Conditions générales d`assurance (CGA)

Conditions générales d’assurance (CGA)
Assurance-accidents collective
WGR 072 F
8000532 – 10.09
Edition 12.2006
Table des matières
Votre assurance-accidents collective:
vue d’ensemble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
D
Obligations en cas de sinistre . . . . . . . . . 7
D 1
Devoirs du client
A
Validité de l’assurance . . . . . . . . . . . . . 5
E
Dispositions diverses . . . . . . . . . . . . . 8
A 1
Teneur du contrat . . . . . . . . . . . . . . . . 5
E 1
Début et fin du contrat . . . . . . . . . . . . . 8
A 2
Personnes assurées . . . . . . . . . . . . . . . 5
E 2
Résiliation en cas de sinistre . . . . . . . . . . 8
A 3
Validité territoriale . . . . . . . . . . . . . . . . 5
E 3
Paiement des primes . . . . . . . . . . . . . . 8
A 4
Début et fin de la couverture d’assurance . . . . 5
E 4
Modification du tarif des primes . . . . . . . . . 8
E 5
Aggravation et diminution du risque . . . . . . . 8
. . . . . . . . . . . . . . . .7
B
Evénement assuré . . . . . . . . . . . . . . . 5
E 6
For . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
B 1
Accident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
E 7
Droit applicable . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
B 2
Exclusion et réduction des prestations
d’assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
B 3
Influence de facteurs étrangers à l’accident
C
Prestations assurées . . . . . . . . . . . . . . 6
C 1
Frais médicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
C 2
Indemnité journalière . . . . . . . . . . . . . . 6
C 3
Capital en cas d’invalidité . . . . . . . . . . . . 6
C 4
Capital en cas de décès . . . . . . . . . . . . . 7
. .6
Pour des raisons de lisibilité, seul le genre masculin est utilisé.
2
Votre assurance-accidents collective: vue d’ensemble
Tout ce qu’il faut savoir sur notre offre d’assurance.
Qui est l’assureur?
AXA Assurances SA, General Guisan-Strasse 40, 8401 Winterthur, (ci-après «AXA»), société
anonyme filiale du Groupe AXA et dont le siège est à Winterthur.
Qui est assuré?
Sont assurées les personnes ou catégories de personnes mentionnées dans l’offre/la proposition et dans la police.
Quelles prestations sont
assurées?
Sont assurés les accidents (CGA B 1).
Quelles prestations ne
sont pas assurées?
Ne sont pas assurés les accidents consécutifs à des opérations de guerre, à la conduite automobile en état d’ébriété et à la participation à des activités délictueuses (CGA B 2). Les dommages causés à l’appareil masticateur ne sont pas non plus assurés.
Quelles prestations
peuvent être assurées?
– Les frais médicaux en complément de l’assurance sociale (CGA C 1)
– Les indemnités journalières (CGA C 2)
– Le capital en cas d’invalidité (CGA C 3)
– Le capital en cas de décès (CGA C 4)
Les prestations assurées sont indiquées dans l’offre/la proposition et dans la police.
Comment la prime est-elle
calculée?
Quels sont les devoirs du
preneur d’assurance?
La prime est calculée d’après les taux de prime indiqués dans l’offre/la proposition et dans la
police. AXA est habilitée à adapter les taux de prime en cas de hausse du tarif des primes. En
tel cas, elle informe le preneur d’assurance 25 jours avant l’échéance de la nouvelle prime. Le
preneur d’assurance dispose alors d’un droit de résiliation du contrat.
Le preneur d’assurance doit
– payer la prime dans les délais (CGA E 3);
– signaler immédiatement tout accident à AXA (CGA D 1);
– informer AXA de toute aggravation sensible du risque (CGA E 5) (p. ex. lorsqu’un bureau
d’architectes se met à exécuter lui-même les travaux de construction).
Pour combien de temps le
contrat est-il conclu?
Le contrat est conclu en règle générale pour 3 ans. A la fin de cette durée, il est renouvelé
d’année en année si l’une des parties contractantes ne reçoit pas de résiliation au moins
3 mois auparavant.
Il peut également être dénoncé par les deux parties pendant un sinistre assuré, sans que cette
résiliation influe sur le sinistre en cours.
