les neuroleptiques

LES NEUROLEPTIQUES
Ils sont essentiellement utilisés dans le traitement
des psychoses.
Les neuroleptiques (NL) sont des médicaments
symptomatiques, c’est-à-dire qu’ils traitent les
manifestations d’une psychose aiguë ou
chronique.
En améliorant l’état psychique ils:
- aident à la prise en charge des
patients atteints de psychose
- améliorent leur qualité de vie
- facilitent leur adaptation sociale
Récemment le terme « antipsychotique » a été
introduit pour les nouveaux neuroleptiques.
Action pharmacologique des
neuroleptiques:
Les NRL diminuent le fonctionnement des
neurones dopaminergiques (ils sont antagonistes
dopaminergiques non sélectifs des récepteurs
post- synaptiques )
Les NRL bloquent aussi d’autres récepteurs :
-adrénergiques (effet hypotenseur
orthostatique et sur le rythme cardiaque)
-cholinergique, (diminution des sécrétions…)
Histaminergique (sédation + baisse de la
vigilance)
Principaux effets des neuroleptiques sur le SNC,
recherchés en thérapeutique
- Effet sédatif
Intérêt / symptomatologie (agitation délirante ou
maniaque...)
- Effet antipsychotique
Réduction de la symptomatologie délirante et
hallucinatoire en quelques jours ou quelques
semaines. C’est l’ effet thérapeutique majeur de ces
médicaments;
- Effet antidéficitaire
Il limite l’ apragmatisme souvent rencontré dans les
psychoses chroniques.
Les neuroleptiques commercialisés
On distingue:
* Les neuroleptiques de 1ère génération (NLPG)
, dit typiques ou classiques
Il sont anciens et associés à des effets indésirables
neurologiques
* Les neuroleptiques de 2de génération (NLSG),
mieux tolérés sur ce plan.
On les nomme aussi neuroleptiques atypiques ou
antipsychotiques
* Les
formes retards dont les représentants sont
issus des 2 générations: Neuroleptiques d’action
prolongée (NAP)
Les neuroleptiques classiques (NLPG):
Représentants (voir tableau)
D’un point de vue pharmacologique :
¤ Les NRL « classiques » ont en fonction des
molécules des actions :
- antiproductives c-a-d antihallucinatoires,
antidélirantes vis-à-vis des symptômes positifs (NRL
incisifs)
- sédatives :Ils agissent sur l’angoisse, l’agitation
psychomotrice et sur les troubles du sommeil (NRL
sédatifs)
- désinhibitrices ou antidéficitaires vis-à-vis des
symptômes négatifs
NL de première génération (NLPG)
Dénominations communes
Nom commercial
Phénothiazines
chlorpromazine
LARGACTIL
lévomépromazine
NOZINAN
cyamémazine
TERCIAN
fluphénazine
MODITEN, MODECATE
pipotiazine
PIPORTIL
périciazine
NEULEPTIL
flupenxitol
FLUANXOL
loxapine
LOXAPAC
butyrophenones
halopéridol
HALDOL
pipampérone
DIPIPERON
pimozide
ORAP
benzamides substitués
sulpiride
DOGMATIL
sultopride
Sultopride PANPHARMA
amisulpride
SOLIAN
tiapride
TIAPRIDAL
Les neuroleptiques de deuxième génération (NLPG):
Les «nouveaux» neuroleptiques =
«antipsychotiques» ou « neuroleptiques atypiques»,
sont:
- aussi efficaces que les + anciens sur les signes
«positifs» (délire, hallucinations, excitation)
-semblent un peu + efficaces sur les signes «
négatifs » (ralentissement, retrait affectif) du fait de
leur action pharmacologique « originale ».
Ils ont en général « - » d’effets II, et la prise
journalière peut être + simple qu’avec les anciens
NRL.
L’un d’entre eux, la clozapine (LEPONEX®) agit sur
certaines formes résistantes aux autres TRT ou pour
lesquels la tolérance est mauvaise..
