Subventions 2017 - Dossier - Ville de Fontenay-le
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Subventions 2017 - Dossier - Ville de Fontenay-le
Version ELV - 21/09/16 NOM DE L’ASSOCIATION : ......................................................... ......................................................... ......................................................... Case réservée à l’Administration Date d’arrivée : ....................... N° : ....... Complétude : ............................................ Suite donnée : ........................................... DEMANDE DE SUBVENTION DOSSIER DE RENSEIGNEMENTS Budget primitif 2017 • Déclarée en Préfecture ou Sous-Préfecture le : ............................ Publié JOAN le : ...................... sous le n° : W ..................................................... (joindre statuts et règlement intérieur à jour) • Numéro SIREN : .............................................................................................................................. • Siège Social : .................................................................................................................................... • Adresse de correspondance : ............................................................................................................ • Lieu d’activité : ................................................................................................................................ • Affiliation fédérale / réseau / union : ................................................................................................ • Président actif (NOM, Prénom) : ..................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................................................ Tél. : Domicile : ............................ Travail : ................................... Portable : .................................. Courriel : ............................................................................................................................................... • Secrétaire (NOM, Prénom) : ............................................................................................................ Adresse : ................................................................................................................................................ Tél. : Domicile : ............................ Travail : ................................... Portable : .................................. Courriel : ............................................................................................................................................... • Trésorier (NOM, Prénom) : .............................................................................................................. Adresse : ................................................................................................................................................ Tél. : Domicile : ............................ Travail : ................................... Portable : .................................. Courriel : ............................................................................................................................................... • Personne ayant complété ce dossier (NOM, Prénom): ..................................................................... Adresse : ................................................................................................................................................ Tél. : Domicile : ............................ Travail : ................................... Portable : .................................. Courriel : ............................................................................................................................................... • Composition du Conseil d’Administration (autres membres) : NOM-PRENOM-FONCTION ADRESSE Page 1 sur 6 TELEPHONE Nom de l’association : ............................................................................................................................... COMPTE D’EXPLOITATION ANNÉE 2016 OU DU .../…/2015 au …/…/2016 CHARGES 60 – ACHATS Matières et fournitures stockées Etudes et prestations de services Eau, énergies, etc. Fournitures d’entretiens et équipement Fournitures administratives Achats de marchandises MONTANTS 61 – SERVICES EXTÉRIEURS Locations immobilières Locations mobilières Entretiens et réparations Primes d’assurances Documentation 62 – AUTRES SERVICES EXTÉRIEURS Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publications, relations publiques Transports Déplacements, missions et réceptions Frais postaux et télécommunications Cotisations Divers 63 – IMPÔTS ET TAXES Sur rémunérations Autres 64 – PERSONNEL Rémunérations Sécurité sociale et prévoyance Autres (formation, missions, etc.) PRODUITS 70 – VENTES Produits finis Prestations de services Marchandises - Manifestation : - Manifestation : Activité annexes 74 – SUBVENTION D’EXPLOITATION Ville de Fontenay-le-Comte : - de fonctionnement - autre : - autre : - autre : - projet : - projet : Autres communes : Communauté de communes Département Région État Union européenne Organismes sociaux Agence de services et de paiement Autres établissements publics Aides privées : 65 – AUTRES CHARGES DE GESTION Droits d’auteur et de reproduction (SACEM) 75 – AUTRES PRODUITS DE GESTION Collectes Cotisations Contributions volontaires (dons, partenariats) 66 – CHARGES FINANCIÈRES Intérêts sur emprunts et dettes 76 – PRODUITS FINANCIERS Intérêts sur comptes financiers et valeurs 67 – CHARGES EXCEPTIONNELLES 77 – PRODUITS EXCEPTIONNELS 68 – DOTATIONS Amortissements Provisions TOTAL DES CHARGES 860 – Secours en nature 861 – Mise à disposition gratuite de biens 862 – Prestations 864 – Personnel bénévole TOTAL DES CHARGES MONTANTS 78 – REPRISES Amortissements Provisions TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 870 – Bénévolat 871 – Prestations en nature 875 – Dons en nature TOTAL DES PRODUITS Résultat de l’exercice : ..................................... € Résultats