Formulaire d`adhésion - Beauharnois en santé

Beauharnois en santé – Coop de solidarité
33, rue Richardson, Beauharnois (Québec) J6N 2T4
Téléphone : 450 395-3990
Télécopieur : 450 395-3993
www.beauharnoisensante.com
DÉCLARATION D’ADHÉSION
Je m’engage à respecter les règlements de cette coopérative.
Je m’engage à acquérir une part sociale d’une valeur de 10$ (payable seulement la 1re année).
Je m’engage à verser à la coopérative un montant de 100$+taxes (montant correspondant
à la contribution annuelle), pour un total de 125$.
Je comprends que ma contribution annuelle ne me garantit pas l’accès à un médecin.
Je comprends et déclare avoir la capacité effective d’être un usager des services de la
Coopérative Beauharnois en santé – Coop de solidarité.
Signée à
le
Signature de l’adhérent(e) :
RENSEIGNEMENTS SUR L’ADHÉRENT(E)
Nom :
Nom avant mariage :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Ville :
Téléphone :
Code postal :
Cellulaire/autre :
Courriel :
Vous pouvez retourner votre formulaire : -
À la réception de la Coop (33, rue Richardson) ou;
Par la poste (voir adresse indiquée ci-haut) ou;
Par télécopieur au 450 395-3993 ou;
Par courriel : [email protected]