NL « atypiques » de seconde génération (NLSG)
Dénominations communes
nom commercial
Dibenzodiazépines
clozapine
LEPONEX
olanzapine
ZYPREXA
Quetiapine
SEROQUEL (statut spécial
ATU nominative)
Quinolinone
aripriprazole
ABILIFY
Benzisoxazole
risperidone
RISPERDAL
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NL d’action prolongée (NAP)
• Les NAP s’administrent tous par voie IM, à raison
de 1 inj. / 2 ou 3 semaines ou +, selon la
spécialité
– (avec une exception : le clopixol ASPTM d’une
durée seulement de 3 jours)
– Ils permettent un TRT dans des structures légères
d’hospit. (HDJ ... ) mais ne sont utilisables que
chez des malades stabilisés
• Lors de la 1ere inj., (technique générale des «
relais) on administre en même temps un NL «
classique » à ½ vie courte et le NAP. Le NL (à ½
vie courte) est à poursuivre jusqu’à ce que le NAP
agisse.
NL d’action prolongée (NAP)
Dénomination
commune
SPECIALITE
Délai d’
obtention
du taux
sérique
maximum
Fluphénazine
décanoate
MODECATE
48 h
Perphénazine
oenanthate
TRILIFAN
RETARD
½ vie
7- 10 j
Délai séparant
deux prises
3-4 semaines
12h - 5 jours
2-4 semaines
FLUANXOL
11 – 17 j
2-3 semaines
CLOPIXOL
ASP
36 h
2-3 jours
CLOPIXOL
AP
1 semaine
PIPORTIL L4
5 – 11 jours
Halopéridol
décanoate
HALDOL
DECAN
OAS
1 – 2 jours
Rispéridone
(en suspension)
RISPERDAL
CONSTA
4-6 semaines
Flupenxitol
décanoate
Zuclopenthixol
acétate
Zuclopenthixol
décanoate
Pipotiazine
palmitate
19 jours
2-4 semaines
4 semaines
3-4 semaines
3 sem.
2 semaines
De façon générale, quelle que soit la
« génération » de NL considérés:
Formes galéniques:
Adaptées aux besoins : action rapide (IV) ;
orale (gttes buv ; CP ; formes OroTM ;
velotabTM) ; prolongée (=> NAP : ->
observance +++)
Délai d’action : en gén. Réponse en 4 ou 6
semaines ; 3 à 4 mois nécessaires pour
apprécier le bénéfice.
Indications des neuroleptiques:
•
Indications principales : LES PSYCHOSES :
•
aiguës : trouble schizophréniforme, épisode maniaque,
mélancolie délirante
•
chroniques : schizophrénie, trouble délirant
•
Indications annexes :
•
•
Troubles psycho-comportementaux des démences
manifestations comportementales des troubles de
personnalité (anti-sociale, borderline...)
Trouble obsessionnel compulsifs (TOC) et maladie de
Gilles de la Tourette
•
•
Troubles du comportement de l’enfant
•
dépression (en asso. avec un AD) NOZINAN®,
TERCIAN®
•
Anxiété (si échec des TRT classiques): HALDOL®
•
Agitation et agressivité (éthylisme et sujets âgés):
TIAPRIDAL®
•
Algies intenses ;Vomissements etc…
Effets II des neuroleptiques au niveau du SNC
ACTIVITE des NL
CONSEQUENCES PRATIQUES
Sédative
Altération de la vigilance. Risque ++ si
conduite. Attention aux intéractions
médicamenteuses (majoration ++)
Neurologiques
Extrapyramidaux (cf troubles neurologiques (raideur de la
marche, difficulté à effectuer certains
maladie de
mouvements, mouvements
Parkinson)
involontaires de la face) qui peuvent
être corrigés (cf correcteurs)
Manifestation d’akinésie et autres troubles
moteurs
Sur la T ° corporelle
Activité sur les centres hypothalamiques,
pouvant s’inverser en « syndrome
malin aux neuroleptiques » gravité +++
Action GABAergique
Diminution du seuil épileptogène,
participation aux mouvements
anormaux
Effets II des neuroleptiques au niveau:
-du SNA
-endocrinien
-hors sytème nerveux et équilibre hormonal
ACTIVITE
CONSEQUENCES PRATIQUES
Système nerveux
autonome (SNA)
1) Troubles neurovégétatifs : diminution
des sécrétions (risque de glaucome,
glaucome prostatique et sécheresse de
bouche)
2) action parasympathomimétique :
hypotension orthostatique
3) Syndromes extrapyramidaux
Rythme cardiaque
Ralentissement du rythme cardiaque par
allongement de l’espace QT
Troubles hormonaux
1) Troubles sexuels
Baisse de la libido (H et F), troubles de
l’éjaculation, aménorrhée,
galactorrhée
1) Troubles métaboliques
Prise de poids, perturbation du bilan
lipidique
Effets diabétogènes (surtout chez les NL
récents)
Effet lié à la formule
chimique des NL
Photosensibilisation, avec dépôts cornéens
Toxicité hématologique
Agranulocytose et leucopénie (Clozapine)
NB: Les NL de 1ere et 2e génération ne sont pas
superposables / aux effets indésirables:
NLSG: Absence d’effets extrapyramidaux
; mais abaissement du seuil épileptogène
Effets métaboliques: ++
- Prise de poids : Ex clozapine et stt
olanzapine (ZYPREXA) exception : l’aripiprazole
(ABILIFY)
- Diabète et dyslipidémie (clozapine et
olanzapine)
- Hyperprolactinémie RISPERDAL
Prise en charge et corrections des effets II
•
Le Syndrome Malin des Neuroleptiques (SMN)
Exceptionnel mais grave => rigidité musculaire; fièvre,
hypersudation, de la pâleur et/ou troubles de la
conscience.
