fiche d`inscription formation commune

Transcription

DOSSIER D’INSCRIPTION
Photo
ACTIVITES DE LA NATATION
(à agrafer)
C.A.E.P.M.N.S.
Je soussigné(e) : NOM ................................................................... PRENOM ............................................................
Date et lieu de naissance : /_/_/_/_/_/_/ ......................................................................... Dpt de naissance /___/___/
Nationalité ....................................................................................... Sexe ...................... M
F
ADRESSE .......................................................................................................................................................................
VILLE ................................................. Code Postal /_/_/_/_/_/ TEL ............................................................................
MAIL …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Situation professionnelle actuelle : …………………………………………………………………renseigner obligatoirement
 AGENT TERRITORIAL
 AGENT PUBLIC D ETAT
 INDEPENDANT
 DEMANDEUR D’EMPLOI
 SALARIE DE DROIT PRIVE
 RETRAITE

 Emploi saisonnier
Emploi annuel
Prise en charge par l’employeur :
 OUI
 ETUDIANT
 NON
Etes-vous à jour de votre formation annuelle du PSE1 (Premier secours en équipe de niveau 1
anciennement appelé AFCPSAM) ?
 Oui
(joindre l’attestation de formation continue à N-1)
 Non   Je souhaite participer à la Formation continue du PSE1 du 17/05/14
 Je souhaite participer à la Formation continue du PSE1 du 07/06/14
(Remplir la fiche d’inscription jointe)
Titulaire du Diplôme de MNS n°
délivré le :
……………………………………
par la DRJSCS région
…………………………………………
par la DRJSCS région
…………………………………………
Titulaire du Diplôme BEESAN n°
délivré le :
……………………………………
Souhaite m’inscrire au STAGE DE RECYCLAGE MNS : CLÔTURE UN MOIS AVANT LE DEBUT SESSION FORMATION
Du 21 au 23 mai 2014
Du 11 au 13 juin 2014
er
Du 1 au 3 octobre 2014
Du 14 au 16 octobre 2014
Fait à ………………………………le……………………. Signature
Réservé au secrétariat du département formation
observations ....................................................... dossier déposé le : .........................................................
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Centre de Ressources, d’Expertise et de Performance Sportives PACA
Site d’Antibes
Établissement Public du Ministère des Sports, de la Jeunesse,
de l’Éducation Populaire et de la Vie Associative
Tél : 04 92 91 31 31 – Fax : 04 93 74 67 99
Site Internet : www.creps-paca.sports.gouv.fr, Mél : [email protected]
Avenue du 11 novembre, Fort Carré, BP 47 06601 Antibes Cedex
CAEPMNS
À REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D’INSCRIPTION
NOM : …………………………………………………………….PRENOM : ……………………………………………….
1 -VOTRE SITUATION AU REGARD DE L’EMPLOI *(Mettre une croix dans la case correspondante)

Salarié(e) :
 OUI
 NON
 OUI
 NON
Profession : __________________________
Si OUI :
 Précisez la structure employeur :
_____________________________________________
 S’agit-il d’enseignement ou d’animation d’A.P.S.
TYPE DE CONTRAT :
 CDI :
 OUI
 NON
Depuis le : _________________________________________
Employeur __________________________________________________________________
 CDD :
 OUI
 NON
Depuis le : _________________________________________
 En attente
Employeur : ____________________________________________________________________
 Autres : CUI, Contrat de Professionnalisation :
 OUI
 NON
Depuis le : _________________________________________  En attente
Employeur : ____________________________________________________________________

Demandeur d’emploi :
 OUI
 NON
 Inscrit (e) au Pôle Emploi
 OUI
 NON
 Inscrit (e) à la Mission locale
 OUI
 NON
Si OUI, quel est le nom de votre conseiller(e) : _____________________________________
 N° d’identifiant Pôle Emploi : _______________________
 Avez-vous une allocation ASSEDIC ?
 OUI
 NON
 En attente
DERNIER EMPLOI OCCUPE :……………………………………………………………………………………………..




Percevez-vous le R.S.A. ? :
 OUI
 NON
Autre situation (sans activité, bénévole …) : __________________________________________
Bénéficiez-vous d’une prise en charge de formation :
 OUI
 NON
Par quel organisme : __________________________________________________________
Avez-vous fait une demande de prise en charge :
 OUI
 NON
Si oui dans quel organisme : ___________________________________________________
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Tél : 04 92 91 31 31 – Fax : 04 93 74 67 99
2 - VOTRE NIVEAU SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE ET VOS DIPLOMES (Mettre une croix dans la case
correspondante)

CURSUS GENERAL :
 OUI  NON
Poursuivez – vous toujours des études ? :
 Si OUI, à quel niveau ? : ___________________________________________________________
 Si NON, depuis quelle date avez-vous arrêté ? : _____________________________________
 Le plus haut diplôme obtenu :
________________________________________________________
 Dernière classe fréquentée :
________________________________________________________
 Dernier Diplôme obtenu :

 C.A.P. de __________________________________________
 B.E.P. de ____________________________________________
 BAC
 AUTRES – Précisez : ____________________________________
FORMATION CONTINUE :
 Avez-vous suivi d’autres formations ?
 OUI
 NON
Si OUI, précisez : _______________________________________________________________

