STAGE DE RUGBY DU RCC

RCC Fiche d’inscription au stage d’automne 2016
LIBZ Rugby Academy de Brian Liebenberg
A remettre au club ou à envoyer par la poste, avant le 20 octobre 2016
Stage de Rugby du RCC, 1 avenue de l’Armistice, 60200 COMPIEGNE.
Le stagiaire
Nom : …………………….……
Prénom : …………………..
Poste occupé (si défini) : ………...….....…
Année de naissance : …………
Club : ………...………………......…
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
Taille de T-Shirt :
S
M
L
XL
L’adulte responsable (représentant légal)
Prénom Nom, qualité : ……………………………….………………………………, père, mère, tuteur,
Portable : …………….….…….. Autre téléphone utile : …………...……celui de ……………………
e-mail : ………………...…………………………………………………..…………………………….……
Règlement à joindre à l’inscription : 160 €
( possibilité de faire 1, 2 ou 3 chèques / RCC et de décaler le dépôt )
Joindre une copie de la licence FFR 2016/2017 pour les non-RCC
Autorisation parentale
Je, soussigné(e) …….……………………………………….………., autorise mon enfant
…….………………………………..….… à pratiquer les activités sportives organisées durant la
semaine de stage au RCC du 24 au 28 octobre 2016.
Celui-ci apportera quotidiennement son pique-nique pour le midi.
Nous le récupérerons pour le déjeuner vers midi.
J'atteste que mon enfant est bien assuré tant en responsabilité civile qu'en risques
individuels. J'autorise les responsables à faire donner au cours de la semaine tous soins urgents à
mon enfant en cas de nécessité constatée par un médecin.
A ……………………, le …………………… 2016
Signature :