Pharmacological Management of Pediatric Anxiety Disorders

2016-02-18
Le traitement médical des
troubles anxieux
Chandra Magill, MD, FRCPC
Psychiatre pour enfants et adolescents
Février 2016
Divulgation du présentateur de
conflit d’intérêt potentiel
 Présentatrice: Chandra Magill, MD, FRCPC
 Relations avec des intérêts commerciaux: Je n’ai aucune
affiliation ou intérêts financiers dans une société
commerciale.
 Divulgation de soutien commercial: Je ne peux identifier
aucun conflit d’intérêt en lien avec une entité
commerciale
 Conflits d’intérêt potentiels: Je n’ai aucun conflit d’intérêt
à déclarer
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Aperçu de la présentation
 résumé des troubles anxieux chez les jeunes
 éléments importants de l’évaluation
 les options de traitement
 quand référer pour un traitement médical
 les médicaments pour l’anxiété chez les jeunes
 les effets indésirables de ces médicaments
Troubles anxieux
 Trouble d’anxiété de séparation
 Trouble d’anxiété sociale
 Mutisme sélectif
 Trouble d’anxiété généralisée
 Phobie spécifique
 Trouble panique / agoraphobie
 Trouble obsessionnel-compulsif
 Trouble post-traumatique
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Troubles anxieux
 Pour répondre aux critères
 Sentiment de souffrance important
et/ou
 Altération du fonctionnement de l’enfant
 durée d’au moins 6 mois
Évaluation –
diagnostic différentiel psychiatrique
 Comorbidités ou autres troubles qui peuvent avoir une
présentation semblable à l’anxiété
 TDAH
 Trouble d’apprentissage
 TSA
 Dépression
 Trouble bipolaire
 Abus de drogues/alcool
 Trouble d’opposition
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Évaluation diagnostic différentiel physique
 Certains problèmes physiques peuvent causer des
symptômes semblable à l’anxiété
 Hyperthyroïdie
 Anémie
 Arythmie cardiaque
 Asthme
 Épilepsie
 Hypoglycémie
 Caféinisme (consommation excessive de boissons caféinées)
Évaluation –
effets de médicaments
 Certains médicaments peuvent causer des symptômes
semblables à l’anxiété
 Psychostimulants (Concerta, Biphentin, Vivanse)
 Antipsychotiques
 Ventolin/ autres médicaments contre l’asthme
 Pseudoéphédrine (décongestionnants)
 Stéroïdes
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Évaluation –
symptômes somatiques
 Les symptômes somatiques devraient être évalués avant
de commencer un traitement avec médicament pour
s’assurer que ceux-ci ne sont pas attribués aux effets
indésirables des ISRS
 Maux de ventre, nausées, diarrhée, constipation
 Maux de tête
 Insomnie
 Fatigue
 Étourdissements
 Agitation
Le traitement des troubles anxieux
 thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
 inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS)
 ISRS plus TCC
 L’idéal: approche multimodale / multidisciplinaire
 TCC
 ISRS
 interventions familiales / accompagnement parental
 collaboration avec les intervenants dans le milieu scolaire
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Efficacité des ISRS chez les jeunes
 Efficace pour les troubles anxieux et TOC
 plusieurs essaies contrôlés randomisés
 Aucune efficacité démontrée pour les troubles post-traumatiques
Bridge, 2007
ISRS, TCC ou traitement combiné?
 Le traitement combiné est plus efficace que soit la TCC
ou un ISRS seul
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TCC / sertraline pour anxiété
pédiatrique (Walkup et al, 2008)
 Essai contrôlé randomisé
 488 enfants de 7 à 17 ans
 Anxiété de séparation, anxiété généralisée, anxiété
sociale
 Traitement pour 12 semaines
 4 groupes: TCC, sertraline, traitement combiné,
placebo
TCC / Sertraline pour anxiété
pédiatrique (Walkup et al, 2008)
 Les trois traitements étaient supérieurs au placebo (24%)
 TCC (59%) = sertraline (56%)
 TCC prend plus de temps à faire effet (8-12 semaines)
 La médication fonctionne plus rapidement – effet
maximal à 8 semaines
 TCC en plus de la médication était le plus efficace (81%)
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Autres considérations
 En pratique, la décision dépend de plusieurs facteurs
 Préférence du patient / de la famille
 Sévérité des symptômes
 Disponibilité de thérapeute
 Capacité de l’enfant et la famille pour la TCC
Lignes directrices
 Commencer par la TCC lorsque:
 Les symptômes sont légers ou modérés
 L’enfant et la famille ont la capacité de bénéficier de la TCC
 Niveau cognitif approprié
 Peu de difficultés comportementales
 Situation familiale relativement stable
 L’enfant peut identifier ses pensées / émotions et reconnait
qu’il a besoin d’aide
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Lignes directrices
 Considérer un ISRS lorsque:
 Les symptômes sont modérés ou sévères
 Les symptômes empêchent l’enfant de bien participer lors
des séances de TCC et des pratiques à la maison
 il y a un besoin d’avoir une amélioration rapide
 L’enfant/famille ne bénéficiera pas de la TCC
 La TCC a été tentée et n’a pas été efficace
Lignes directrices
 Utiliser les deux dès le début lorsque:
 Les symptômes sont graves et une amélioration rapide est
nécessaire
 L’enfant peut bénéficier de la TCC
 Un(e) thérapeute est disponible
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Discussion / Exemples
Quel ISRS?
