rapport final douleur et dépression-CHE

Transcription

Département Recherche et Développement – CH Esquirol – étude « DOULEUR ET DEPRESSION » - septembre 2012
Département Recherche & Développement
Centre Hospitalier Esquirol, 15 rue du Docteur Marcland
87025 LIMOGES cedex
Tél : 05.55.43.11.00
fax 05.55.43.11.11
e-mail : [email protected]
Projet de recherche appel d’offre Douleur 2008
RESULTATS DE L’ETUDE
Perception et expression de la douleur de sujets en épisode dépressif
Comparaison avec des sujets contrôles
Murielle GIRARD, Brigitte PLANSONT, Michèle BOUCHAREYCHAS,
Dominique MALAUZAT
30 août 2012
Analyses statistiques : UF recherche clinique et biostatistique de l’Université de Limoges
(B. Marin – Anaïs Labrunie)
Sommaire
1.
Rappel des objectifs ........................................................................................................... 3
1.1.
Principe....................................................................................................................... 3
1.2.
Objectifs ..................................................................................................................... 3
1.3.
Méthodologie ............................................................................................................. 4
2. Mise en oeuvre et déroulement du protocole ..................................................................... 5
2.1.
Calendrier ................................................................................................................... 5
2.2.
Recrutement ............................................................................................................... 5
3. Résultats ............................................................................................................................. 6
3.1.
Population d’étude...................................................................................................... 6
3.2.
Tests algiques et échelles psychométriques ............................................................... 7
3.3.
Recherche de différence entre bipolaires et EDM i/r ................................................. 7
3.4.
Comparaisons entre les groupes EDM et contrôles ................................................... 8
Test d’application de pression 160 kPa pour déterminer EVA .......................................... 8
Test d’application de pression par palier............................................................................ 8
Test d’induction d’ischémie pour la détermination de T ................................................... 8
3.5.
Comparaison des groupes constitués par les participants « répondeurs » aux tests
algiques (tous les résultats aux tests sont situés dans les limites expérimentales) ................. 8
3.6.
Analyses secondaires.................................................................................................. 9
3.7.
Comparaison avec les personnes présentant une schizophrénie .............................. 10
4. Discussion – conclusion ................................................................................................... 10
5. Valorisation ...................................................................................................................... 13
6. Bilan financier .................................................................................................................. 13
6.1.
Budget de l’étude ..................................................................................................... 13
6.2.
Etat récapitulatif financier ........................................................................................ 13
7. Résumé (Grand Public) .................................................................................................... 15
8. Références bibliographiques ............................................................................................ 16
9. Annexes ............................................................................................................................ 17
1. Rappel des objectifs
1.1.
Principe
En 2006, avec le soutien de la Fondation de France, nous avons développé une
méthodologie expérimentale de tests algiques par pression et ischémie afin d’étudier la
perception et l’expression en situation de douleur provoquée d’un groupe de 35
schizophrènes versus 35 contrôles exempts de pathologie, appariés en âge et sexe. Les
résultats nous orientent sur une sensibilité voisine, voire une hypersensibilité des
schizophrènes par rapport aux contrôles (Girard et coll., 2011).
La cohérence des résultats obtenus, d’autant qu’elle remet en cause l’hypothèse
de l’hypoalgésie attendue chez les schizophrènes, nous a poussé à appliquer la même
exploration dans les différents troubles dépressifs où les douleurs non spécifiques voire
spécifiques sont au cœur du diagnostic et des approches biologiques tant théoriques que
thérapeutiques.
Ce projet tend à objectiver par la situation expérimentale de douleur provoquée en
attention focalisée la fiabilité des données de l’examen clinique obtenues lors de la
recherche des points douloureux chez des personnes atteintes de troubles dépressifs. Ces
états dépressifs caractérisés sont retrouvés dans deux entités cliniques : les états dépressifs
majeurs (EDM) isolés ou récurrents, et les troubles bipolaires.
Notre projet consiste à étudier par la situation expérimentale de douleur provoquée en
attention focalisée si, dans une expression clinique commune, l’EDM, le groupe des
déprimés bipolaires se différencie ou non des déprimés non bipolaires (EDM isolé ou
récurrent).
La reprise d’une méthodologie expérimentale identique à l’étude précédente permet de plus
de comparer les réponses des deux grands types de dépression au groupe des
schizophrènes et des contrôles en complétant ces derniers si un appariement par âge et
sexe s’avérait nécessaire.
1.2.
Objectifs
- Evaluer la perception douloureuse par échelle visuelle analogique (EVA) de patients
présentant un EDM isolé ou récurrent et celle de patients présentant un EDM bipolaire, à
une pression et une ischémie provoquée.
- Rechercher une différence significative des résultats aux tests algiques obtenus avec ceux
de sujets contrôle et des participants schizophrènes.
Si une différence apparait de façon significative, nous proposons de relier les résultats
obtenus au vécu douloureux, aux critères caractérisant l’EDM, au degré d’alexithymie et aux
scores aux échelles de dépression de Hamilton et de Beck.
Pour cela, différents bras lors de l’analyse sont distingués :
·
contrôles sains sans dépression
·
participants présentant un EDM simple ou récurrent (EDMi/r)
·
participants présentant un EDM associé à un trouble bipolaire (EDM bi)
·
participants schizophrènes
Les sujets participants des différents groupes malades sont appariés en sexe et âge avec le
groupe contrôle.
