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BULLETIN D`ADHÉSION À L`ASSOCIATION LA BRASSERIE D`ART
BULLETIN D’ADHÉSION À L’ASSOCIATION LA BRASSERIE D’ART : ■ Melle ■ Mme ■ Mr 2 016 AMI Nom et Prénom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel : Tel : ........................................................................................... ................................................................................................ Je souhaite rejoindre l’Association de La Brasserie d’Art en 2016 dans la catégorie : ■ A MI (Cotisation annuelle : 20 euros) ■ A MI DON ATEUR ■ A MI BIEN FAI T EUR (Cotisation annuelle : 50 euros) (Cotisation annuelle : à partir de 100 euros) accompagné de votre règlement à l’ordre de L’Association de La Brasserie d’art, à l’adresse suivante : ASSOCIATION LA BRASSERIE D’ART 5 RUE BASSE - 62111 FONCQUEVILLERS Pour tout renseignement complémentaire, veuillez contacter : [email protected] LA BRASSERIE - VÉRONIQUE DAMAGNEZ / 5 RUE BASSE, 62111 FONCQUEVILLERS [email protected] / WWW.ARTBRASSERIE.COM