antérieurs : ....................................... € Résultat global cumulé : .................................. € Compte certifié ou vérifié par : .......................................................................................................... Page 2 sur 6 Nom de l’association : ............................................................................................................................... BUDGET PRÉVISIONNEL ANNÉE 2017 OU DU .../…/2016 au …/…/2017 CHARGES 60 – ACHATS Matières et fournitures stockées Etudes et prestations de services Eau, énergies, etc. Fournitures d’entretiens et équipement Fournitures administratives Achats de marchandises MONTANTS 61 – SERVICES EXTÉRIEURS Locations immobilières Locations mobilières Entretiens et réparations Primes d’assurances Documentation 62 – AUTRES SERVICES EXTÉRIEURS Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publications, relations publiques Transports Déplacements, missions et réceptions Frais postaux et télécommunications Cotisations Divers 63 – IMPÔTS ET TAXES Sur rémunérations Autres 64 – PERSONNEL Rémunérations Sécurité sociale et prévoyance Autres (formation, missions, etc.) PRODUITS 70 – VENTES Produits finis Prestations de services Marchandises - Manifestation : - Manifestation : Activité annexes 74 – SUBVENTION D’EXPLOITATION Ville de Fontenay-le-Comte : - de fonctionnement - autre : - autre : - autre : - projet : - projet : Autres communes : Communauté de communes Département Région État Union européenne Organismes sociaux Agence de services et de paiement Autres établissements publics Aides privées : 65 – AUTRES CHARGES DE GESTION Droits d’auteur et de reproduction (SACEM) 75 – AUTRES PRODUITS DE GESTION Collectes Cotisations Contributions volontaires (dons, partenariats) 66 – CHARGES FINANCIÈRES Intérêts sur emprunts et dettes 76 – PRODUITS FINANCIERS Intérêts sur comptes financiers et valeurs 67 – CHARGES EXCEPTIONNELLES 77 – PRODUITS EXCEPTIONNELS 68 – DOTATIONS Amortissements Provisions TOTAL DES CHARGES 860 – Secours en nature 861 – Mise à disposition gratuite de biens 862 – Prestations 864 – Personnel bénévole TOTAL DES CHARGES MONTANTS 78 – REPRISES Amortissements Provisions TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 870 – Bénévolat 871 – Prestations en nature 875 – Dons en nature TOTAL DES PRODUITS La subvention demandée de __________ € représente _____ % du total des produits. Page 3 sur 6 COTISATION ANNUELLE SITUATION DE TRÉSORERIE * par membres : Jeunes : ............................................... € Adultes : .............................................. € Autres : ............................................... € * membre honoraire : ............................... € * membre bienfaiteur : ............................. € A la clôture du dernier exercice complet : Le : ................................................................ - compte courant : .................................. € - compte épargne : .................................. € - numéraire : ........................................... € - autres : ................................................. € NOMBRE D’ADHÉRENTS JEUNES ADULTES TOTAUX MASCULIN FEMININ TOTAUX * dont nombre de membres habitant Fontenay-le-Comte * dont nombre de membres habitant la Communauté de communes du Pays de Fontenay-le-Comte (1) * dont nombre de membres habitant hors Communauté de communes du Pays de Fontenay-le-Comte (1) Auzay, Bourneau, Chaix, Doix-lès-Fontaines, Foussais-Payré, Le Langon, Longèves, Mervent, Montreuil, l’Orbrie, Pissotte, Le Poiré sur Velluire, Saint-Martin-de-Fraigneau, Saint-Michel-le-Cloucq, Sérigné, Vouvant, Velluire Je soussigné : ........................................................................................................................... déclare : - que l'association est à jour de ses obligations sociales et fiscales (déclarations et paiements) ; - exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires (toute fausse déclaration entraînant automatiquement la suppression de la subvention et étant passible des peines prévues aux articles 441-6 et 441-7 du code pénal) ; - que l'association a perçu un montant total et cumulé d'aides publiques (subventions financières et en nature) sur le dernier exercice inférieur à 23 000 € ; - demander une subvention de : ............................................ € ; - que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association (joindre un relevé d’identité bancaire). Fait, le : ......................................... 2016 à : ........................................................................................ Signature : Dossier à retourner complet à : Ville de Fontenay-le-Comte – Hôtel de Ville – 9 rue Georges-Clemenceau BP 19 – 85201 FONTENAY-LE-COMTE CEDEX Page 4 sur 6 Version ELV - 21/09/16 NOM DE L’ASSOCIATION : ......................................................... ......................................................... ......................................................... Case réservée à l’Administration Date d’arrivée : ....................... N° : ....... Complétude : ............................................ Suite donnée : ........................................... DESCRIPTION DE L’ACTION N° …. A REMPLIR OBLIGATOIREMENT Vous voudrez bien faire une description des objectifs et du contenu de l’action envisagée par votre association motivant votre demande de subvention pour l’année 2017 (une fiche par action). Vous pouvez indiquer également toute information complémentaire qui vous semble pertinente. DESCRIPTION DE L’ACTION : (Intitulé, objectifs, inscription dans le cadre d’une politique publique, public bénéficiaire, moyens mis en œuvre, zone géographique, date de mise en œuvre, durée, méthode d’évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs, informations complémentaires, etc., éventuellement selon le cas, budget prévisionnel du projet, participation des bénéficiaires, tarif, contributions volontaires, etc.) Page 5 sur 6 DESCRIPTION DE L’ACTION : Page 6 sur 6