3
Les résultats obtenus aux tests de douleur expérimentale sont comparés entre les deux
groupes présentant un EDM, entre ces groupes et le groupe contrôle, et le groupe
schizophrène :
• étude de la variation de perception de la douleur : détermination de l’intensité
du stimulus externe mécanique (pression) et du temps d’ischémie provoquée
nécessaires pour induire une douleur d’intensité égale à 3 par EVA.
• étude du ressenti de la douleur (nociception) : face à un stimulus d’intensité
fixée (pression mécanique) et évaluation par EVA
Puis, si des différences étaient observées, les résultats aux tests algiques seront mis en
relation avec :
la gravité de la maladie : durée, score à l’échelle de dépression de Hamilton, score à
l’échelle de dépression de Beck, nombre d’EDM
le degré d’alexithymie
le vécu de la douleur (nombre de points douloureux ressentis durant les 6 derniers
mois, douleur ressentie en général…).
1.3.
Méthodologie
Etude longitudinale ouverte comparative en groupes parallèles :
• Un groupe de participants présentant un épisode dépressif caractérisé (EDM isolé ou
récurrent)
• Un groupe de participants bipolaires en EDM (diagnostic DSM IV-TR)·
• Un groupe de participants contrôles, exempts de pathologie psychiatrique et somatique
aiguë ou chronique, appariés en âge et sexe.
Tests algiques :
→ pression mécanique appliquée sur l’avant bras, graduée par un algomètre
jusqu’à une réponse par Echelle Visuelle Analogique (EVA) égale à 3·=
détermination de la pression pour laquelle une douleur égale à 3 est ressentie
ou
pression de valeur imposée (160 kPa) = détermination de la douleur
ressentie.
→ ischémie provoquée, par le gonflage d’un brassard tensionnel à 230 mmHg jusqu’à une
réponse par EVA égale à 3 = détermination du temps nécessaire pour ressentir un douleur
égale à 3.
Statistiques :
Les tests utilisés sont des tests non paramétriques en raison de la distribution des valeurs
des variables quantitatives d’intérêt (résultats aux tests de douleur). Une probabilité est
significative si < 0.05.
4
2. Mise en oeuvre et déroulement du protocole
2.1.
calendrier
Mars 2009
Septembre
2009
30/09/09
09/12/10
29/11/11
08/12/2011
•
Calendrier
Etapes
Caractéristiques /
problèmes posés
AFFSSAPS
Remarques
Obtention des •
− étude 2009-A00577-50, 11
autorisations
septembre 2009
légales
• Comité de Protection des
− avis favorable le 9 juillet 2009
Personnes Sud Ouest Outre
Mer IV
Préparation
• conception des cahiers
de l’étude
d’observation
• information aux unités de
soin sollicitées pour inclure
Première inclusion
Modification du nombre de sujets à inclure et de la période d’inclusion (prolongée
jusqu’en octobre 2011)
Modification de la période d’inclusion (jusqu’au 01/10/2012)
Dernière inclusion (dernier re-test le 31/01/2012)
2.2.
Recrutement
Participants à l’étude :
inclus
Inclus à tort
contrôles
37
0
Participants EDM
42 EDM bi
49 EDM i/r
22
Concernant les participants contrôles :
Parmi les 50 personnes pouvant être potentiellement participant contrôle, et auxquelles nous
avons proposé de participer, 10 ont refusé, et 3 ne pouvaient pas participer pour des raisons
médicales.
Les données de 28 participants contrôles de l’étude précédente ont pu être réinvesties dans
cette étude.
Les personnes ont été appariées en sexe et en âge dans les différents groupes (contrôles,
EDM i/r et B).
Concernant les participants en EDM :
Les admissions en unités de soin recevant des personnes présentant un trouble anxiodépressif étaient recensées tous les jours. Selon les données disponibles sur le dossier
patient informatisé, il était possible d’effectuer un premier tri en fonction des diagnostics
précédents déjà posés s’il en existait, des traitements reçus, de l’âge.
Sur toute la durée de l’étude, la trace a ainsi été gardée de 445 personnes auxquelles il nous
semblait possible de proposer de participer. Les unités de soin étaient ensuite contactées
pour confirmation, et les personnes hospitalisées rencontrées après accord du médecin
référent et du patient lui-même.
199 personnes ont été approchées (présentation de l’étude, information par diaporama…)
mais :
35 n’ont pas été incluses pour non satisfaction des critères, le plus courant étant la prise
d’antalgiques.
51 personnes ont refusé après avoir reçu l’information concernant l’étude dans les 2 jours
suivants la proposition de participation.
5
3. Résultats
3.1.
Population d’étude
B = groupe de participants en EDM bipolaires
D = groupe de participants en EDM i/r
C = groupe de participants contrôles.
EDM = groupe de tous les participants en EDM
•
Age :
AGE
Minimum
Maximum
Moyenne
Ecart Type
•
19
59
42.06
10.31
Répartition en genre :
Hommes
Femmes
Total
B
16
26
42
C
7
30
37
D
19
30
49
Total
42
86
128
• Remarques sur les résultats expérimentaux :
Etant donné la spécificité des résultats expérimentaux obtenus, nous proposons de faire
différentes analyses avec des groupes différents.
En effet , il apparaît nécessaire de prendre en compte, dans une analyse spécifique, que
certains « répondent » aux stimulations réalisées, en donnant des réponses exploitables
numériquement, et que d’autres n’obtiennent pas de résultats dans les limites imposées par
les tests (hyposensisibilité à nos stimulations).
