Fiche de renseignement et fiche sanitaire

Service Enfance-Jeunesse Mairie 1 Place du Palais
56250 La Vraie Croix
06.62.95.14.15
&
N° AGREMENT De la direction départementale Jeunesse et Sport : 056ORG0260
FICHE D’INSCRIPTION
ANIMATION 3-17 ANS
Année
2010/2011
Nom de l’enfant : ___________________ Prénom : _______________
Date de Naissance : _______________________
Adresse :__________________________________________
Parents ou responsable légal :
(Veuillez indiquer les différentes coordonnées du père et de la mère)
Nom du père : __________________________
Prénom : ______________________________
Adresse : ______________________________
______________________________________
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Tél fixe : ______________________________
Portable : ______________________________
Nom de la mère : ________________________
Prénom : _______________________________
Adresse : ______________________________
______________________________________
______________________________________
Tél fixe : _______________________________
Portable : ______________________________
Profession : ____________________________
Employeur : ___________________________
Tél. travail : ____________________________
Profession : ____________________________
Employeur : ____________________________
Tél. travail : ____________________________
Je soussigné ………………………………………autorise l’association intercommunale et le service
enfance jeunesse de ma commune à m’informer des animations enfance jeunesse prévues au cours de
l’année par courriel dont voici mon adresse ………………………………@………………………..en
respect de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978. Vous pouvez à tout moment annuler
votre accord
prévenant
par courriel
par courrier.
En en
casnous
d’urgence
et d’absence
des ou
parents
ou du responsable légal, quelle est ou quelles sont
les :
Je soussigné ........................................................... autorise le service enfance-jeunesse de La Vraie
Croix à diffuser les photos des animations dans le bulletin municipal, dans la presse et sur les site
Internet : www.lavraiecroix.com et /ou www.pays-questembert.fr
Personnes à contacter en cas d’urgence :
Personnes Habilitées à prendre en charge votre
enfant :(en cas d’indisponibilité des parents)
Prénom : ______________________________
Adresse : ______________________________
______________________________________
Tél fixe : ______________________________
Portable : ______________________________
……………………
Prénom : ______________________________
Adresse : ______________________________
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Tél fixe : ______________________________
Portable : _____________________________
Prénom : ______________________________
Adresse : ______________________________
______________________________________
Tél fixe : ______________________________
Portable : _______________________________
……………………
Prénom : ______________________________
Adresse : ______________________________
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Tél fixe : ______________________________
Portable : _______________________________
Régime Social :
CAF
Votre enfant bénéficie des bons :
MSA
Autre régime…………………….
CAF
MSA
N° d’allocataire :……………………………….. (fournir un justificatif)
Quotient Familiale : …………………………….
Je soussigné(e)……………………………………………… représentant(e) légal(e) de l’enfant
………………………………………………… .
J’autorise mon enfant à participer aux animations communales ou intercommunales encadrées
par les animateurs communaux du territoire sous réserve du respect de la législation en vigueur.
Autorise mon enfant à quitter le lieu de l’activité seul à la fin de celle-ci.
N’autorise pas mon enfant à quitter seul le lieu de l’activité, mais avec une des
personnes indiquées ci-dessus.
Autorise mon enfant à utiliser les transports en commun ou les voitures de particuliers (dans le
cadre de co-voiturage) pour se rendre sur les lieux d’activités.
J’autorise l’organisateur et le centre à diffuser l’image de mon enfant le bulletin municipal, dans
la presse, et sur le site Internet de la vraie croix et de la communauté de commune.
Certifie avoir pris connaissance de tous les éléments de ce document
Fait à ……………………………, le…/…/….
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :
L’organisateur vous rappelle l’importance de souscrire une assurance responsabilité civile pour votre enfant.
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE
L'ENFANT ;ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,
OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES
PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM...........................................................................................................PRÉNOM.........................................................
ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR)
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NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant
, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
En cas d’accident grave, l’équipe d’animation a pour consigne de prévenir immédiatement les
pompiers et d’avertir les parents ou personnes indiquées dans la fiche d’inscription. En cas d’accident
bénin, les parents ou les personnes indiquées sont consultées pour prendre les décisions utiles pour
le bien être de l’enfant.
J’autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical,
hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date :
Signature :