Fiche d`inscription ELAN GYMNIQUE DE LYON

Fiche d’inscription ELAN GYMNIQUE DE LYON- 04 27 89 57 57.
Adresse de correspondance : 2 rue Marie-Anne Leroudier 69001 Lyon.
Identité du Membre participant aux activités d’Elan Gymnique de Lyon
NOM : ………………………………………..PRENOM :……………………………………………………
Né( e ) le : …………………………………… Sexe : ……………………………………………………….
Identité du Responsable légal du membre nommé ci-dessus
NOM : ……………………………..………… PRENOM :………………………………………………
Né( e ) le : ………/………/…………Profession : …………………………………………….. ...............
N° de sécurité sociale :……………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….
Code postal : …………………………
Ville : ………………………………………………………..
Tel domicile : …………………………… Portable : …………………………/...............………………...
Tel travail : ………………………………….. Email : …..………………………………………………
Activité choisie
Gym 3 pommes (2 ans).....................………………195 €
Baby Gym 3-5 ans ………………………………....195 €
Gymnastique artistique féminine...............................190 €
Gymnastique artistique masculine………………….190 €
Gymnastique rythmique…………………………….190 €
Gymnastique et cirque……………………………....190 €
Modern Jazz................................................................190€
1 cours adulte par semaine……………………….…160 €
2 cours adulte par semaine………………………….210 €
Libre accès à tous les cours adultes............................250 €
Horaire : mercredi 9h30-10h30
Horaire : …......................................
Horaire : ….....................................
Horaire : …......................................
Horaire : ..........................................
Horaire : …......................................
Horaire : …......................................
Horaire : …......................................
Horaire :
Horaires : Tous
Forfait parent - enfant cours en même temps = 20 euros de réduction sur la totalité
Frais d’inscriptions : 20 euros par adhérent (gratuit à partir du 3ème adhérent de la famille)
Je souhaite recevoir une attestation pour mon comité d’entreprise
oui
non
J’autorise Elan Gymnique de Lyon à utiliser les photos de mon enfant prises lors des entraînements et
manifestations de gymnastique (supports de communication du club et presse)
oui
non
Je déclare avoir pris connaissance des Statuts et du règlement Intérieur de l’Elan Gymnique de Lyon et de m’y
conformer. J’autorise dans ces conditions mon enfant à participer aux activités de l’Elan Gymnique de Lyon.
Je souhaite prendre la licence UFOLEP :
□ OUI = + 12 €
□ NON et je m'engage à fournir une attestation d'assurance couvrant mon enfant dans le cadre de sa pratique sportive
Indiquer mention manuscrite : « je soussigné ….................... autorise / n’autorise pas
(rayer la mention inutile)
les responsables de l’Elan Gymnique de Lyon à faire procéder en mon nom à toute intervention médicale en cas de
besoin » (en tenant compte des remarques ci-après…..) :
Fait à
Le
/
/
Signature :