Ainsi, le maximum de durée du test d’ischémie est de 960 secondes. Certaines personnes
ne parviennent pas à une douleur égale à 3 sur 10 par EVA dans cet intervalle de temps.
Donc le résultat retenu est de 960 secondes pour une première analyse, mais n’est pas pris
en compte pour une seconde analyse spécifique ne retenant que les personnes avec un
résultat exploitable aux 3 tests.
De même, ne peuvent être pris en compte ceux dont la pression pour ressentir une douleur
égale à 3 est supérieure de 40 kPa à 280 kPa (valeur maximale testée avec l’algomètre),
soient 320 kPa : les valeurs supérieures ne semblent pas avoir de sens physique, et sortant
largement du champ de ce qui a été testé.
Nous avons ainsi recruté plus de personnes qu’initialement prévu, afin de disposer de
suffisamment de données pour une analyse incluant la totalité des personnes testées et une
analyse n’incluant que celles ayant un résultat exploitable aux trois tests.
Ainsi, la répartition des personnes avec des résultats exploitables (en plus du test de
pression fixe) entre les groupes est la suivante :
Tests
exploitables
Aucun
Ischémie
Les deux tests
Pression palier
Total
C
EDM
Total
4
18
22
5
22
27
48
45
93
8
6
14
65
91
156
Notons que cette répartition n’est pas équivalente entre les groupes (p<0.002), puisque les
personnes en EDM ont réalisé des tests significativement plus nombreux (sans différence
6
entre B et EDM i/r).
Nous proposons donc de faire plusieurs analyses :
- L’analyse principale prévue au protocole, pour rechercher une différence
bipolaires/dépressifs / contrôles des résultats au test de pression fixe, aux autres tests
algiques, et des liens avec les échelles psychométriques.
- Une analyse ne prenant en compte que les participants ayant un résultat exploitable aux
trois tests
- Une analyse visant à déterminer les variables qui diffèrent entre ceux ayant des résultats à
tous les tests (répondeurs), et ceux n’en ayant pas. Si des différences sont constatées sur
certaines variables, il sera déterminé alors si celles-ci influent également sur les variations
quantitatives des résultats aux tests.
3.2.
Tests algiques et échelles psychométriques
Tous les
contrôles
(n=37)
Episodes
dépressifs
antérieurs
Nombre
d’antidépresseurs
antérieurs
Temps
depuis
le
premier EDM
HAMD
Beck
alexithymie
Douleur générale le
jour des tests
Nombre
de
points
douloureux ressentis
durant les 6 derniers
mois
Ancienneté de prise en
charge en psychiatrie
EVA pour P=160 kPa
P pour EVA = 3 (kPa)
Temps ischémie pour
EVA = 3 (secondes)
EVA en général
Nombre
de
points
douloureux en général
EDM
EDM i/r
(n=49)
EDM
Bipolaires
(n=42)
-
4.2 ± 5.3
2.5 ± 1.9
6.2 ± 7.2
-
2.9 ± 2
2.3 ± 1.8
(n=45)
3.5 ± 2
(n=41)
-
16.9 ± 12.6
12.8 ± 12.1
21.6 ± 11.7
-
21.9 ± 5.2
16.8 ± 7.9
59.5 ± 11.9
23 ± 5.1
16.3 ± 7.8
61.7± 12.3
20.6 ± 5.1
17.5 ± 8
57 ± 11.1
0.19 ± 0.7
1.35 ± 2.44
0.94 ± 1.89
1.83 ± 2.9
1.9 ± 1.3
3.6 ± 1.7
3.6 ± 1.8
3.6 ± 1.6
-
9.8 ± 11
7.2 ± 10.8
12.8 ± 10.5
1.30 ± 1.44
222 ± 59
2.07 ± 2.58
199 ± 85
2.03 ± 2.52
2.12 ± 2.68
198 ± 75 (32) 200 ± 100 (20)
426 ± 310
289 ± 262
303 ± 280 (36) 273 ± 242 (31)
-
5 ± 3.1
5.1 ± 3.3 (38)
4.8 ± 3.1 (34)
-
1.3 ± 0.6
1.3 ± 0.6 (38)
1.3 ± 0.6 (34)
Les données en gras sont celles qui diffèrent significativement entre les groupes EDM i/r et bipolaire.
Celles en gras et soulignées désignent les différences significatives entre dépressifs et contrôles.
3.3.
Recherche de différence entre bipolaires et EDM i/r
Le nombre d’épisodes dépressifs et d’antidépresseurs pris antérieurement est supérieur
chez les personnes du groupe bipolaire (p<0.001 et p = 0.007, respectivement), de même
que le temps de prise en charge en psychiatrie, et le temps depuis le premier EDM (p<0.01).
7
Le score de Hamilton (p = 0.017) est plus faible chez le groupe bipolaire, et une tendance à
la différence peut être observée pour les scores à l’échelle TAS-20 (p = 0.0561).
Aucune différence n’a été détectée entre les patients bipolaires et dépressifs simples ou
récurrents en ce qui concerne le score EVA (p = 0,8988), la pression nécessaire pour obtenir
un score EVA = 3 (p = 0,8572) et le temps nécessaire pour obtenir un score EVA = 3 (p =
0,8216).
Si le groupe de participants bipolaires a des spécificités cliniques il n’est pas différent du
groupe en EDM i/r, pour aucun de nos tests algiques.
