BULLETIN D`INSCRIPTION cri DROITS D`INSCRIPTION MODALITE

CONTACTS c r i p t i o n
Inscriptions
Annie DEPIERREUX
3 rue Baudesson
51 220 COURCY
03.26.49.61.22
[email protected]
Organisation
Eric RICOUART
6 place de la Mairie
51 220 COURCY
03.26.49.63.93
RECORDS c r i p t i o n
Hommes : 32'37s (2006)
Femmes : 38'17s (2012)
RECOMPENSES c r i p t
DEPA
RT
10 H
Chaque participant recevra un tshirt
« respirant » de la course +
récompenses
individuelles
aux
vainqueurs
Parcours homologué FFA
Numéro d'enregistrement :
CHA051 - 00368/2006
Je reconnais et accepte que, par le seul
fait de mon inscription, je m’engage à me
soumettre à l’ensemble des dispositions
du règlement des 10 km de COURCY
(règlement disponible sur le site
www.10kmcourcy.fr).
Signature
du
représentant légal pour les mineurs, à
coté de la signature la mention : « Je
reconnais avoir pris connaissance du
règlement de l'épreuve ».
Le :
Signature :
Mention :
BULLETIN D'INSCRIPTION c r i
ption
Nom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe (M/F) _
Année de naissance _ _/_ _/_ _ _ _
à partir de 1999
Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________
______________________
Code postal _ _ _ _ _
Ville _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Téléphone _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Club _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Licence N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Joindre copie de la licence en cours de
validité pour la saison 2014/2015
Entreprise _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________
DROITS D'INSCRIPTION
8€ d'avance
10€ sur place
JOINDRE VOTRE
CERTIFICAT MEDICAL
MODALITE DE PAIEMENT
Par CHÈQUE à l’ordre de :
10 KM DE COURCY
NOS SPONSORS
PARCOURS
Cuisines
GARNOTEL
PIZZAS–PATES–SALADES-DESSERTS
COURCY le mercredi soir
COLINART
TERRASSEMENT
Sarl
COURCY
MAÇONNERIE - MENUISERIE
DESGRIPPES
LE PATÉ
CROÛTE
51220 - COURCY
CHAMPENOIS
JMMENUISERIE
ARTISAN MENUISIER
JM. CLEMENT-COURCY
Parcours sur http://www.openrunner.com/index.php?id=774102
Retrouvez nous sur internet : www.10kmcourcy.fr
Et sur Facebook https://www.facebook.com/10kmcourcy
CAFE DE LA MAIRIE
Myriam et Christophe