SPORTS NAUTIQUES SABLAIS

SPORTS NAUTIQUES SABLAIS
Association Loi 1901 - affiliée F.F.V. - agréée sous le n° S/09-85-960 auprès du Ministère de la Jeunesse et des Sports
ADHESION 2011
Cadre réservé au secrétariat
MEMBRE
Compétition / régates ___
HABITABLE
___
Ecole de Sport
Ecole de Croisière
___
___
Loisir
___
Loisir
___
Loisir
___
Compétition / régates ___
VOILE LÉGÈRE
___
Ecole de Sport
___
Compétition / régates ___
PLANCHE A VOILE ___
Ecole de Sport
___
Section principale
Enregistrement le
Licence N°
Club _ _
Actif
Associé
Temporaire
D’honneur
Bienfaiteur
Sympathisant
__
__
__
__
__
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____________
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Temporaire _ _
Enseignement _ _
INFORMATIONS GENERALES
NOM : ……………………………….…….. PRENOM : …………………………..………………………………….... Sexe : ……...……
Date de naissance : ……………………. Etude ou Profession : .……….…………..……………...…..………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………..……….…..……………………..
Code Postal ………………...................... Ville : ……………….…..…………………………………….…………………………………
Email : …...……...……………………………………..………...............................................................................................................
Tél. : ………………………………………. Mobile : ………………………………..
Fax : ...…………………………….……...…...
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J’accepte de figurer au fichier loué par la Fédération Française de Voile
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INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Permis bateau (type + N°) : ………………………………………………………….. …… Certificat radio (CRR) : …….…………..……
Propriétaire d’un bateau : Habitable __
Voile légère __
à moteur __
Pneumatique __
Type : ..…..…….………..…....
Diplôme Fédéral Voile : ………..……………………………………….……………..…… Etes-vous Arbitre ?
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Brevet de secourisme : ……………………………………………………………………..
Souhaitez vous vous investir dans les équipes dirigeantes du Club ?
TARIFICATION
Certificat médical (de moins de 1 an) pour 1
LICENCE CLUB validité du 01/01/11 au 31/12/11
ère
prise de licence __
LICENCE TEMPORAIRE
(accompagnée du visa ou certificat médical de moins de 1 an exigé pour la compétition)
jeune (né le ou après le 01/01/91)
adulte (né avant le 01/01/91)
24,00 €
48,00 €
1 jour calendaire
4 jours consécutifs
LICENCE ENSEIGNEMENT validité du 01/01/11 au 31/12/11
COTISATION MEMBRE ACTIF des SNSablais
30,00 €
moins de 18 ans
40,00 €
de 18 à 23 ans
au 01/01/11
52,00 €
plus de 23 ans
105,00 €
famille de 3 et +
9,50 €
23,00 €
10,00 €
Bienfaiteur (à partir de 80 €)
Sympathisant
- personne morale
- personne physique
Cotisation temporaire
€
50,00 €
10,00 €
9,40 €
(pour la durée de l’activité)
MONTANT TOTAL A PAYER : ………………………… MODE DE REGLEMENT
CHEQUE __ ESPECES __
INTITULE & N° CHEQUE : ……………………...……… EMETTEUR : ....….… ………..……….
……………………...……………………………………....………...………………………………....…
SIGNATURE
Je reconnais avoir été informé de mon intérêt à souscrire des garanties d’assurance
complémentaires pour des capitaux invalidités et décès plus élevés
__ je refuse d’y souscrire
__ j’accepte d’y souscrire
__ je cède aux SNSablais mes droits d’image et mes droits de propriété intellectuelle
pour mes activités au sein du Club
125, place Jean David Nau - Port Olona - BP 50272 - 85107 LES SABLES D’OLONNE Cedex
SIRET 330 253 956 00032 - code APE 9312Z
Tél. : 02 51 21 63 00 - Site : http://www.sportsnautiquessablais.com - Email : [email protected]
Adhésion 2011 – 29.12.2010
PAIEMENT