3.4.
Comparaisons entre les groupes EDM et contrôles
Test d’application de pression 160 kPa pour déterminer EVA
Aucune différence significative n’est observée entre les groupes EDM et contrôle, même si
une tendance apparait :
15
15
10
10
3
5
EVA
EVA
EVA
2
5
1
0
-5
0
C
D
G2
B = bipolaires
-5
B
C
G3
D
D = personnes en EDM
0
B
C = contrôles
C
G3
D
Les valeurs plus fortes de douleur exprimée le sont dans les deux groupes en EDM.
Test d’application de pression par palier
Aucune différence significative n’est observée entre les patients contrôles et les patients
bipolaires.
Test d’induction d’ischémie pour la détermination de T
Cependant, les contrôles (moyenne = 417,85 s et médiane = 250 s) ont besoin de plus de
temps pour obtenir un EVA = 3 que les patients dépressifs simples ou récurrents (moyenne
= 302,81 s et médiane = 182,5 s), résultat non statistiquement significatif.
Les patients qui sont bipolaires (moyenne = 273 s et médiane =210 s) ont tendance à avoir
besoin de moins de temps pour obtenir un EVA = 3 (p = 0,0890) que les patients contrôles
(moyenne = 418 s et médiane = 250 s), résultat non statistiquement significatif.
3.5.
Comparaison des groupes constitués par les participants
« répondeurs » aux tests algiques (tous les résultats aux tests sont
situés dans les limites expérimentales)
Le groupe de personnes en EDM est plus sensible au test de pression par palier (p = 0.018),
et au test de pression fixe (p = 0.003).
Seule une tendance apparaît à une sensibilité plus importante au test d’ischémie (p = 0.081).
8
247.0
4
220.5
3
194.0
419
370
321
2
T
EVA
PSEL
272
1
167.5
141.0
B
C
G3
D
0
223
B
C
G3
D
174
B
C
G3
D
Les personnes en EDM i/r sont plus sensibles que les contrôles pour les 3 tests (p = 0.042
pour la pression par palier, p = 0.003 pour la pression fixe, et p = 0.035 pour le test
d’induction d’ischémie).
Les personnes en EDM bipolaires ne sont différentes des contrôles que pour les tests de
pression (p = 0.012 pour le test de pression par palier, p = 0.002 pour EVA donnée au test
de pression fixe).
Les personnes EDM i/r et les personnes en EDM bipolaires ne diffèrent pas.
Nous avons également recherché une spécificité concernant les personnes ayant un résultat
exploitable aux tests de pression uniquement (donc hyposensibles à la douleur ischémique),
puis concernant les personnes ayant un résultat uniquement au tests d’ischémie (donc non
sensibles à la pression) : ces distinctions ne modifient en rien les résultats et observations
déjà faites, aucune spécificité particulière n’a pu être mise en évidence.
3.6.
Analyses secondaires
Comparaison entre le groupe ayant des résultats complets et celui n’ayant pas de résultats
complets
Aucune différence n’est observée en ce qui concerne les scores aux échelles
psychométriques, ou bien les caractéristiques de douleur passée, ou d’EDM.
Traitements
Les résultats aux tests algiques ne diffèrent pas selon la prise de traitement antidépresseur,
anxiolytique, anti-épileptique, hypnotiques.
La prise de neuroleptiques semble associée à une différence dans les résultats aux trois
tests :
P (p<0.001), T (p = 0.008) et EVA (p = 0.005).
Mais la prise de neuroleptique ne diffère pas selon le diagnostic (bipolaire ou EDMi/r).
Lien avec les caractéristiques cliniques
Aucun lien avec les caractéristiques cliniques n’est retrouvé.
Une corrélation positive est retrouvée entre le score d’EVA obtenu pour pression fixe et
l’EVA donnée le jour des tests par le participant (coefficient de corrélation de Spearman =
0,1879 ; p = 0,0335).
Une différence significative d’EVA est observée entre les hommes et les femmes (p =
0,0056). Les femmes donnent un score d’EVA par pression fixe (moyenne = 2,53 et médiane
= 1,86) significativement plus élevé que les hommes (moyenne = 1,53 et médiane = 0,5).
Aucune différence n’est observée en ce qui concerne le test de pression par palier. Pour
l’ischémie, les femmes (moyenne = 244,52 s et médiane = 150 s) obtiennent un score d’EVA
= 3 plus rapidement que les hommes (moyenne = 374,22 s et médiane = 300 s) (p =
0.0236).
9
3.7.
Comparaison avec les personnes présentant une schizophrénie
Résultats aux tests algiques :
5
424
254.0
4
359
218.5
EVA
2
183.0
229
147.5
1
0
T
294
PSEL
3
C
D
G3BIS
SC
112.0
164
C
D
G3BIS
SC
99
C
D
G3BIS
SC
Les personnes en EDM apparaissent moins sensibles que les personnes schizophrènes
pour le test de pression par palier (p = 0.003), le test d’ischémie (p = 0.005), et le test de
pression fixe (p = 0.001).
Plus spécifiquement, les personnes en EDM i/r sont significativement moins sensibles que
les schizophrènes en déclarant une pression moindre pour une douleur égale à 3 (p =
0.025), une douleur moindre pour une pression de 160 kPa (p = 0.071) et ayant besoin d’un
temps moindre d’ischémie pour ressentir une douleur égale à 3 (p = 0.035).
