Banque canadienne de sang pour animaux Formulaire d

Banque canadienne de sang pour animaux
Formulaire d'enregistrement pour donneur canin
Information sur le propriétaire (veuille écrire en lettre moulées)
Nom du propriétaire
Information sur le donneur (veuillez écrire en lettre moulées)
Nom du chien
Adresse
Sexe (encercler) Mâle non castré / Mâle castré
Femelle non stérilisée / Femelle stérilisée
Race
Ville
Code Postal
Prov
Cochez la méthode de contact préférée
 Courrier électronique
 Tél. domicile
 Tél. cellulaire
 Tél. au travail
Utilisez l'endos de cette feuille pour ajouter des
renseignements supplémentaires.
Année de naissance
Marques distinctes, tatous ou # micro puce
Origine (si extérieur du Canada)
Historique de voyage si extérieur du Canada
Clinique vétérinaire principale
(L'endroit où le vaccin contre la rage est administré)
Bilan de santé (doit être rempli par le vétérinaire traitant/clinique)
Dates des plus récents vaccins: Rage
Date
DH(L)PP Combo
Historique médical
Oui
Trouble hémostatique
Est-ce que l'une ou l'autre des
Maladie hépatique
conditions médicales suivantes a été
Maladie cardiaque
diagnostiquée chez votre vétérinaire,
Diabète
ou le propriétaire vous a-t-il informé
Convulsions / Épilepsie
d'un précédent diagnostique de l'une
Date
Non
ou l'autre de ces conditions?
A subi un traitement préventif contre le ver du cœur la saison dernière?
Prends d'autres médicaments? Veuillez nommer les autres médicaments
Obèse ou souffre d'un excédent de poids pour son ossature?
Poids (en kg)
Si une femelle, la date de l'ovario-hystérectomie
Degré de pathologie buccale
Léger Moyen Sévère
Tempérament
Condition de santé générale
À mon avis, et selon sa disposition, son tempérament et selon l'examen physique, l'animal décrit
ci-dessus est un candidat pour le don de sang.
DMV
Date
Clinique
Adresse
Téléphone
Fax
2012-DRF
Banque canadienne de sang pour animaux
Formulaire d'enregistrement pour donneur canin
ENTENTE - PARTICIPATION CANINE
La Banque canadienne de sang pour animaux est très reconnaissante envers votre
intérêt et participation à ce programme sans but lucratif.
Cette entente résume l'engagement du donneur de sang - propriétaire, à la Banque
canadienne de sang pour animaux et les avantages offerts au donneur par la Banque
canadienne de sang pour animaux.
1.
Les obligations du donneur et les avantages offerts au donneur sont conditionnels
aux résultats des tests sanguins du chien, de l'évaluation physique et du profil de la
personnalité.
2. Le propriétaire accepte de se présenter au site de collecte de la Banque canadienne
de sang pour animaux à titre de quatre (4) fois par année pour donner, au total,
huit (8) unités de sang.
3. Les animaux qui se qualifient en tant que donneurs, recevront
gratuitement une micro puce d'identification.
4. Les chiens dont l'examen physique ou les résultats sanguins révèlent le besoin d'un
traitement médical seront référés à leur vétérinaire traitant afin de recevoir une
consultation médicale et un traitement. La Banque canadienne de sang pour
animaux est une organisation à but non lucratif et ne peut faire de diagnostic et/ou
de traitement. Au moment où le vétérinaire traitant confirme la bonne santé de
l'animal, le propriétaire peut poursuivre son engagement au programme.
5. L'animal donneur de sang sera admissible pour recevoir du sang gratuitement, à
raison d'une unité pour une unité de sang donnée, et ce, pour la vie.
Les donneurs «retraités» (ceux qui ont donné 8 unités sur une période de 2 ans)
peuvent continuer à donner du sang s'ils répondent aux critères de sélection.
Je consens à ce que mon chien
donneur pour la
soit
Nom du chien
Banque canadienne de sang pour animaux
Signé pour accord:
Signature du propriétaire
Date:_______________________________
Nom du propriétaire en lettres moulées