Bulletin inscription @ Piscine

28 rue de la Porte de Bourgogne
08000 CHARLEVILLE MEZIERES
www.vivreenville08.org
Association Vivre en Ville
28 Porte de Bourgogne
Charleville-Mézières
Bulletin d’inscription – Piscine
CERTIFICAT MEDICAL
NOM
Prénom
Je soussigné(e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse
certifie que : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal
Commune
est
Date de naissance
e-mail
(obligatoire pour l’assurance)
Tel.
Cochez la case correspondant à votre situation 
Adhésion
J’ai déjà réglé l’adhésion*
Tarif
25 €
Centre Aquatique du Mont Olympe
Aquagym – Lundi 9h15
Natation – Lundi 9h15
Aquagym – Jeudi 9h15
Natation – Jeudi 9h15
Piscine de la ronde couture
Aquagym – Lundi 11h15
Aquagym – Mercredi 9h15
Aquagym – Mercredi 10h15
*J’ai payé l’adhésion lors de l’activité : _______________________________
Régler en deux chèques : un pour l’adhésion, un pour les activités.
Date et signature :
 apte
 inapte
à la pratique de :  La gymnastique
 L’aquagym
 La natation
 La marche et la randonnée
Certificat remis en mains propres, établi à la demande de
l’intéressé(e) pour faire valoir ce que de droit.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Cachet
Signature