DROITS D`INSCRIPTION MODALITE DE PAIEMENT

CONTACTS c Annie DEPIERREUX
[email protected]
3 rue Baudesson
51 220 COURCY
Club : _______________________________________
NOM
Prénom
Date de naissance
Email
Numéro licence
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DEPA
RT
10 H
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Parcours homologué FFA
Numéro d'enregistrement :
CHA051 - 00368/2006
__/__/____
Je reconnais et accepte que, par le seul fait de mon
inscription, j’engage les participants de mon club à
se soumettre à l’ensemble des dispositions du
règlement des 10 km de COURCY (règlement
disponible sur le site www.10kmcourcy.fr).
Signature obligatoire du représentant du club.
Licence à présenter le jour de la course
DROITS D'INSCRIPTION
Le :
Signature :
Par CHÈQUE à l’ordre de :
10 KM DE COURCY
8€ d'avance
10€ sur place
1 inscription offerte pour 10 inscrits CLUB
MODALITE DE PAIEMENT
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