pour
une prise en charge optimum des prestations, il est préférable de
demander le reboursement auprès de l’Institution commune LAMal.
3ème cas : les personnes qui ont opté
pour une assurance privée
L’accessibilité des soins en Suisse ainsi que les conditions de
remboursement sont fonction des clauses du contrat d’assurance qui a
été conclu.
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4ème cas : les assurés des régimes français
qui n’ont pas de lien avec la Suisse
Exemple
Georges travaille à Mulhouse en qualité de salarié. Peut-il recourir aux soins
en Suisse ?
Les règlements communautaires prévoient des prises en charge pour les
assurés sociaux qu se rendent en Suisse pour un séjour
temporaire ou qui ont eu l’autorisation de leur caisse de se rendre en
Suisse pour s’y faire soigner.
Exemple
Georges se rend une journée à Lausanne pour visiter la ville. Il a un accident
et se casse la jambe.
La réglementation communautaire prévoit la prise en charge des soins
immédiatement nécessaires. Muni de la carte européenne d’assurance
maladie, Georges pourra demander le remboursement de ses soins
urgents à l’institution commune LAMal à Soleure, sur la base des tarifs
suisses.
Exemple
Nathalie doit subir une opération chirurgicale qui nécessite
l’intervention d’un grand spécialiste. En France, cette spécialité médicale,
reconnue par la Sécurité sociale, est cependant moins développée qu’en
Suisse et nécessite des délais d’attente relativement longs. Nathalie pourrait
se faire opérer plus rapidement en Suisse. Elle doit demander à sa CPAM une
autorisation pour se faire soigner en Suisse.
Si elle obtient cette autorisation préalable, elle se verra délivrer par la
CPAM un formulaire E 112 qu’elle présentera à l’Institution commune
LAMal pour se faire rembourser sur la base des tarifs suisses.
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L’assurance maladie
des étudiants
1er cas : l’étudiant qui réside en France
et suit des études en France
Etudiant de moins de 20 ans
• Lorsque les parents sont affiliés au régime général de Sécurité sociale :
L’étudiant âgé de moins de 20 ans du 1er octobre au 30 septembre de
l’année suivante bénéficie de la Sécurité sociale de ses parents.
L’étudiant, qui fêtera ses 20 ans entre ces deux dates, est tenu de
cotiser au régime des étudiants à l’occasion des procédures
d’inscription.
• Lorsque les parents travaillent en Suisse :
- s’ils sont assurés à la CMU : l’étudiant bénéficie de la couverture des
parents ;
- s’ils sont assurés en privé : l’étudiant doit souscrire un contrat
d’assurance privé ;
- s’ils sont assurés en Suisse : l’étudiant doit également être assuré
auprès de la même caisse d’assurance maladie.
L’étudiant âgé de 20 à 28 ans
L’affiliation à la Sécurité sociale des étudiants est obligatoire, sauf pour
les étudiants suivants :
• ceux qui sont assurés à titre personnel en qualité de salarié
permanent ;
• les ayants-droit d’un conjoint non étudiant dont les droits sont constamment ouverts ;
La couverture sociale des étudiants comprend les prestations en
nature de l’assurance maladie et maternité. Elle ne comprend pas les
prestations en espèces (capital décès, indemnités journalières,
pension d’invalidité). Les étudiants peuvent adhérer à une mutuelle pour
compléter le montant des prestations de base.
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2ème cas : l’étudiant qui réside en France
et suit des études en Suisse
• les étudiants dont un des parents au moins est assuré en France
auprès du régime général gardent la qualité d’ayants droit de
l’assuré principal (qu’ils aient moins de 20 ans ou entre 20 et 28 ans).
La souscription d’une assurance complémentaire est conseillée.
Cependant, les étudiants qui font leurs études en Suisse, ne peuvent
recourir aux mutuelles des étudiants.
• Si les parents sont assurés en Suisse, l’étudiant à charge doit
également bénéficier de la couverture d’assurance maladie suisse.
• Si les parents sont assurés en privé, l’étudiant à charge sera
également couvert par le contrat privé.
