Inscription trail 2016 vmodifiéex

Les 2-3 avril 2016,
Venez relever le défi …
Un trail à la carte :
1, 2, 3 ou 4 étapes !
http://www.acbarentin.fr
06.67.98.44.76 / 06.51.50.76.26
Restaurant
La Croix d’Or
PAVILLY
Villers-Ecalles :
13 km
BULLETIN D’ENGAGEMENT CAUXCAUX-AUSTREBERTHE TRAIL
2 & 3 Avril 2016
□ Inscription individuelle 4 étapes : 25€ jusqu'au 2 mars (30€ jusqu’au 30 mars, 35€ sur place)
Pavilly :
12,5 km
Trail à la carte :
courez 1, 2, 3
ou 4 courses !
Goupillières :
14,5 km
SteAustreberthe :
5 km
□ Inscription individuelle « Challenge du dimanche » (2 étapes du dimanche) : 15€ jusqu'au 2
mars (18€ jusqu’au 30 mars, 20€ sur place)
□ Inscription pour une étape : 8€ jusqu'au 2 mars (10€ jusqu’au 30 mars, 12€ sur place)
□ Etape 1 : Villers Ecalles □ Etape 3: Goupillières □ Etape 4: Pavilly
NOM ……………………………………... Prénom ………………………….
Date de naissance ……………………………………. Sexe □ H
□ F
Adresse ……………………………………………………………………….....................
Mail: ………………………………………
Tel: ………………………….
N° Licence: …………………………….
Club:………………………….
Seul ou en équipe !
Informations générales :
Inscriptions sur place :
samedi 8H - 9H30, dimanche 8H - 9H et 14H30 - 15H30.
A fournir pour toute inscription:
• Licencié: photocopie de la licence 2015-2016
• Non licencié: certificat médical de non contre indication à la
pratique de la course à pied en compétition, datant de moins
d’un an le jour de la course.
□ Inscription en relais de 2 : 30€ jusqu'au 2 mars (35€ jusqu’au 30 mars, 40€ sur place)
Nom de l’équipe: .......................................
Capitaine de l’équipe :
NOM ……………………………………... Prénom ………………………….
Date de naissance ……………………………………. Sexe □ H
□ F
Adresse ………………………………………………………………………...
Mail: ………………………………………
Tel: …………………………..
N° Licence: …………………………….
Club:………………………….
2 étapes : □ Etape 1 : Villers-Ecalles
□ Etape 2 : Sainte-Austreberthe
□ Etape 3 : Goupillières
□ Etape 4: Pavilly
2ème Coureur :
NOM ……………………………………
Prénom ……………………………………..
Date de naissance ……………………………………. Sexe □ H
□ F
N° Licence: …………………
Club:…………………………..
2 étapes : □ Etape 1 : Villers-Ecalles
□ Etape 2 : Ste-Austreberthe
□ Etape 3 : Goupillières
□ Etape 4 : Pavilly
Règlement à l’ordre de l’AC Barentin, à renvoyer à:
MORAND Jacky – 238 la côte des monts – 76570 Goupillières
Inscription possible en ligne et infos sur le site :
www.acbarentin.fr
A bientôt !
Repas dimanche midi à Goupillières
Coureurs 8€ : …… personnes
Accompagnateurs 10€ : ..… personnes
Signature du coureur individuel ou du capitaine d’équipe, valant comme inscription et
acceptation du règlement consultable sur le site : www.acbarentin.fr
SIGNATURE :
Retrait des dossards:
• Epreuve individuelle et relais : samedi 8H - 9H30, stade de
football de Villers Ecalles.
• Challenge du dimanche : dimanche 8H - 9H, mairie de
Goupillières.
• Une seule étape, selon l’étape : samedi 8H - 9H30, stade de
football de Villers Ecalles, dimanche 8H - 9H, mairie de
Goupillières ou 14H30 - 15H30, stade de football rue Jean
Jouvenet à Pavilly.
Repas samedi midi à Sainte-Austreberthe
Coureurs 8€ : …… personnes
Accompagnateurs 10€ : …… personnes
Autorisation parentale pour les coureurs mineurs :
Je soussigné(e) ………………………………, responsable légal de ………………………autorise mon fils,
ma fille à participer à la course «Caux Austreberthe Trail» qui aura lieu les 2 et 3 Avril 2016 dans
les conditions fixées par le règlement.
SIGNATURE :