Mort possible en 24 à 48h.
Si fièvre +++ sans cause avis médical d’urgence, +
arrêt du TRT NRL. ; tranfert en réa. + TRT
symptomatique
•
Le Syndrome parkinsonien:
Dyskinésies aiguës correcteurs: anticholinergiques
(lepticur; parkinane..)
akathisies: BZD; AD; beta bloquants..
•
Troubles neurovégétatifs:
Sécheresse buccale: Sulfarlem S25;
Constipation: laxatifs..
•
Troubles métaboliques:
Prise de poids; diabète;..:
éducation; hygiène de vie; mesures diététiques
Examens et bilans à l’instauration du traitement par
neuroleptiques
•
•
•
Examen clinique préalable
•
Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan
hépatique, glycémie, ionogramme sanguin,
triglycérides et cholestérol, test de grossesse
•
ECG, EEG
•
Surveillance clinique : température, tension
artérielle, transit intestinal, mouvements anormaux,
poids et BMI
examen neurologique (signes neurologiques
mineurs)
Surveillance infirmière d’un TRT par neuroleptiques
Points à surveiller
A l’instauration du
traitement
Surveillance ultérieure
Constantes vitales
Pouls, tension,
température lors des
premiers jours de
traitement. (stabilité
thermique et risque de
syndrome malin)
Fonctions supérieures
Evaluation des capacités
mnésiques et
attentionnelles. Bilan
neuropsychologique
élémentaire
Idem+ +. Bilan
neuropsychologique
élémentaire annuel
Signes extrapyramidaux
précoces (dyskinésies
aiguës, akathisie,
syndrome parkinsonien)
Evaluation clinique avant
le début du traitement
(TT)
Evaluation hebdomadaire
en phase aiguë, puis à
chaque consultation
Signes extrapyramidaux
tardifs
Evaluation clinique des
mouvements anormaux
avant le début du
traitement (TT)
Evaluation clinique
annuelle
Conduction cardiaque
Mesure du QT sur l’ECG
Suivi éventuel chez les
NL les plus « toxiques »
Grossesse
Dosage des Bêta HCG
chez les femmes en âge
de procréer
S’assurer de la mise en
oeuvre d’une
contraception efficace
Hyperprolactinémie
Recherche des
symptômes
d’hyperprolactinémie
(dosage sanguin si
nécessaire)
Recherche
1fois/
(dosage
sanguin
nécessaire)
2
3
A renouveler en cas de
modif de TRT ou de poso
an
si
Surveillance infirmière d’un TRT par neuroleptiques
(suite)
Poids
Mesure de la taille du
poids et de l’IMC
Mesure de l’IMC au
moins deux fois/an
diabète
Glycémie et facteurs
de risque
Glycémie 4 mois après le
début du TT, puis
une fois par an
Hyperlipidémie
Cholestérolémie totale,
HDL LDL et
triglycérides
Même série une fois par
an
Surveillance hépatique
et rénale
Transaminase et
créatininémie
Transaminases et
créatininémie
annuelle
NFS Clozapine
hebdomadaire en
début de TT
NFS annuelle, Clozapine
NFS mensuelle notée sur
carnet spécial
Recherche de troubles de
la vision par
l’interrogatoire
Recherche de troubles de
la vision par
l’interrogatoire.
Chez les sujets de
plus de 40 ans,
examen
ophtalmologique annuel
Surveillance
hématologique
Cataracte