3
Quelles données AXA
utilise-t-elle, et de quelle
manière?
Les données suivantes sont transmises à AXA lors de l’ébauche du contrat et de son exécution:
– données relatives au client (nom, adresse, date de naissance, sexe, nationalité, relations de
paiement, etc.), enregistrées dans des fichiers clients électroniques;
– données relatives à la proposition (informations sur le risque assuré, réponses aux questions
posées dans la proposition, rapports d’experts, informations de l’assureur précédent sur le
cours des sinistres, etc.), classées dans les dossiers de police;
– données relatives au contrat (durée du contrat, risques et prestations assurés, etc.), enregistrées dans des systèmes de gestion des contrats, p. ex. des dossiers de police physiques
et des banques de données électroniques sur les risques;
– données relatives au paiement (date de réception des primes, arriérés, sommations, avoirs,
etc.), enregistrées dans des banques de données d’encaissement;
– données relatives à d’éventuels sinistres (déclarations de sinistres, rapports de clarification,
justificatifs de factures, etc.), classées dans des dossiers de sinistres physiques et dans des
systèmes électroniques de gestion des sinistres.
Ces données sont nécessaires pour vérifier et évaluer le risque, gérer le contrat, exiger les
primes dans les délais et, en cas de versement de prestations, traiter correctement le sinistre.
Les données doivent être conservées pendant au moins 10 ans après la résiliation du contrat.
Le délai de conservation des données relatives à un sinistre est d’au moins 10 ans après le
règlement de ce sinistre.
Si nécessaire, les données sont communiquées aux tiers concernés, notamment aux autres
assureurs, aux créanciers gagistes, aux autorités, aux avocats et aux experts externes. Une
transmission de ces données peut également être effectuée à des fins de détection ou de
prévention d’une fraude à l’assurance.
Les sociétés du Groupe AXA exerçant des activités en Suisse et dans la Principauté de Liechtenstein s’accordent, à des fins de simplification administrative et de marketing (en vue de
proposer à leurs clients une offre de produits et de services optimale), un droit d’accès mutuel
aux données de base des clients (à des fins d’identification) et aux données de base des
contrats (à l’exclusion des données relatives aux propositions et aux sinistres) ainsi qu’aux
profils clients établis.
Remarque importante
4
Vous trouverez des informations plus détaillées dans l’offre/la proposition ou dans la police
ainsi que dans les Conditions générales d’assurance (CGA).
A Validité de l’assurance
A1
Teneur du contrat
A4
Début et fin de la couverture d’assurance
1
1
2
AXA paie les prestations indiquées dans la police pour
les suites d’accidents dont l’assuré est victime pendant la durée de l’assurance.
– le jour où commence le contrat d’assurance;
– à la date d’entrée de ce dernier dans le cercle des
assurés.
Les prestations assurées sont indiquées dans la police.
A2
Personnes assurées
La couverture d’assurance prend effet pour chaque
assuré
2
La couverture d’assurance cesse pour chaque assuré
– à l’expiration du contrat d’assurance;
– à la sortie de ce dernier du cercle des assurés.
Sont assurées les personnes mentionnées dans la police.
3
A3
Validité territoriale
Si l’assuré souffre des suites d’un accident survenu
pendant la durée contractuelle, les prestations continueront à lui être versées dans le cadre de ces dispositions.
L’assurance est valable dans le monde entier.
B Evénement assuré
B1
Accident
B2
Exclusion et réduction des prestations d’assurance
1
1
2
Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une
cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne
la mort.
Pour autant qu’elles ne soient pas manifestement imputables à une maladie ou à des phénomènes dégénératifs, les lésions corporelles suivantes, dont la liste
est exhaustive, sont assimilées à un accident, même
si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur
de caractère extraordinaire:
– qui surviennent lors d’un service militaire à l’étranger;
– qui surviennent lors de la participation à des actes
de guerre, de terrorisme ou de banditisme.
2
En cas d’accidents consécutifs à une faute grave, AXA
renonce à son droit de réduire les prestations.
3
Les prestations en cas d’accidents survenant lors de
l’exercice d’une activité délictueuse ou frauduleuse
sont réduites de manière analogue à la réduction habituellement pratiquée dans le cadre de la LAA. Sont
également inclus les accidents consécutifs à la
consommation d’alcool ou de drogues qui surviennent
durant la conduite de véhicules automobiles. AXA ne
réduit toutefois pas les prestations versées aux survivants dans le cadre de cette assurance.