DIPLÔMES PROFESSIONNELS JEUNESSE ET SPORTS
 Êtes-vous titulaire : - du BAPAAT
Si OUI, lequel :
 OUI
 NON
 OUI
 NON
 OUI
 OUI
 OUI
 OUI
 NON
 NON
 NON
 NON
 OUI
 NON
___________________________________________________
- d’un BEES ou BPJEPS
Si OUI, lequel :
___________________________________________________
- du TRONC COMMUN
- du DEJEPS
- du BAFA
- du BAFD

DIPLOMES FEDERAUX
Discipline : ______________________________________________________________________
Je souhaite prendre le repas de midi au CREPS
 OUI
 NON
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Dans le cas d’une prise en charge par l’employeur
Remplir soigneusement le cadre ci-dessous :
NOM DE L’EMPLOYEUR :
ADRESSE COMPLETE DE L’EMPLOYEUR :
TELEPHONE :
Fax :
Pièces à joindre au dossier
 La présente demande d’inscription ;
 une photo d'identité récente portant le nom au verso ;
 La photocopie de votre pièce d’identité (recto-verso);
 2 enveloppes affranchies pour un poids de 20g libellées à vos nom et adresse ;
 1 enveloppe format A4 affranchie pour un poids de 50g libellée à vos nom et adresse ;
 La photocopie de votre diplôme du BEESAN ou MNS;
 Photocopie du diplôme PSE 1 ou diplôme admis en équivalence ;
 Photocopie de la dernière attestation de formation continue du PSE1 dans le cas ou le stagiaire a
passé le PSE 1 il y a plus d’un an ;
 L’attestation de protection sociale à jour,
 Un chèque d’un montant de 224 euros à l’ordre du Régisseur des Recettes du CREPS PACA site
d’Antibes, correspondant aux frais de dépôt du dossier administratif (20€) et aux frais de formation
(204€), encaissé seulement après l’entrée en formation.
MEME SI VOUS ETES FINANCE (E) VOUS DEVEZ NOUS ENVOYER UN CHEQUE DE CAUTION.
IL NE SERA PAS ENCAISSE ET VOUS SERA RENDU.
Dossier de 6 pages à retourner dûment renseigné à :
CREPS PACA site d’Antibes avenue du 11 novembre – bp 47 - 06 601 antibes CedexVous recevrez un accusé de réception d’inscription en fonction de vos vœux.
Pièces à présenter le 1er jour de la session


Une pièce d’identité en cours de validité.
Le certificat médical datant de moins de 3 mois
(le modèle vous sera envoyé avec la convocation).
Personne à contacter en cas d’accident :
Nom, prénom …………………………………………………………………………………………..
Adresse …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Tel domicile ....................................... Tel travail ...............................................
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Questionnaire préalable à la préparation de la formation au CAEPMNS
A joindre à votre dossier
Afin de répondre aux mieux à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir renseigner les chapitres suivants :
La profession de Maitre Nageur Sauveteur :
Vous exercer le métier de Maitre Nageur Sauveteur de manière :
- Permanente (Précisez…) :………………………………………………………………………………………………
- Occasionnelle (Précisez…) : ……………………………………………………………………………………………
- Plus du tout (Précisez…) : ………………………………………………………………………………………………
Dans quel domaine exercez-vous ?
- Public (Précisez établissement et lieu…) : ………………………………………………………………………………
- Privé (Précisez établissement et lieu…): ……………………………………………………………………………….
Depuis combien de temps ?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
L’évolution des activités aquatiques et de la natation :
Souhaitez-vous voir abordé un domaine particulier relatif aux activités aquatiques et de la natation?
-
Actualisation en terme de règlementation :
Quelles questions particulières liées à la réglementation souhaiteriez vous voir traitées ?
-
Remarques ou questions complémentaires :
-
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FICHE D’INSCRIPTION
FORMATION CONTINUE PSE1
Photo
(à agrafer)
NOM : ……………………………………Prénom : ………………………………..
INSCRIT A LA FORMATION CAEPMNS DU : …………………………
SESSION FC PSE1 CHOISIE ( vous devez vous inscrire à la formation qui se déroule avant la session du CAEPMNS) :

 Les frais de formation sont à ma charge, le La formation est prise en charge, le tarif est de 95 euros
tarif est de 70 euros
financé par :







OPCA (FAF, Fongecif, AGEFOS, Uniformation)
Pôle Emploi
Contrat Professionnalisant
Cap emploi, AGEFIPH
Région : (préciser laquelle)
Employeur
Autres (préciser)
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER
1
2
3
– Un chèque, pour frais pédagogiques, d’un montant de 70€ euros (soixante-dix euros) à l’ordre du
Régisseur des Recettes du CREPS PACA, site d’Antibes. Le montant de la formation est de 95€ si prise en
charge employeur.
- Photocopie de votre attestation d'assuré social (pas la carte, l’attestation papier).
- 1 enveloppe autocollante, affranchie au tarif en vigueur libellée au nom, prénom et adresse du candidat, au
format classique.
4
- Photocopie du diplôme PSE 1 (premiers secours en équipe de niveau 1)
5
- Photocopie de la dernière Attestation de formation continue du PSE1 (si obtenu il y a plus d’un an)
RESPONSABILITE ET ASSURANCE
Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaire couverts par
l’assurance de l’établissement au titre de la Responsabilité Civile et de l’Assurance de la Personne.
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