AVEN Europe 1525, Route du Lac

Association de Victimes d’Escroquerie à la Nigériane en Europe
1525, Route du Lac - 74140 CHENS SUR LEMAN
DEMANDE D'ADHESION ou DE DON
A IMPRIMER ET A RENVOYER AU SIEGE DE L’ASSOCIATION
AVEN Europe 1525, Route du Lac - 74140 CHENS SUR LEMAN
Civilité : 1) - Monsieur - Madame – Mademoiselle
* Nom :
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* Prénom :
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* Date de naissance :
______ /____ / 19 __
*Adresse :
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* Ville :
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* Code postal :
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*adresse email :
……………………………@..............................
(votre adresse email personnelle chez orange/free/sfr/etc.) - (Pas d’adresses hotmail/yahoo/gmail/ etc)
* Téléphone domicile :
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portable :
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* Inscription à titre : (1) Privé - Professionnel
Arnaque : Romance scam - Achat/vente de biens - Donation - Aide - Prêts/Investissements - Recrutements/Stages /Bourse
-Vente/Locations immobilières - Fausses loteries – Webcam et chantage*
Description sommaire : …………………………………………………………………………………………….
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(ou sur papier libre signé)
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AVEN Europe N° W744000172 - Association de Victimes d’Escroqueries à la Nigériane en Europe
1525, Route du Lac - 74140 CHENS SUR LEMAN
http://www.avenfrance.org
[email protected]
Site Internet à la base de l’arnaque : ………………………………………………………………………………
Victime : OUI – NON
* Montant envoyé : ………………………………………………………….
Dépôt de plainte : OUI – NON
* si non, pourquoi ? : ……………………………………………………….
Refus de dépôt de plainte par les services de police : OUI – NON
Motif invoqué par les services de police : …..…………………………………………………………………….
Plainte déposée au Commissariat/Gendarmerie de : ……………………………………………………………
En date du : ____ /_______________ / 2012
Suite donnée au dépôt de plainte : ………………………………………………………………………………...
Joindre obligatoirement le procès verbal de plainte ou votre plainte adressée au Procureur, l’avis de classement
sans suite si vous l’avez reçu et une copie de votre carte d’identité.
-
Si vous ne souhaitez pas recevoir de courrier postal, cochez cette case
-
Si vous êtes au bénéfice du RSA, vous êtes exempté du paiement de la cotisation de 30 €. Pour bénéficier de
cette mesure, vous devez joindre un justificatif de moins de 3 mois qui vous nomme bénéficiaire de cette
prestation sociale.
-
-
Si vous êtes en surendettement, vous êtes exempté du paiement de la cotisation de 30 €. Pour bénéficier de
cette mesure, vous devez joindre un justificatif de moins de 3 mois de la Banque de France.
Joignez à votre demande d'adhésion un chèque du montant de votre cotisation annuelle de 30 € ainsi
qu’une enveloppe timbrée à votre adresse.
A adresser à : AVEN Europe 1525, Route du Lac - 74140 CHENS SUR LEMAN
Article 7 des statuts de l'association
La radiation d'office peut être également prononcée par le conseil d'administration sans que ce dernier ait à justifier sa décision.
Cette radiation est irrévocable et ne peut faire l'objet d'appel. Il n'y a pas de recours possible auprès d'une juridiction quelle qu'en
soit la nature. La décision est signifiée par lettre recommandée avec accusé de réception accompagnée du remboursement de la
cotisation prorata-temporis et diminué des frais d'envoi de la lettre d'exclusion.
En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance de l’article 7 des statuts de l’association AVEN EUROPE
Vous pouvez utiliser ce formulaire pour faire un don, sachant que tout don supérieur à 30 € entraine automatiquement la
qualité d’adhérent pour un an.
Déclaration sur l'honneur
Je déclare ne pas avoir été condamné pour faillite personnelle, pour banqueroute ou abus de confiance, de ne pas avoir bénéficié d'un
jugement de condamnation non avenue pour les faits énoncés précédemment, de ne pas avoir encouru un jugement de liquidation
judiciaire prononcé par un tribunal de commerce. J'accepte d'ores et déjà les termes de l'article 7 des statuts mentionné ci-dessus.
Fait à :
le :
Signature :
Précédée des mentions
« Bon pour accord » et « lu et approuvé »
1-rayer les mentions inutiles.
* réponses obligatoires pour la prise en compte de l'adhésion
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association.
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (article 34 de la loi "Informatique et
Libertés") auprès de l'association. Ce droit peut être exercé par simple demande écrite adressée à l'association.
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