4
Les dommages causés à l’appareil masticateur sont
exclus de cette assurance.
– les fractures,
– les déboîtements d’articulations,
– les déchirures du ménisque,
– les élongations de muscles,
– les déchirures de tendons,
– les lésions de ligaments,
– les lésions du tympan.
3
Le droit aux prestations découlant de l’ensemble des
assurances-accidents collectives souscrites auprès
d’AXA, selon la Loi fédérale sur le contrat d’assurance
(LCA), est limité à 7 millions CHF et à 10 ans au maximum par personne et par événement.
Sont exclus de l’assurance les accidents:
– qui sont consécutifs à des opérations de guerre.
Toutefois, si ces événements surprennent l’assuré
à l’étranger, la couverture d’assurance ne prend fin
que 14 jours après leur première manifestation;
5
B3
Influence de facteurs étrangers à l’accident
ne paie que la partie correspondante des prestations.
Cette partie est déterminée sur la base d’une expertise médicale.
Lorsque l’accident n’est que partiellement la cause de
l’incapacité de travail, de l’invalidité ou du décès, AXA
C Prestations assurées
C1
Frais médicaux
1
2
AXA paie seulement la part des frais médicaux que les
assurances sociales (p. ex. LAMal, LAA ou assurances
étrangères correspondantes) ne doivent pas prendre
en charge. AXA ne paie pas les franchises, les participations et les taxes que l’assureur LAMal fait valoir.
Dans le cadre de la couverture convenue pour les frais
médicaux, AXA paie, en complément aux prestations
des assurances sociales, les frais suivants:
2
En cas d’incapacité partielle de travail, l’indemnité
journalière est fixée proportionnellement au degré de
cette incapacité. Les jours d’incapacité de travail partielle sont comptés intégralement pour le calcul du
délai d’attente et de la durée des prestations.
3
Le délai d’attente court à partir du jour où l’incapacité
de travail est attestée par un médecin et, au plus tôt,
3 jours avant le premier traitement médical.
4
AXA paie l’indemnité journalière pour chaque accident
après expiration du délai d’attente pendant 730 jours
au maximum. A compter de l’âge ordinaire de retraite
AVS, l’assuré a droit aux prestations au maximum
pendant 180 jours pour tous les cas d’assurance en
cours et à venir. L’indemnité journalière est versée au
plus tard jusqu’à l’âge de 70 ans révolus.
5
AXA paie, au maximum, la perte de gain effective aux
assurés de moins de 16 ans.
– traitements ambulatoires effectués par le médecin
(médecin-dentiste) ou réalisés à la demande de ce
dernier par du personnel paramédical;
– médicaments et analyses prescrits par le médecin
(médecin-dentiste);
– traitement, nourriture et hébergement dans un hôpital;
– soins médicaux à domicile (Spitex) selon l’art. 7 de
l’OPAS pendant au maximum 180 jours;
– cure complémentaire et cure thermale prescrites
par le médecin;
– moyens et appareils selon l’art. 20 de l’OPAS;
– voyages, transports, actions de recherche pour
sauver et récupérer la personne assurée, action de
sauvetage en faveur de l’assuré ou action de sauvetage et de rapatriement des corps à hauteur de
50 000 CHF au maximum par assuré.
3
4
5
Les prestations doivent être reconnues comme nécessaires par la science et par la médecine.
Les dispositions de la LAA s’appliquent aux termes
tels que médecin, médecin-dentiste, hôpital et établissements de cure.
Les frais médicaux payés par un tiers responsable ou
à la charge d’une assurance sociale ne sont pas payés
par AXA. Si AXA sert des prestations à la place d’un
tiers responsable ou d’une assurance sociale, l’assuré
est tenu de lui céder ses droits dans la mesure des
prestations versées.