 Plusieurs choix:
 Fluoxetine
10 (ou moins si en liquide) - 40 mg
 Sertraline
25-200 mg
 Citalopram
10-40 mg
 Escitalopram
5 -20 mg
 (Fluvoxamine
50-300 mg)
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Quel ISRS?
 Aucun est approuvé par Santé Canada pour l’utilisation
chez les jeunes
 Efficacité semblable pour tous les ISRS
 Aucune étude démontre qu’un ISRS est supérieur aux autres
 Si le premier n’aide pas, on peut en essayer un autre
 Paroxetine n’est pas recommandé en raison de ses effets
indésirables (liés à sa courte demi-vie)
Effets indésirables
 Plus courants (1% ou plus):
 Nausées, dyspepsie, diarrhée, constipation
 Maux de tête
 Agitation / manque d’inhibition
- plus fréquent chez les plus jeunes
 Insomnie
 Rêves plus intenses
 Somnolence (plus hautes doses)
 Étourdissements, hypotension orthostatique
 Sudation excessive
 Dysfonction sexuelle
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Effets indésirables moins fréquents
mais plus graves
 L’allongement de l’intervalle QTc avec citalopram and
escitalopram – doses élevées
 Virage maniaque – rare (évaluer le risque de trouble
bipolaire – antécédents personnels et familiaux )
 Pensées/comportements suicidaires
 0.7% de plus chez les jeunes avec troubles anxieux sous ISRS
 Agitation / manque d’inhibition / irritabilité
 Jeunes enfants
 TSA
Idées / comportements suicidaires
Augmentation de risque d’idées/comportements suicidaires sous traitement avec
ISRS:
0.5%
NNH= 200
 Anxiété
0.7%
NNH= 143
 Dépression
1%
NNH= 112

TOC
NNH – number needed to harm – nombre nécessaire pour nuire
Bridge et al, 2007
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Suivi
 Hebdomadaire pour quatre semaines
 À chaque deux semaines pour un mois
 Une fois par mois par après
Durée du traitement?
 Aucun essai contrôlé à long-terme pour nous guider
 En général – diminuer progressivement la dose lorsque
l’enfant a été stable pour environ un an
 Diminuer pendant les vacances d’été lorsque le stress est au
minimum
 recommencer la dose précédente et/ou la TCC si les
symptômes s’aggravent pendant la diminution progressive
 Nous ne connaissons pas encore les risques associés à la
prise de ISRS à long-terme chez les enfants et adolescents
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Questions?
Références
Bridge et al., 2007. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and
suicide attempts in pediatric antidepressant treatment. JAMA, 297, 1683-1696
Kodish et al. 2011. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and
adolescents. Dialogues in Clinical Neuroscience, 13, 439-452.
Korczak, D. 2013. L’utilisation des inhibiteurs spécifiques du recaptage de la
sérotonine pour le traitement des maladies mentales pendant l’enfance et
l’adolescence. Paediatric Child Health, 18, 492-9.
Luby, J. 2013. Treatment of Anxiety and Depression in the Preschool Period.
JAACAP, 4, 346-357
Piacentini et al. 2014. 24- and 36- week outcomes for the Child/Adolescent
Anxiety Multimodal Study. JAACAP, 53, 297-310.
Rapee et al. 2013. Effect of Comorbidity on treatment of Anxious Children and
Adolescents: Results from a large, combined sample. JAACAP, 52, 47-56
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Références
Rynn et al 2015. Child/Adolescent anxiety multimodal study:
evaluating safety. JAACAP, 54, 180-190
Rynn et al. 2011. Advances in pharmacotherapy for pediatric
anxiety disorders. Depression and Anxiety, 28, 76-87
Vitiello and Grabb, 2013. The development of targeted
neurobiological therapies in child and adolescent psychiatry.
JAACAP, 52, 775-779.
Walkup et al. 2008. Cognitive Behavioural Therapy, sertraline, or a
combination in childhood anxiety. NEJM, 359,2753-2766
JAACAP Practice Parameters: Anxiety, OCD
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