En revanche, les personnes en EDM bipolaires ne semblent pas différentes des personnes
présentant une schizophrénie pour les tests de pression. Seules les valeurs obtenues pour le
test d’ischémie sont différentes entre ces deux groupes (p = 0.003).
4. Discussion – conclusion
Nous avons poursuivi notre approche de la douleur expérimentale en l’appliquant à une
autre pathologie, l’épisode dépressif (EDM), dont la plainte douloureuse fait partie intégrante
des symptômes et dont la détection est nécessaire à la validation des critères diagnostics.
Nous nous sommes plus spécifiquement focalisés sur deux entités cliniques : les états
dépressifs majeurs isolés ou récurrents, et les troubles bipolaires.
Notre étude tendait à objectiver, par la situation expérimentale de douleur provoquée en
attention focalisée, la fiabilité des données de l’examen clinique obtenues lors de la
recherche des points douloureux chez des personnes atteintes de troubles dépressifs, isolé
ou récurrent, ou bien bipolaire.
Sensibilité à la douleur
Les personnes bipolaires et dépressives simples ne sont pas apparues très différentes entre
elles, ni d’ailleurs des contrôles.
Une sensibilité différente semble exister entre les personnes en EDM et les personnes
contrôles, sans que les différences observées apparaissent significatives, en raison
probablement de la dispersion des valeurs de résultats au sein de chaque groupe. Il est à
noter cependant que les résultats désignant des personnes très sensibles (résultats plus
extrêmes) sont retrouvés dans les groupes en EDM.
Ces données vont dans le sens de Klauenberg et coll. (2008), qui n’ont pas retrouvé de
différence entre les contrôles et les personnes en EDM en ce qui concerne les seuils de
détection de la douleur (mécaniques, thermiques).
D’autres ont montré lors d’études expérimentales de douleurs provoquées une augmentation
du seuil de douleur (Lautenbacher et Krieg, 1994 ; Dickens et coll., 2003), traduisant donc
une moindre sensibilité. Cependant, le type de stimulation semble important pour déterminer
la sensibilité à la douleur : selon le type de douleur expérimentale, les seuils de douleur
semblent abaissés (ischémie) ou non (thermique) (Bär et coll., 2011). De plus, la perception
de l’intensité de douleur par contre est plus élevée pour les personnes en EDM, en
10
comparaison avec celle des contrôles. Enfin, dans cette dernière étude, au cours du
traitement, le seuil thermique s’abaisse alors que le seuil ischémique n’est pas modifié. Nos
résultats montrent que la perception douloureuse est corrélée à l’état général des
participants, particulièrement à la douleur ressentie le jour des tests. Pourtant, aucune
corrélation quantitative avec l’intensité dépressive ou la variation de cette intensité n’a été
mise en évidence.
Lien avec les caractéristiques cliniques / psychométriques :
Un lien des résultats aux tests de douleur a été recherché avec les caractéristiques cliniques
explorées (intensité de dépression, alexithymie), mais sans succès.
Une humeur triste influence la perception de la douleur chez des personnes exemptes de
pathologie caractérisée, de même que chez des personnes en EDM, en l’augmentant, ce qui
signifierait que les mécanismes induisant une modification de la perception douloureuse en
lien avec l’humeur seraient les mêmes, allant dans le sens d’altérations de perception
douloureuse dans la maladie sans lien avec la pathogénie elle-même, mais avec l’état
émotionnel (Terhaar et coll., 2010).
De même, la qualité de vie des personnes en EDM est en lien avec l’intensité de douleur
ressentie, ainsi qu’avec les cognitions liées à la douleur, et non avec l’humeur dépressive
(Chung et coll., 2012).
Nous n’avons pas observé de lien fort entre nos résultats et l’humeur dépressive, ni la
capacité à ressentir (alexithymie), possiblement parce que la dimension affective de la
douleur expérimentalement provoquée n’est pas alors prédominante. Ceci est peut être
renforcé par le mode de recrutement à la recherche nécessitant le consentement express,
ou simplement au détachement engendré par l’expérimentation.
Une étude a montré que les aires cérébrales activées lors de douleur expérimentale liées à
l’émotion sont localisées pour les personnes en EDM dans la zone de l’insula activée lors de
douleur physique chez les personnes contrôles : ceci suggère que le traitement émotionnel
de l’information liée à la douleur peut avoir lieu chez les personnes en EDM sans l’existence
de douleur physique (Mutschler et coll., 2012). Ceci pourrait expliquer l’augmentation des
plaintes observées en général, sans toutefois que la douleur expérimentale soit augmentée.
En revanche, un lien existe entre la douleur ressentie en général le jour des tests et la
douleur déclarée au test de pression fixe, ce qui semblerait indiquer que l’état douloureux
général influence le ressenti de douleur expérimentale.
La mesure du rythme cardiaque au cours de l’expérimentation constituait une mesure dite
«objective» de la survenue d’un ressenti douloureux : les variations de rythme cardiaque
correspondant aux stimulations douloureuses n’étaient pas différentes selon les groupes.
Nous pouvons supposer que les stimulations n’étaient pas assez fortes pour engendrer une
réaction décelable, ou bien que la période d’enregistrement n’était pas suffisante pour
observer une variation plus générale de l’état végétatif du sujet testé.
Vécu douloureux et dépressif antérieur
Il semblerait que la présence de douleur influe négativement sur le devenir des troubles
dépressifs et anxieux en favorisant la chronicité (Gerrits et coll., 2012).