C3
Capital en cas d’invalidité
1
Si, par suite de l’accident, l’assuré souffre d’une atteinte importante et durable à son intégrité physique,
mentale ou psychique, il a droit à un capital en cas
d’invalidité. Ce capital est calculé de la manière suivante par rapport au montant indiqué dans la police:
– Perte d’une phalange du pouce ou
d’au moins 2 phalanges d’un autre doigt
5%
– Perte totale d’un pouce
20 %
– Perte d’une main
40 %
– Perte d’un bras au niveau du coude
ou en dessus
50 %
– Perte d’un gros orteil
5%
– Perte d’un pied
30 %
– Perte d’un rein
20 %
– Perte de la rate
10 %
– Perte des organes génitaux ou de la
capacité de reproduction
40 %
– Perte de l’odorat ou du goût
15 %
– Perte de l’ouïe d’un côté
15 %
C2
Indemnité journalière
– Perte de la vue d’un côté
30 %
– Surdité totale
85 %
1
– Cécité totale
100 %
6
Lorsque, sur constatation du médecin, l’assuré est
totalement dans l’incapacité de travailler, AXA paie
l’indemnité journalière mentionnée dans la police.
– Luxation récidivante de l’épaule
10 %
– Perte d’une jambe au niveau du
genou
40 %
– Perte d’une jambe au-dessus du
genou
– Perte du pavillon d’une oreille
10 %
– Perte du nez
30 %
– Scalp
30 %
– Très grave défiguration
50 %
– Grave atteinte à la capacité de
mastiquer
25 %
– Atteinte très grave et douloureuse au
fonctionnement de la colonne
vertébrale
50 %
– Paraplégie
90 %
– Tetraplégie
100 %
– Atteinte très grave à la fonction
pulmonaire
– Atteinte très grave à la fonction
rénale
– Atteinte à des fonctions psychiques
partielles, comme la mémoire et la
capacité de concentration
4
Pour les atteintes à l’intégrité qui sont spéciales ou qui
ne figurent pas dans la liste, on appliquera le barème
par analogie en tenant compte de la gravité de l’atteinte. On procédera de même lorsque l’assuré présente simultanément plusieurs atteintes à l’intégrité
physique, mentale ou psychique.
5
Si, au moment de l’accident, l’assuré est âgé de
70 ans ou plus, AXA verse un capital de 50 000 CHF
au maximum.
50 %
C4
Capital en cas de décès
1
En cas de décès, AXA paie le capital en cas de décès
mentionné dans la police.
2
AXA paie le capital à parts égales:
80 %
80 %
– au conjoint de l’assuré; ou à défaut:
20 %
– au partenaire enregistré, conformément à la Loi fédérale sur le partenariat enregistré entre personnes
du même sexe; ou à défaut:
– Epilepsie post-traumatique avec crises
ou sous médicamentation permanente
sans crise
30 %
– Très grave trouble organique de la parole,
très grave syndrome moteur ou
psychoorganique
– aux personnes physiques que l’assuré a nommées
par testament bénéficiaires de ce capital; ou à défaut:
80 %
– aux enfants de l’assuré qui, selon la LAA, n’ont pas
droit à la rente; ou à défaut:
– aux enfants de l’assuré qui peuvent prétendre à
une rente selon la LAA; ou à défaut:
En cas de perte ou de privation partielle de l’usage
d’un membre ou d’un organe, le pourcentage versé
par AXA est réduit en conséquence.
2
Si plusieurs parties du corps sont atteintes à la suite
d’un accident, les pourcentages sont additionnés.
Toutefois, l’étendue de l’atteinte à l’intégrité ne dépasse jamais 100 %.
3
Si l’intégrité de l’assuré a été réduite en raison d’un
accident antérieur à l’accident actuel, AXA paie la différence entre le capital résultant de l’atteinte précédente à l’intégrité et le capital calculé sur la base du
degré total d’intégrité.
– aux parents de l’assuré; ou à défaut:
– aux frères et sœurs de l’assuré.
A défaut des survivants précités, AXA paie les frais
funéraires jusqu’à concurrence de 20 000 CHF, mais
au maximum le capital assuré.
3
Pour les assurés de moins de 2 ans et 6 mois, la prestation en cas de décès s’élève à 2500 CHF. Pour les
assurés jusqu’à 12 ans et de plus de 70 ans, la prestation en cas de décès est de 20 000 CHF au maximum.
4
Le capital en cas d’invalidité éventuellement payé est
déduit du capital en cas de décès.
