FORMATION TUTEUR (session de base) BULLETIN D

FORMATION TUTEUR (session de base)
BULLETIN D’INSCRIPTION
Cocher la session choisie :
Adresse / contact :
 IRFA SUD MONTPELLIER 26 et 27 mai 2015
 IRFA SUD MONTPELLIER 9 et 10 juin 2015
 IRFA SUD MONTPELLIER 19 et 20 octobre 2015
 IRFA SUD PERPIGNAN 13 et 20 mai 2015
 IRFA SUD PERPIGNAN 5 et 8 juin 2015
 IRFA SUD PERPIGNAN 8 et 9 octobre 2015
 IRFA SUD NARBONNE 3 et 4 juin 2015
 IRFA SUD NARBONNE 1er et 2 octobre 2015
 IRFA SUD CARCASSONNE 22 et 23 juin 2015
32 av de Lodève
34070 MONTPELLIER
Myriam BADR : 04 67 06 10 30
[email protected]
1 avenue Paul Dejean
66000 PERPIGNAN
Valérie COTTE : 04 68 68 39 80
[email protected]
24, rue Ernest Cognacq, ZAC Bonne Source
11100 NARBONNE
Ghislaine VEUILLET : 04 68 11 42 30
[email protected]
80 Allée Gutenberg, ZI La Bouriette
11000 Carcassonne
Ghislaine VEUILLET : 04 68 11 42 30
[email protected]
Salarié bénéficiaire de la formation au tutorat :
Structure employeur :
Nom, prénom :
Nom de la structure / entreprise :
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….
Fonction exercée :
Adresse : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………........... …………………………………………………………………………………….
Tél professionnel : ...................................................
SIRET : ……………………………………………………………………….
Adresse mail : ……………………………..@.......................
Nom du contact entreprise :
Statut :
 salarié
 Dirigeant salarié
 autre
…………………………………………………………………………….........
N° SS : ……………………………………………………………………
Tél. : …………………………………………………………………………….
Date de naissance :
Adresse mail : ……………………..………@............................
………../…………/………….
Nom, prénom du bénéficiaire du contrat de
Opca de l’entreprise : ………………………………………………….
prof. (personne tutorée) :
N° d’adhérent à l’Opca : ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Coût pédagogique de la formation : 210 € net pour les deux jours (possibilités de prise en charge selon
l’Opca).
TOURNEZ SVP
QUESTIONNAIRE DE POSITIONNEMENT
Ce projet, piloté par votre OPCA et l'Agefiph s'inscrit dans une démarche d'amélioration des pratiques de
formation en alternance et de tutorat.
Dans ce cadre, vous serez sollicité à l'issue de la formation par l'Aract-LR pour un court échange sur la
gestion des compétences et les pratiques de tutorat dans votre entreprise.
Pour préparer ce travail, nous vous remercions de bien vouloir répondre aux questions suivantes:
1. Le recours à des personnes en formation en alternance est-elle fréquente dans votre
entreprise? (entourer)
OUI
NON
Combien d'alternants" depuis 3 ans ? : ……………….
Y a-t-il des alternants en situation de handicap? (entourer)
OUI
NON
Pour quel(s) type(s) de poste(s) ?
2. Quelles missions principales allez- vous confier vous au tuteur ?
3. L'emploi du temps du tuteur sera-t-il adapté pour tenir compte de l'activité de suivi de la personne
en alternance ?
OUI
NON
(entourer)
Si oui, de quelle manière?
A :…………………………………………………………..
Signature salarié :
Le : ………./………./……….
Signature employeur :
Retourner le présent bulletin d’inscription rempli au contact correspondant à la session choisie et indiqué
au recto.