Les épisodes maniaques antérieurs chez des personnes fibromyalgiques semblent être
associés à un ressenti douloureux plus important, et une plus grande altération de la qualité
de vie (Dell’Osso et coll., 2009). La morbidité psychiatrique semble associée à l’intensité de
douleur ressentie en cas de douleurs chroniques, les troubles anxieux semblant être
préexistants à l’apparition des douleurs, alors que les troubles dépressifs semblent survenir
après (Knaster et coll., 2012).
Le point important de notre étude est constitué par la demande du nombre de points
douloureux qui ont été ressentis durant les 6 derniers mois : ce nombre est très
significativement supérieur chez les personnes en EDM, par rapport aux contrôles et
schizophrènes, sans que cela puisse être lié aux résultats aux tests algiques, ou aux scores
aux échelles d’évaluation clinique. Ceci suggère la différence existant entre la douleur
ressentie et exprimée au quotidien, de celle qui peut l’être en situation d’attention focalisée.
11
Ainsi, les plaintes douloureuses chez des patients souffrant de dépression ou de troubles
paniques sont plus nombreuses que chez des contrôles sains (Lautenbacher et coll., 1999).
La douleur semble associée spécifiquement à l’état dépressif, avec une prévalence de 66%
de personnes présentant un état de douleur chronique chez des dépressifs, contre 49% en
population générale (Ohayon et Schatzberg, 2010).
Comme le suggèrent nos résultats, qui rejoignent les observations de Lautenbacher et coll.
(1999), il semblerait que cette association « douleur et dépression » ne puisse être expliquée
par une modification de la sensibilité des patients dépressifs à la douleur, mais plutôt à un
état émotionnel modifié avec retentissement sur le ressenti douloureux.
Recherche d’une influence des traitements pharmaceutiques
Une attention particulière a été donnée aux traitements psychotropes, cardiologiques et antihypertenseurs, en raison de leurs potentiels effets sur l’attention, le ressenti douloureux pour
les premiers, et sur la génération de douleurs (artéritiques notamment) pouvant influer sur le
test d’ischémie pour les seconds.
Peu de personnes sont sous médicaments à visée de traitement cardiaque (6) ou
antihypertenseur (6), et leurs résultats au test de pression fixe ne diffèrent pas (pour les
autres tests, les effectifs sont trop faibles).
En ce qui concerne les psychotropes, le traitement par neuroleptique semble être associé à
une modification du ressenti douloureux dans notre échantillon. Pourtant, aucun effet
antalgique / analgésique des neuroleptiques n’est démontré (Potvin et Marchand, 2008).
Les anticonvulsivants sont utilisés depuis les années soixante comme traitement adjuvant
des douleurs chroniques, particulièrement pour les douleurs lancinantes ou brûlantes (Wiffen
et coll., 2012). Un effet conjugué à un effet anxiolytique est rapporté, chez l’animal
particulièrement (Munro et coll., 2007). Le valproate est utilisé comme complément de
douleurs neuropathiques, mais son efficacité est controversée (Gill et coll., 2011;
Waszkielewicz et coll., 2012). L’effet analgésique agit a priori par l’intermédiaire des
récepteurs au glutamate (Hobo et coll., 2011). Le lithium semble aussi avoir des effets
antalgiques chez l’animal (Banafshe et coll., 2012).
L’effet quant au soulagement des symptômes liés à la douleur des différentes classes
d’antidépresseurs de seconde génération reste discuté (Thaler et coll., 2012). La duloxetine
particulièrement semble agir sur les symptômes douloureux qui semblent être mieux traités
par les composés agissant sur les systèmes sérotoninergiques et noradrénergiques
(Bochsler et coll., 2011 ; Gaynor et coll., 2011).
Notre échantillon n’a pas permis de retrouver l’influence d’un de ces traitements. Ceci
pourrait signifier que la douleur expérimentale, en attention focalisée, ne serait pas modifiée
par les circuits de signalisation affectés par les traitements. En revanche, au quotidien, le
traitement de l’information de ressenti de douleur pourrait être modifié via d’autres circuits de
signalisation (émotions, nociception), affectés par ces traitements, et n’intervenant pas en
situation expérimentale.
En conclusion, les personnes dépressives ne sont pas très différentes des
personnes exemptes de pathologie en ce qui concerne le ressenti de douleur
expérimentale et modérée.
Une tendance à la différence existe, vraisemblablement due à d’autres facteurs que
ceux liés à la symptomatologie prise en compte ici, ou au simple fait d’être déprimé.
Si l’augmentation des plaintes de douleur dans le quotidien est aussi un aspect
important du vécu douloureux à prendre en compte chez une personne dépressive,
dont le ressenti est peut être exacerbé par la maladie, ce contexte de plaintes
douloureuses n’interfère pas directement avec l’évaluation de douleurs provoquées
en situation expérimentale.
Donc, lors d’un examen clinique, la prise en compte de la douleur doit se faire de la
même façon avec les personnes dépressives qu’avec les autres, car elles perçoivent
la douleur, même sous traitement, en condition expérimentale.
12
5. Valorisation
La réalisation de cette étude a donné lieu à diverses actions de communication dont les
supports sont joints en annexe :
Poster au congrès français de psychiatrie, 3éme édition, Lille, 7-10 décembre 2011.
Poster au 9éme Congrès de l’Association Nationale pour la Promotion des Soins
Somatiques en Santé Mentale, Paris, 15-17 juin 2011.
