SPORTS NAUTIQUES SABLAIS
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SPORTS NAUTIQUES SABLAIS
SPORTS NAUTIQUES SABLAIS Association Loi 1901 - affiliée F.F.V. - agréée sous le n° S/09-85-960 auprès du Ministère de la Jeunesse et des Sports ADHESION 2011 Cadre réservé au secrétariat MEMBRE Compétition / régates ___ HABITABLE ___ Ecole de Sport Ecole de Croisière ___ ___ Loisir ___ Loisir ___ Loisir ___ Compétition / régates ___ VOILE LÉGÈRE ___ Ecole de Sport ___ Compétition / régates ___ PLANCHE A VOILE ___ Ecole de Sport ___ Section principale Enregistrement le Licence N° Club _ _ Actif Associé Temporaire D’honneur Bienfaiteur Sympathisant __ __ __ __ __ __ ____________ ____________ ____________ Temporaire _ _ Enseignement _ _ INFORMATIONS GENERALES NOM : ……………………………….…….. PRENOM : …………………………..………………………………….... Sexe : ……...…… Date de naissance : ……………………. Etude ou Profession : .……….…………..……………...…..……………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………..……….…..…………………….. Code Postal ………………...................... Ville : ……………….…..…………………………………….………………………………… Email : …...……...……………………………………..………............................................................................................................... Tél. : ………………………………………. Mobile : ……………………………….. Fax : ...…………………………….……...…... _O_ J’accepte de figurer au fichier loué par la Fédération Française de Voile _N_ INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Permis bateau (type + N°) : ………………………………………………………….. …… Certificat radio (CRR) : …….…………..…… Propriétaire d’un bateau : Habitable __ Voile légère __ à moteur __ Pneumatique __ Type : ..…..…….………..….... Diplôme Fédéral Voile : ………..……………………………………….……………..…… Etes-vous Arbitre ? _O_ _N_ _O_ _N_ Brevet de secourisme : …………………………………………………………………….. Souhaitez vous vous investir dans les équipes dirigeantes du Club ? TARIFICATION Certificat médical (de moins de 1 an) pour 1 LICENCE CLUB validité du 01/01/11 au 31/12/11 ère prise de licence __ LICENCE TEMPORAIRE (accompagnée du visa ou certificat médical de moins de 1 an exigé pour la compétition) jeune (né le ou après le 01/01/91) adulte (né avant le 01/01/91) 24,00 € 48,00 € 1 jour calendaire 4 jours consécutifs LICENCE ENSEIGNEMENT validité du 01/01/11 au 31/12/11 COTISATION MEMBRE ACTIF des SNSablais 30,00 € moins de 18 ans 40,00 € de 18 à 23 ans au 01/01/11 52,00 € plus de 23 ans 105,00 € famille de 3 et + 9,50 € 23,00 € 10,00 € Bienfaiteur (à partir de 80 €) Sympathisant - personne morale - personne physique Cotisation temporaire € 50,00 € 10,00 € 9,40 € (pour la durée de l’activité) MONTANT TOTAL A PAYER : ………………………… MODE DE REGLEMENT CHEQUE __ ESPECES __ INTITULE & N° CHEQUE : ……………………...……… EMETTEUR : ....….… ………..………. ……………………...……………………………………....………...………………………………....… SIGNATURE Je reconnais avoir été informé de mon intérêt à souscrire des garanties d’assurance complémentaires pour des capitaux invalidités et décès plus élevés __ je refuse d’y souscrire __ j’accepte d’y souscrire __ je cède aux SNSablais mes droits d’image et mes droits de propriété intellectuelle pour mes activités au sein du Club 125, place Jean David Nau - Port Olona - BP 50272 - 85107 LES SABLES D’OLONNE Cedex SIRET 330 253 956 00032 - code APE 9312Z Tél. : 02 51 21 63 00 - Site : http://www.sportsnautiquessablais.com - Email : [email protected] Adhésion 2011 – 29.12.2010 PAIEMENT