• Un étudiant autonome, ne vivant pas à la charge de ses parents, bénéficie du régime de la CMU sous critère de résidence. La
cotisation est calculée en fonction de ses propres revenus.
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Contact MMA
HAUT-RHIN
• Altkirch 68130
Albius Assurances Sarl
1 avenue Poincaré
Tél. : 03 89 40 01 72
• Bollwiller 68540
Bernard Reichenauer
2 rue de Feldkirch
Tél. : 03 89 48 10 96
• Cernay 68700
Jean-Francois Bianchi
13 rue du Maréchal Foch
Tél. : 0826 10 04 76
Jacky Oppendinger
30 rue de Thann
Tél. : 03 89 41 27 98
• Guebwiller 68500
Philippe Bingert
Place de l'Hôtel de Ville
Tél. : 03 89 76 84 83
Jacques Rhein
145 rue de la République
Tél. : 03 89 74 88 88
Mathieu Spinner
19 rue de la République
Tél. : 03 89 76 91 50
• Colmar 68000
Cabinet Gutzwiller
2 route de Bâle
Tél. : 03 89 41 08 95
•Mulhouse 68100
Albius Assurances Sarl
15 avenue Aristide Briand
Tél. : 03 89 42 96 97
Christian Klinger
12 avenue du Général de Gaulle
Tél : 03 89 80 63 26
Jean-Francois Bianchi
9 place des Tonneliers
Tél. : 0826 10 04 76
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16
•Mulhouse 68100
Christian Gerber
4 place de la Liberté
Tél. : 03 89 45 37 59
• Saint Amarin 68550
Sarl J.F.B. Assurances
90 rue Charles de Gaulle
Tél. : 03 89 39 11 11
Pierre Hoenner
Résidence Charles X
2 rue Sainte Catherine
Tél. : 03 89 45 40 33
• Saint-Louis 68300
José Dos Santos
12 rue du Huningue
Tél. : 03 89 69 17 23
Roland Walter
15 rue de la Sinne
Tél. : 03 89 66 24 24
• Volgelsheim 68600
Marc Obrecht
2 allée du Général Abbatucci
Tél. : 03 89 72 55 92
Pierre Hoenner
26 rue de Huningue
Tél. : 03 89 69 80 91
• Wintzenheim 68920
Jean-Marie Bombenger
1 place des Fêtes
Tél. : 03 89 27 15 40
• Riedisheim 68400
Sarl Fulleringer
39 rue de Bruebach
Tél. : 03 89 44 14 79
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Contact administrations
• LAMal Soleure
Gibelinstrasse 25
Case Postale
4503 Soleure
Tél. : 032.625.48.28
• Canton de Bâle Ville
Amt für sozialbeiträge
Grenzacherstrasse 62
4021 Bâle
Tél. : 061.267.86.69
• Canton de Bâle Campagne
Volkswirtschafts
und sanitatsdirektion
Rheinstrasse 22
4410 Liestal
Tél. : 061.925.59.09
• CPAM 90
Service Relations
Internationales
12 rue Général Strolz
90000 Belfort
Tél. : 0820.90.41.55
• CPAM de Colmar
19 bvd du Champ de Mars
BP 454
68022 Colmar Cedex
Tél. : 0820.90.41.53
• CPAM de Mulhouse
26 av. Robert Schuman
68083 Mulhouse Cedex
Tél. : 0820.90.41.54
www.ameli.fr
• Canton du Jura
Caisse de Compensation
du canton du Jura
Rue Bel Air 3
2350 SAIGNELEGIER
Tél. : 032.952.11.23
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Lexique :
CMU : Couverture Maladie Universelle
LAMal : Loi sur l’Assurance Maladie
AVS :
Assurance Vieillesse et Survivants
AI :
Assurance Invalidité
LPP :
Loi sur la Prévoyance Professionnelle
CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie
Ces fiches ont été réalisées
en partenariat avec
Groupement transfrontalier européen
www.frontalier.com
Partenaire de la
Imprimerie Uberti-Jourdan - Bonneville
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