Un article scientifique est en cours de rédaction en vue de publication dans une revue
scientifique à comité de lecture international.
Enfin, une communication spécifique à l’intention des équipes participantes du CH Esquirol
est également en cours de conception pour communiquer les résultats et discuter les
conséquences au niveau du soin.
6. Bilan financier
6.1. Budget de l’étude
•
•
subvention Fondation de France 30 000 euros,
programme de recherche local CH Esquirol Limoges
6.2. Etat récapitulatif financier
Le tableau suivant correspond à une évaluation des dépenses réalisées.
Les justificatifs sont présentés en annexe.
13
ETAT RECAPITULATIF FINANCIER AU 30 aout 2012
CHARGES
dépenses en cours Prévu FDF différence
ACHATS (60)
-
837
1190
piles, émetteur
cardiofréquencemètre
80
fournitures laboratoires
analyses biologiques (NFS,
CRP)
317
990
fournitures de bureau
reprographie/papier/cartouche
encre
440
200
matériel médical
353
-
80
matériels de bureau
SERVICES EXTERIEURS
(61)
assurances
cotisations
980
980
comité de protection des
personnes et afssaps
AUTRES SERVICES EXTERIEURS (62)
honoraires
remboursement médecin
traitant des participants
contrôles (x31)
biostatistiques
aide à rédaction protocole,
aide à l'analyse statistique
840
-
-
400
4500
840
4500
240
320
1 300
900
-
41
999
FRAIS DE PERSONNEL (64)
-
673
80
400
5100
-
240
600
-
240
4500
-
25792
- 16 207
temps personnel médical
vacations PH (participation à
l'élaboration du protocole, à
son déroulement, et contrôle
des données médicales
collectées) : 1h/semaine
soient 26 vacations faites
5 046
7092
2 046
assistant de recherche
élaboration cahier de recueil
des données, autorisations
diverses, contrôle des
données, résultats (320 h)
9 705
5200
- 4 505
IDE
information aux participants,
entretiens et tests algiques
(406 h)
12 357
5400
- 6 957
ingénieur
élaboration cahier recueil de
données, mise au point
expérimentale, recueil des
données, informations,
résultats (512h)
14 891
8100
- 6 791
44 656
33 382
- 15 774
TOTAL
Le montant dépensé en analyses biologiques est moindre que celui prévu : il a en effet été
possible de consulter les résultats d'analyses biologiques effectuées dans le cadre du bilan
d'entrée lors de l'hospitalisation. La numération/formule sanguine ou bien le dosage de CRP
n'ont été réalisées spécifiquement pour l'étude que lorsqu'elles ne figuraient pas parmi les
analyses de ce bilan.
Il n'a pas été nécessaire de verser les cotisations relatives à la déclaration de l’étude, en
raison d'une modification des réglementations.
14
7. Résumé (Grand Public)
La douleur exprimée sous forme de plaintes spontanées est souvent à l’origine de la
demande de consultation médicale. Durant celle-ci, le médecin apporte une grande
importance à la plainte douloureuse spontanée ainsi qu’à la douleur provoquée par
l’examen, notamment lors de la palpation. Les réponses du malade «psychiatrique»
sont alors souvent considérées comme peu fiables, pouvant engendrer un risque de
retard aux diagnostics et soins. Au-delà de l’aspect subjectif, empirique, les données
de la littérature sont loin d’être univoques, et la perception et/ou l’expression
douloureuse peuvent être ainsi modifiées, voir erronées, lors de pathologies
spécifiques telle que la schizophrénie ou la dépression.
Pour mieux comprendre la sensibilité à la douleur en cas de maladie psychiatrique,
nous avons conçu un modèle expérimental de tests algiques par la pression et
l’ischémie, en approchant la douleur par un niveau faible (3 sur 10 par échelle
visuelle analogique EVA).
Les premiers résultats obtenus avec des schizophrènes en comparaison avec des
contrôles ont en fait mis en évidence une hypersensibilité à la douleur, en décalage
avec la réduction de plaintes de douleur qui leur est traditionnellement attribuée
(Girard et coll., Clin J pain, 2011).
La même méthodologie a été utilisée avec des personnes en épisode dépressif
majeur (EDM) simple/récurrent, ou bipolaire, dont le ressenti et la sensibilité à la
douleur restent peu connus, alors que les plaintes douloureuses constituent une des
composantes de la symptomatologie.
Les résultats suggèrent que les sujets en EDM ont une légère tendance à être plus
sensibles à la douleur que les sujets contrôles, sans pourtant atteindre une
différence significative.
La sensibilité au test d’ischémie, stimulus douloureux interne, apparaît différente de
celle liée à un stimulus externe tel que la pression.
Le ressenti de la douleur qui est exprimé lors de nos tests algiques ne semble pas
être lié à l’intensité de la dépression, ou à l’ancienneté de la maladie. Par contre, le
nombre de points douloureux, au cours des six mois précédents les tests, rapporté
par les participants, est plus important en cas de dépression, ce qui laisse bien
suggérer une différence de ressenti douloureux au quotidien non lié à la situation
expérimentale.
Enfin au cours des tests algiques pratiqués, les personnes en EDM se rapprochent
plus des contrôles exempts de pathologie que les personnes présentant une
schizophrénie, dont les capacités non de ressentir mais d’exprimer la douleur
paraissent atteintes par la maladie.
