Estimation de la fonction rénale : quelle formule doit

Place
aux
questions
Texte rédigé par Nancy Audet, B. Pharm.,
Pharmacies Sanche et Plourde, Lévis
Texte original soumis
le 29 avril 2014.
Texte final remis
le 15 juillet 2014.
Révision : Noura A. Shahid, B. Pharm.,
Pharmacie Noura A. Shahid, responsable
de formation professionnelle au Pharm. D.,
Université de Montréal, et Lyne Tardif, B. Pharm.,
M. Sc., pharmacienne au CRSSS de la Baie-James
L’ auteure et les réviseures scientifiques ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Estimation de la fonction rénale : quelle formule doit-on utiliser ?
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
1. Déterminer les limites des formules utilisées pour calculer la fonction rénale;
2. Être en mesure d’exercer un jugement clinique pour déterminer le bon ajustement de dose d’un médicament en fonction
des résultats des diverses formules.
Présentation de la patiente
Mme A.L., 92 ans, se présente à la pharmacie
avec une ordonnance de valacyclovir
(ValtrexMD) 1000 mg à prendre toutes les huit
heures pendant sept jours pour un épisode de
zona. Son débit de filtration glomérulaire estimé
(DFGe) est de 52 ml/min/1,73 m2. Sa plus récente
créatinine était de 84 umol/L; elle pèse 45,4 kg et
mesure 1,47 m. Vous calculez sa Clcr selon la formule de Cockcroft-Gault (CG) et vous obtenez
comme résultat 27 ml/min. Que faites-vous ?
D’abord, la maladie rénale chronique est définie
comme un débit de filtration glomérulaire (DFG)
inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 ou par la présence
de dommages rénaux depuis trois mois ou plus1.
Une bonne estimation du DFG est essentielle
afin de bien classifier un patient ayant une insuffisance rénale (IR) selon les différents stades (1 à
5) et, ainsi, de détecter la maladie rénale chronique, d’évaluer la progression, de prévenir et de
traiter les complications qui y sont reliées, et
d’ajuster correctement la médication éliminée
par voie rénale. On estime donc le DFG (DFGe)
avec la clairance à la créatinine, mesurée à l’aide
d’une collecte de créatinine urinaire de 24 heures
ou estimée à l’aide de la créatinine sérique.
Estimation du DFG par la créatinine
La créatinine sérique, marqueur peu sensible, ne
s’élève que lorsque le DFG est réduit de plus de
50 %1. Elle est également peu précise. Ainsi, une
créatinine sérique dans les valeurs moyennes de
la normale à 80 umol/L peut donner un DFG
entre 50 et 120 ml/min/1,73 m2 chez les plus de
65 ans7. La créatinine sérique dépend de plusieurs facteurs, dont le sexe, l’âge, l’origine ethnique, la masse musculaire, l’apport alimentaire
en viande ou en suppléments de créatine1,2,6. De
plus, sa sécrétion tubulaire est augmentée en
insuffisance rénale sévère, ce qui pourrait mener
à une surestimation de la fonction rénale et de la
Clcr de 10 % à 40 %2. Certains médicaments
peuvent également augmenter la valeur de la
créatinine sérique par différents mécanismes1.
Estimation du DFG par la clairance
à la créatinine (Clcr)
On estime la clairance à la créatinine (Clcr) à l’aide
de diverses formules impliquant différentes
variables, chacune de ces formules ayant ses forces
et ses faiblesses. Les plus utilisées sont les formules
de Cockcroft-Gault (CG), celle de la Modification
of Diet in Renal Disease (MDRD) et, plus récemment, celle de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Le tableau I
présente les principales caractéristiques de chacune
d’elles. La supériorité d’une équation par rapport à
une autre est encore un sujet de controverse.
Formule CG
Généralement, l’estimation du DFG obtenue avec
la formule de CG tend à différer de façon significative du DFG mesuré. Afin de diminuer les variations interlaboratoires de DFGe utilisant la même
équation, les mesures de la créatinine sérique ont
été standardisées par spectrométrie de masse avec
dilution isotopique (IDMS)1,2. Étant donné que la
formule de CG a été mise au point en utilisant la
I Caractéristiques des différentes formules1,2,3,5,6
Formule*
Caractéristiques
Cockcroft-Gault
■
■
■
■
MDRD
CKD-EPI
N’est pas ajustée à la surface corporelle.
Sous-estimation : patient âgé.
Surestimation : patient obèse, sujet jeune ayant une diminution du DFG,
cirrhose hépatique, maladie rénale avancée, population générale
d’âge moyen.