3
L’assuré est tenu de relever les médecins qui le traitent,
ou l’ont traité, de leur obligation de garder le secret
envers AXA.
4
En cas de violation fautive d’obligations de nature à
influencer la constatation ou l’étendue des conséquences de l’accident, AXA peut réduire ses prestations.
Toutefois, aucune réduction ne sera opérée s’il est
prouvé que la violation des dispositions contractuelles
n’a pu influer sur la constatation ou l’étendue du dommage.
D Obligations en cas de sinistre
D1
Devoirs du client
1
2
Le preneur d’assurance est tenu d’informer immédiatement AXA dès qu’il apprend qu’un assuré a été victime d’un accident.
En cas de décès, AXA doit être informée suffisamment
tôt afin de faire procéder à une autopsie à ses frais et
avant l’ensevelissement dans la mesure où des causes
autres que l’accident ont pu provoquer le décès.
7
E Dispositions diverses
E1
Début et fin du contrat
E5
Aggravation et diminution du risque
1
Le début et la fin du contrat sont indiqués dans la police.
1
2
Le contrat est conclu pour la durée indiquée dans la
police. A la fin de cette période, il est renouvelé d’année en année si l’une des parties contractantes ne
reçoit pas de résiliation au moins 3 mois auparavant.
Si le contrat est conclu pour une durée inférieure à 1
an, il prend fin le jour indiqué dans la police.
Si, au cours de la durée contractuelle, un fait important déclaré dans la proposition subit une modification
et qu’il en résulte une aggravation essentielle du risque, le preneur d’assurance est tenu d’en informer
immédiatement AXA. A défaut d’un tel avis, AXA cesse
d’être liée au contrat.
2
En cas d’aggravation du risque, AXA peut procéder,
pour le reste de la durée contractuelle, à une augmentation de prime correspondante ou résilier le contrat
dans les 14 jours qui suivent la réception de l’avis,
moyennant un avertissement de 2 semaines. Le même
droit de résiliation appartient au preneur d’assurance
si les parties ne peuvent s’entendre sur l’augmentation de prime. Dans les deux cas, AXA a droit à l’augmentation de prime tarifaire pour la période allant du
moment de l’aggravation du risque jusqu’à la fin du
contrat.
3
En cas de diminution du risque, AXA réduit la prime en
conséquence à compter de la réception de la communication écrite du preneur d’assurance.
E2
Résiliation en cas de sinistre
1
Après chaque accident pour lequel AXA sert des prestations, le preneur d’assurance peut résilier le contrat,
au plus tard 14 jours après avoir eu connaissance du
versement des prestations. La couverture d’assurance
prend fin 14 jours après la réception par AXA de l’avis
de résiliation.
2
Après chaque survenance d’un événement assuré,
AXA a le droit de résilier le contrat au plus tard lors du
paiement de la dernière indemnité partielle. Dans ce
cas, la couverture prend fin à l’expiration d’un délai de
14 jours après réception par le preneur d’assurance de
la résiliation d’AXA.
E3
Paiement des primes
E6
For
Le preneur d’assurance ou les ayants droit peuvent
intenter une action contre la Winterthur:
– au lieu de leur domicile suisse;
– au lieu de leur travail suisse;
1
La prime échoit à la date indiquée sur le décompte de
primes.
2
En cas de paiement fractionné, AXA perçoit un supplément sur chacune de ces fractions.
3
Les mises en demeure et les interruptions de couverture sont conformes aux dispositions de la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA).
E4
Modification du tarif des primes
En cas de modification du tarif des primes, AXA est en
droit de demander l’adaptation du contrat dès l’année
d’assurance suivante. A cet effet, elle doit communiquer les nouveaux taux de primes au preneur d’assurance au plus tard 25 jours avant l’échéance de la
prime. Si le preneur d’assurance n’est pas d’accord
avec les nouveaux taux de primes, il peut résilier le
contrat pour la fin de l’année d’assurance. La résiliation doit parvenir à AXA au plus tard le dernier jour de
l’année d’assurance. A défaut de quoi, les nouveaux
taux de primes sont considérés comme acceptés.
AXA Assurances SA
– à Winterthur.
E7
Droit applicable
La Loi fédérale suisse sur le contrat d’assurance (LCA)
s’applique en complément aux présentes conditions.