15
8. Références bibliographiques
Banafshe HR, Mesdaghinia A, Arani MN, Ramezani MH, Heydari A, Hamidi GA. Lithium
attenuates pain-related behavior in a rat model of neuropathic pain: possible involvement of opioid
system. 2012. Pharmacol Biochem Behav. 100:425-30.
Bär KJ, Terhaar J, Boettger MK, Boettger S, Berger S, Weiss T. Pseudohypoalgesia on the
skin: a novel view on the paradox of pain perception in depression. 2011. Clin Psychopharmacol.
31:103-7.
Bochsler L, Olver JS, Norman TR. Duloxetine in the acute and continuation treatment of major
depressive disorder. 2011. Expert Rev Neurother. 11:1525-39.
Chung KF, Tso KC, Yeung WF, Li WH. Quality of life in major depressive disorder: the role of
pain and pain catastrophizing cognition. 2012. Compr Psychiatry. 53:387-95.
Dell'Osso L, Bazzichi L, Consoli G, Carmassi C, Carlini M, Massimetti E, Giacomelli C,
Bombardieri S, Ciapparelli A. Manic spectrum symptoms are correlated to the severity of pain and the
health-related quality of life in patients with fibromyalgia. 2009. Clin Exp Rheumatol. 27(5 Suppl
56):S57-61.
Dickens C, L. McGowan L, Dale S. Impact of depression on experimental pain perception : A
systematic review of the literature with meta-analysis. 2003. Psychosomatic Medicine. 65:369-375.
Gaynor PJ, Gopal M, Zheng W, Martinez JM, Robinson MJ, Marangell LB. A randomized
placebo-controlled trial of duloxetine in patients with major depressive disorder and associated painful
physical symptoms. 2011. Curr Med Res Opin. 27(10):1849-58.
Gerrits MM, Vogelzangs N, van Oppen P, van Marwijk HW, van der Horst H, Penninx BW.
Impact of pain on the course of depressive and anxiety disorders. 2012. Pain. 153:429-36.
Gill D, Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Valproic acid and sodium valproate for neuropathic pain
and fibromyalgia in adults. 2011. Cochrane Database Syst Rev. 10:CD009183.
Girard M, Plansont B, Bonnabau H, Malauzat D. Experimental pain hypersensitivity in
schizophrenic patients. 2011. Clin J Pain. 27:790-5.
Hobo S, Eisenach JC, Hayashida K. Up-regulation of spinal glutamate transporters contributes
to anti-hypersensitive effects of valproate in rats after peripheral nerve injury. 2011. Neurosci Lett.
502:52-5.
Klauenberg S, Maier C, Assion HJ, Hoffmann A, Krumova EK, Magerl W, Scherens A, Treede
RD, Juckel G. Depression and changed pain perception: hints for a central disinhibition mechanism.
2008. Pain. 140:332-43.
Knaster P, Karlsson H, Estlander AM, Kalso E. Psychiatric disorders as assessed with SCID in
chronic pain patients: the anxiety disorders precede the onset of pain. 2012. Gen Hosp Psychiatry
34:46-52.
Lautenbacher S, Krieg JC. Pain perception in psychiatric disorders: a review of the literature.
1994. J Psychiatr Res. 28:109-22.
Lautenbacher S, Spernal J, Schreiber W, Krieg JC. Relationship between clinical pain
complaints and pain sensitivity in patients with depression and panic disorder. 1999. Psychosom Med.
61:822-7.
Munro G, Erichsen HK, Mirza NR. Pharmacological comparison of anticonvulsant drugs in
animal models of persistent pain and anxiety. 2007. Neuropharmacology. 53:609-18.
Mutschler I, Ball T, Wankerl J, Strigo IA. Pain and emotion in the insular cortex: evidence for
functional reorganization in major depression. 2012. Neurosci Lett. 520:204-9.
Ohayon MM, Schatzberg AF. Chronic pain and major depressive disorder in the general
population. 2010. J Psychiatr Res. 44:454-61.
Potvin S, Marchand S. Hypoalgesia in schizophrenia is independent of antipsychotic drugs: a
systematic quantitative review of experimental studies. 2008. Pain. 138:70-8.
Terhaar J, Boettger MK, Schwier C, Wagner G, Israel AK, Bar KJ. Increased sensitivity to heat
pain after sad mood induction in female patients with major depression. 2010. Eur J Pain 14:559-563.
Thaler KJ, Morgan LC, Van Noord M, Gaynes BN, Hansen RA, Lux LJ, Krebs EE, Lohr KN,
Gartlehner G. Comparative effectiveness of second-generation antidepressants for accompanying
anxiety, insomnia, and pain in depressed patients: a systematic review. 2012. Depress Anxiety.
29:495-505.
Waszkielewicz AM, Gunia A, Słoczyńska K, Marona H. Evaluation of anticonvulsants for
possible use in neuropathic pain. 2011. Curr Med Chem. 18:4344-58.
Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Lamotrigine for acute and chronic pain.
2011. Cochrane Database Syst Rev. 2:CD006044.
Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Carbamazepine for acute and chronic pain in
adults. 2011. Cochrane Database Syst Rev. 1:CD005451.
16
9. Annexes
•
•
•
Poster au congrès français de psychiatrie, 3éme édition, Lille, 7-10 décembre 2011.
Poster au 9éme Congrès de l’Association Nationale pour la Promotion des Soins
Somatiques en Santé Mentale, Paris, 15-17 juin 2011.
Justificatifs financiers
17

rapport final douleur et dépression-CHE

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