INSCRIPTION DE MON ENFANT AUX TEMPS PERISCOLAIRES

Document à retourner impérativement
à l’école ou au service Enfance-Jeunesse de la Mairie de Coulaines
avant le 4 Juillet 2014.
INSCRIPTION DE MON ENFANT
AUX TEMPS PERISCOLAIRES
ECOLE MOLIERE
Nom et prénom de l’enfant : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………………………………………………Classe de l’enfant : ……………………….
Responsable(s) :
1er représentant légal :
Nom et prénom : ………………………………………………………………………………… Lien de parenté : …………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone domicile : …………………………………………………
Téléphone travail : ……………………………………………………
Portable : ……………………………………………………………………
2ème représentant légal :
Nom et prénom : ………………………………………………………………………………… Lien de parenté : …………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone domicile : …………………………………………………
Téléphone travail : ……………………………………………………
Portable : ……………………………………………………………………
Autres personnes autorisées à venir chercher l’enfant :
Nom et prénom : ……………………………………………………………………………… Lien avec l’enfant : ………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de téléphone : ………………………………………………
Nom et prénom : ……………………………………………………………………………… Lien avec l’enfant : ………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de téléphone : ………………………………………………
Nom et prénom : ……………………………………………………………………………… Lien avec l’enfant : ………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de téléphone : ………………………………………………
*Pour information, un accueil des enfants qui vont à la sieste est proposé à 13h
J’inscris mon enfant pour les Lundis, Mardis, Jeudis, Vendredis
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
Accueil périscolaire du matin
Temps du midi :
-
Repas (Inscription en mairie)
-
Clubs du midi (13h35-14h35)*
Etudes surveillées
Accueil périscolaire du soir
Accueil périscolaire après l’étude
*La priorité sera donnée aux APC (Activités Pédagogiques Complémentaires) proposées par les enseignants.
J’inscris mon enfant pour le Mercredi
Accueil périscolaire du matin
Clubs (8h45-9h45)*
Accueil périscolaire du midi (11h45-12h30)
Mercredis loisirs à l’école A. Camus :
Avec repas (à la restauration A.Camus)
Sans repas (Accueil à partir de 13h30)
*La priorité sera donnée aux APC (Activités Pédagogiques Complémentaires) proposées par les enseignants
J’autorise mon enfant à partir seul, après :
Les études surveillées
L’accueil périscolaire
Les mercredis loisirs
Commentaires :
Si votre enfant n’est pas inscrit aux « Clubs » :
- il ne sera pas sous la responsabilité de la commune
- il devra être récupéré par un adulte
(autorisé au préalable sur la fiche inscription)
Nous soussignés, M. et Mme ……………………………………………………………………………………….
Prénom……………………………………………………………
-
Déclarons exacts les renseignements portés sur cette fiche
-
Autorisons / N’autorisons pas les encadrants des Clubs à prendre mon enfant
en photo et en vidéo (journal municipal, internet) – Rayez la mention inutile
Le :
Signature :
Les 5 grandes thématiques des Clubs
BIEN-ETRE ET EXPRESSION CORPORELLE
SCIENCES ET ACTIVITÉS DE BRICOLAGE
NATURE ET ENVIRONNEMENT
CITOYENNETÉ, LIEN SOCIAL ET
DÉVELOPPEMENT DURABLE
CULTURE ET OUVERTURE AU MONDE
Une question ? Un conseil ?
Nous vous proposons une permanence
le jeudi 3 juillet 2014 de 16h30 à 17h30
pour vous aider à remplir cette fiche dans les locaux de l’école Molière.
Renseignements : 02 43 74 35 26 ou le 02 43 74 35 54.