Limites en présence d’une masse musculaire diminuée
(paraplégie, amputation, cachexie)
MDRD seulement
■ MDRD ne s’applique pas à la population sans IRC, aux jeunes patients
avec diabète de type 1 sans microalbuminurie ou aux personnes
sélectionnées pour un don de rein1. (DFGe > 60 mL/min/1,73m2)
après don de rein
■ Non validée chez les > 85 ans.
CKD-EPI seulement
Plus précise que MDRD, en particulier chez les patients avec un DFGe
élevé > 60 mL/min/1,73 m2.
■ Aussi précise que MDRD si DFGe < 60 mL/min/1,73 m2.
MDRD et CKD-EPI
■ Surestimation : IMC faible, cirrhose hépatique, régime végétarien,
maladie rénale avancée, nanisme, amputation et amyotrophie.
■ Sous-estimation chez les patients ayant une hypertrophie musculaire.
■ Non validée : < 18 ans, les femmes enceintes et certains groupes
ethniques (p. ex., hispaniques).
■
* Pour le détail des différentes formules, se référer au site suivant : www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm#coc
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comparativement au DFG mesuré, n’est pas parfaite (84 % pour CKD-EPI et 81 % pour MDRD)10.
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créatinine sérique non standardisée, les résultats
de Clcr obtenus en utilisant la créatinine standardisée IDMS avec cette formule sont plus élevés et
moins précis (5 %-10 %). La sécrétion tubulaire,
augmentée en IR grave, peut aussi venir augmenter
l’écart entre le DFGe et le DFG mesuré. L’équation
de CG paraît donc moins précise que l’équation
MDRD et CKD-EPI, et ce, de façon plus importante chez les patients obèses et les personnes âgées.
Formule de MDRD
Plusieurs études ont démontré une meilleure performance pour cette formule que pour l’équation
CG. L’estimation du DFG par MDRD n’est pas
souhaitable chez les sujets sains ou pour déterminer les premiers stades de l’IR puisqu’elle a été
mise au point chez des patients ayant déjà une
perte de la fonction rénale. L’utilisation de la
MDRD en IRC grave (créatinine > 396 umol/L)
n’est également pas souhaitable puisque le DFG
estimé concorde avec le DFG mesuré dans seulement un tiers des cas, ce qui peut causer un délai
dans le traitement des patients9. À cause de la
sous-estimation du DFG lorsque celui-ci est
> 60ml/min/1,73 m2, une nouvelle équation a été
mise au point, soit celle de CKD-EPI9.
Équation CKD-EPI
Mise au point à partir d’une population avec ou
sans maladie rénale chronique, l’équation CKDEPI performe mieux que l’équation MDRD, avec
un biais moindre, spécialement si le DFG > 60 ml/
min/1,73 m2.9 Malgré cette évolution, la corrélation entre le DFG estimé à partir de CKD-EPI,
Pourquoi utilise-t-on encore la formule
CG, malgré une performance moindre
que celle des formules MDRD et
CKD-EPI avec le DFG mesuré ?
La Clcr calculée par la formule de CG permet de
faire des estimations du DFG plus prudentes,
associées à des ajustements de doses plus fréquents. C’est également cette formule qui est utilisée depuis trois décennies dans les études pharmacocinétiques. L’utilisation des formules
MDRD ou CKD-EPI pourrait parfois nous
amener à choisir une dose plus élevée que celle
obtenue par l’équation CG. Des doses plus élevées entraînent un coût plus élevé et un risque
augmenté d’effets indésirables, spécialement
dans les populations à haut risque comme les
personnes âgées ou encore en présence de médicaments toxiques ou à index thérapeutique
étroit. Malgré une précision moindre, l’équation
CG devrait être utilisée pour le choix des doses
de médicaments potentiellement à risque en IR
et chez les populations vulnérables.
