Formulaire RDV SCANNER
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Formulaire RDV SCANNER
DEMANDE D’EXAMEN D’IMAGERIE PAR SCANNER A envoyer par Fax ou par Mail pour la programmation de votre rendez-vous Fax: 02.43.18.36.36 Mail: [email protected] Merci de joindre votre Ordonnance Remplir ce formulaire avant votre rendez-vous est nécessaire pour votre sécurité et pour l'efficacité diagnostique de l'examen, Les rubriques * sont obligatoires. Merci de votre compréhension. PATIENT Nom du Patient*: Prénom*: Date de naissance*: Poids*(nécessaire à l'étalonnage de la machine) : Kg Adresse* : Ville* : Code Postal* : Téléphone* : Email : MEDECIN PRESCIPTEUR DU SCANNER Nom du médecin* : Prénom* : Ville* : Département* : Téléphone* : Fax : Email : RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (à remplir selon prescription de votre médecin) Organe à explorer en SCANNER* : Côté : Pathologie recherchée et résumé clinique à remplir uniquement si vous êtes le Médecins prescripteur : Imagerie déjà réalisée pour la pathologie concernée * (à apporter lors de l'examen) : Radiologie Échographie Scanner IRM LIEU D'EXAMEN SOUHAITE SCANNER Pôle Santé Sud SCANNER Jean-Bernard SCANNER Le Pré SCANNNER Pôle Santé Sarthe et Loir (Le Bailleul) Le Questionnaire se poursuit page 2 >>>>>>>>> DEMANDE D’EXAMEN D’IMAGERIE PAR SCANNER A envoyer par Fax ou par Mail pour la programmation de votre rendez-vous Fax: 02.43.18.36.36 Mail: [email protected] Merci de joindre votre Ordonnance Attention : pour votre sécurité, si cette fiche est mal renseignée ou incomplète, votre examen sera annulé le jour du rendez-vous. Nous vous demandons de la lire avec attention et de cocher « oui » ou « non » selon vos antécédents. En cas de difficultés, faites vous aider par votre médecin, votre entourage, votre auxiliaire de vie, ou rendez-vous dans votre cabinet de radiologie. PATIENT Nom du Patient*: Prénom*: QUESTIONNAIRE ALLERGIE 1 - Avez-vous déjà eu un examen nécessitant une injection de produit de contraste ? S'est-il bien passé ? Si la réponse est non : pourquoi ? ● Avez-vous fait une réaction de type : boutons, démangeaisons, œdème ? ● Pendant quel type d'examen ? (scanner, urographie intraveineuse, IRM ou autre examen) Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Oui Non ● Quel produit à été injecté ? 2 – Avez-vous des Antécédents d'allergie connue ? Si la réponse est oui : quelle sorte d'allergie (entourez la réponse qui vous concerne) a) Asthme : - Est-il traité ou équilibré c'est à dire suivi par un pneumologue ? - A quand remonte la dernière crise d'asthme ? Si l'asthme n'est pas traité, nécessité d'un avis pneumologique avant l'examen de scanner. b) Urticaire, eczémas c) Œdème de Quincke d) Alimentaires e) Médicamenteuse (quel médicament ? Par exemple pénicilline ) 3 - Présentez-vous des plaques rouges, des boutons, des démangeaisons en ce moment ? Oui Non 4 – Pour cette allergie connue ou pour votre asthme : vous a-t-on donné une prémédication lors d'un précédent examen avec injection de produit de contraste ? Oui Non ● Avez-vous eu une prémédication pour l'examen de ce jour ? Oui Non Si oui, cochez les cases correspondantes : Célestène Atarax Aerius QUESTIONNAIRE DIATETE Avez-vous un traitement pour un Diabète connu ? Oui Si oui que prenez-vous ? Votre traitement a-t-il été arrêté ? Non Oui Non Oui Non Oui Non QUESTIONNAIRE GROSSESSE Madame, Mademoiselle, êtes-vous susceptible d'être enceinte ? Si la réponse est oui : merci de nous contacter dès réception de ce courrier. Si la réponse est non : indiquez la date des dernières règles Avez-vous un moyen de contraception ? VALIDATION Le patient, ou son représentant légal : Nom*: Date* : «j'ai lu et pris connaissance de ce document» Prénom*: Signature,si envoi par fax ou courrier :