Accident de Portland

Accident de Portland
ÿ Portland, Oregon
ÿ Le 28 décembre 1978
ÿ DC8
Le 28 décembre 1978 un DC8 d’une compagnie américaine s'écrase dans une forêt à côté
de Portland, Oregon, après assèchement complet des réservoirs.
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Historique du vol:
Le vol 173 est un vol régulier parti de New-York JFK à destination de Portland avec une escale à
Denver Colorado. Le DC8 quitta Denver à 1647 locales avec 189 passagers et 8 membres d'équipage.
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Expérience des pilotes :
Le CDB avait 27 638 heures dont 5 517 en tant que CDB sur DC8. Il était CDB dans la compagnie
depuis 1959 et avait réussi son dernier contrôle 3 mois avant l'accident.
L'OPL avait 8 209 heures dont 247 comme OPL sur DC8. Il avait été promu à ce poste 6 mois avant
l'accident et son contrôle datait de septembre 78.
L'OMN avait 3 895 heures dont 2 263 sur DC8. Il était sur DC8 depuis 4 ans. Son dernier contrôle
datait de 15 jours.
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Conditions Météo :
Au moment de l'accident, le ciel était clair avec 15 Miles de visibilité (24 Km).
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L'accident :
Vers 17h09 locales alors que l'avion passait 8 000 pieds en descente le CDB sorti le train. L'équipage
entendit et ressentit d'inhabituels mouvements pendant la sortie du train. Le témoin de sortie du train
avant s'alluma mais les voyants des trains principaux restèrent éteints et l'avion embarqua à droite.
A 17h12 l'équipage signala l'incident au contrôle d'approche de Portland, et demanda l'autorisation de
maintenir 5000ft. Intéressant: ils avaient été autorisés à 6000 pieds, et au moment de l'appel, ils
avaient déjà « cassé » la clearance et maintenaient 5000 pieds en palier.
L'avion fut « vectoré » vers un circuit d'attente et pendant les 25 minutes suivantes l'équipage
envisagea et accomplit toutes les actions de précaution et d'urgence pour s'assurer de la sortie du
train.
De 17h38 à 17h44 ils parlèrent avec le centre de Maintenance pour expliquer la situation et les
informer qu'ils donnaient un peu plus de temps au PNC pour préparer la cabine et les passagers.
Pendant les 4 minutes suivantes ils discutèrent de quelques sujets sans importance et s'inquiétèrent
des problèmes d'évacuation. On notera que l'OPL demanda au CDB: « où en est on du carburant
? » Le CDB répondit « 5 000 » (livres)
Sur le DC8, il y a des indicateurs sur les extrados des ailes qui sortent quand le train est sorti et
verrouillé. Peu avant 17h50, l'OMN fit une inspection visuelle et remarqua que le train « apparaissait
comme étant sorti et verrouillé ». Ceci ne sembla pas inciter le CDB à arrêter l'attente et à rejoindre
l'aéroport. Au contraire, la discussion s'engagea sur la quantité de carburant nécessaire pour 15
autres minutes de vol. L'estimée d'atterrissage était 18h05. L'OMN fit remarquer que 15 minutes de
plus « allait nous laisser assez court en pétrole ». Ce commentaire fut éludé. Les 6 minutes
suivantes furent consacrées à des check-lists.
Le CDB demanda un bilan carburant à 17h56. On lui répondit qu'il restait 4000 livres. 6 minutes
passèrent. L'OPL commenta alors: « il nous reste 3000 livres de pétrole et pas une plus ». Il n'y
eut aucune réponse à cette remarque. Peu de temps après le CDB et la chef de Cabine s'entretinrent
sur les procédures d'évacuation.
Pendant 57 minutes, l'équipage a été tellement préoccupé par le train d'atterrissage et la possibilité
d'une évacuation des passagers qu'ils n'ont pas accordé la moindre attention à autre chose.
Les extraits de la transcription du CVR concernent les dernières 27 minutes de vols:
L'avion est entré dans l'attente avec 13 334 livres de carburant. Sa consommation étant de 13 209
livres par heures ou 220 livres par minute.
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Enregistrement des communications
174652
OPL: Combien avons-nous de carburant?
OMN: 5 000
OPL: Okay
174854
OPL: Qu'est ce que ça donne le carburant?
CDB: 5 (mille livres)
OPL: 5
CDB: C'est çà. Les pompes commencent à clignoter
175016
CDB: Donne-nous une masse actualisée.. encore 15 minutes
OMN: 15 minutes?
CDB: Donne-nous 3 ou 4 mille livres au-dessus du zéro fuel weight
OMN: Pas assez
OMN: 15 minutes vont nous laisser vraiment court en pétrole…
Non identifié: Correct
175656
OPL: Combien de carburant tu as maintenant?
OMN: Quatre.mille.
OPL: Okay
Le CDB demande à l'OMN d'aller vérifier les préparatifs en cabine. L'OMN revient approximativement 4
minutes plus tard.
180634
CDB: Devrions atterrir dans 5 minutes
OPL: Je pense que tu viens de perdre le 4
CDC: J'y vais. Je vais m'asseoir
OPL: Ferrais mieux d'ouvrir des crossfeeds
OMN: Okay
180646
OPL: On va perdre un moteur
CDB: Pourquoi?
OPL: On perd un moteur
CDB: Pourquoi?
OPL: Le fuel
180655
OMN: La jauge dans les « vaps »
OPL: Il est éteint
OMN: On va perdre le 3 dans une minute aussi
CDB: Amène du fuel sur celui-là
CDB: Surveille le un et le deux
CDB: On a zéro ou mille
CDB: Ouvre tous les transferts
OMN: Plus trop de fuel
OMN: le 2 est vide
180945
CDB: Voyons si on a les 3 vertes
CDB: Ouais. La roulette est sortie
OMN: Ce fuel.Parti tout d'un coup.
OPL: Prenons au plus court vers l'aéroport
181321
OMN: On a perdu 2 moteurs
OMN: On vient de perdre 2 moteurs: le 1 et le 2
CDB: Ils se font tous la malle
OPL: On peut rien atteindre (aéroport ou autoroute)
181346
CDB: Okay lance un mayday
181455
Impact
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L'enquête:
Après examen minutieux, il fut déterminé que le train n'avait aucun signe de mal fonction.
Le CDB décida de rester dans l'attente à 5 000ft pendant une heure et deux minutes, train sorti et
volets 15. Pendant les 30 dernières minutes, on n’a aucune évidence que l'équipage discutait du
carburant restant par rapport à la distance et au temps nécessaire pour rejoindre l'aéroport. Les
enquêteurs n'ont pas compris pourquoi l'équipage avait accepté un vecteur qui les éloignait de
l'aéroport. Ils en conclurent que c'est à ce moment là que l'équipage entra dans une phase de
« tunnelisation » sur le train et sur l'évacuation et que l'accident devint inévitable.