Quant aux formules MDRD et CKD-EPI, par
leurs estimations plus précises du DFG par rapport à l’équation CG, elles sont devenues la norme
pour la détection, l’évaluation et le monitorage
de la maladie rénale chronique. Étant donné la
supériorité de la formule CKD-EPI lorsque le
DFGe est supérieur à 60 ml/min/1,73 m2, la National Kidney Foundation et la Société québécoise de
néphrologie, entre autres, recommandent de l’utiliser pour diagnostiquer la maladie rénale chronique et ainsi classifier le stade d’insuffisance
rénale (stades 1-5)1,4. Dans la plupart des cas, l’utilisation de l’équation CKD-EPI pour le dosage
des médicaments mènera au même dosage que
celui calculé par l’équation CG. Il est important
par contre d’ajuster le DFG estimé par l’équation
Suite du cas clinique
Mme A.L. a un DFGe (CKD-EPI) de 52 ml/
min/1,73 m2, un DFG individualisé à sa surface corporelle de 42 ml/min et une Clcr,
selon la formule de CG, de 27 ml/min. En raison de son âge avancé, sa Clcr est probablement sous-estimée avec la formule CG. Les
personnes âgées et les patients avec une IR
sont plus susceptibles d’avoir des effets
indésirables d’ordre neurologique et
néphrotoxique avec le valacyclovir. Dans le
cas de Mme A.L., il serait approprié de
réduire la dose de valacyclovir à 1000 mg
toutes les 12 heures, soit la dose recommandée pour l’intervalle de Clcr de 30 à 50 ml/
min selon la monographie du fabricant8.
CKD-EPI à la surface corporelle du patient, spécialement chez les personnes obèses ou dénutries,
pour pouvoir comparer les deux résultats4.
Conclusion
Parfois, il peut y avoir disparité entre les résultats
des deux formules mentionnées ci-haut, comme
c’est le cas ici avec notre patiente. En attendant de
plus amples études établissant la relation entre le
DFG établi par MDRD ou CKD-EPI et le dosage
des médicaments, l’estimation la plus prudente de
la fonction rénale, soit la formule de CG, devrait
être utilisée avec les médicaments toxiques ou à
index thérapeutique étroit et pour certaines
populations à risque, comme les personnes
âgées2,4. Le jugement du pharmacien devient donc
essentiel quand vient le temps d’ajuster le dosage
de médicaments selon les différentes estimations
possibles de la fonction rénale. ■
RÉFÉRENCES : 1. National Kidney Foundation. Frequently asked questions about GFR estimates www.kidney.org/professionals/kls/pdf/12-10-4004_KBB_FAQs_
AboutGFR-1.pdf 2. Nyman, H., et coll. Comparative Evaluation of the Cockcroft-Gault Equation and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Study Equation for
Drug Dosing, Pharmacotherapy 2011; 31 (11): 1130-44. 3. Devine, BJ. Drug Intell Clin Pharm. 1974; 8: 650-5. 4. Douville, P., et coll. Estimation du débit de filtration glomérulaire au Québec.
Association des médecins biochimistes du Québec et Société québécoise de néphrologie. http://chumontreal.com/laboratoires/images/stories/documents/annexes/A31Bio_.pdf 5. Société
de néphrologie www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm 6. Delanaye, P., et coll. L’estimation du débit de filtration glomérulaire en 2012 : quelle valeur ajoutée pour la nouvelle
équation CKD-EPI ? Néphrologie & Thérapeutique 8; 2012; 199-205. 7. Froissart, M., et coll. Quelles sont les bonnes méthodes de détermination du débit de filtration glomérulaire ? Revue
francophone des laboratoires, 2008, 399 suppl., 19-22. 8. Monographie du Valtrex www.gsk.ca/french/docs-pdf/product-monographs/Valtrex.pdf 9. Soares, A., et coll. Glomerular filtration
rate measurement and prediction equations. Clin Chem Lab Med. 2009; 47(9): 1023-32. 10. Delanaye, P., et coll. Con: Should we abandon the use of the MDRD equation in favor of the CKDEPI equation? Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 1396-403.
Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par l’auteure.
FC
QUESTION DE
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section eCortex; rechercher Québec Pharmacie, novembre 2014.
Date limite : 24 novembre 2015. Donne 4 UFC.
8. Quel énoncé est vrai ?
A La formule MDRD permet d’estimer un
DFGe supérieur à 60 ml/min/1,73 m2.
B La formule CG est utilisée pour diagnostiquer la maladie rénale chronique et classifier
le stade d’insuffisance rénale (stades 1-5).
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QUÉBEC PHARMACIE
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NOVEMBRE 2014
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C S’il y a disparité entre la Clcr calculée avec
la formule CG et le DFG individualisé calculé
avec la formule CKD-EPI, il est préférable
d’utiliser l’estimation la plus prudente, en
particulier pour les personnes âgées et avec
les médicaments à index thérapeutique étroit.
WWW.PROFESSIONSANTE.CA
D L’équation CG sous-estime la Clcr du patient
obèse et surestime celle du patient âgé.
E La créatinine sérique ne dépend pas de
l’origine ethnique.