Traumatisme du bassin

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TRAUMATISMES DU BASSIN
TABLE RONDE SACOT 2015 : TRAUMATISMES DU BASSIN
1- INTRODUCTION : Pr T.HAMDAOUI
2- ANATOMIE : Dr HALFAOUI
3- BIOMECANIQUE ET STABILITE PELVIENNE : Dr M. RAHEM
4- MECANISME : Dr M. OUBIRA
5- ANAPATH CLASSIFICATIONS : Dr K. AIT ALLAOUA
6- LESIONS ASSOCIEES : Dr M. TAMOUD
7- ETUDE CLINIQUE : Dr M. TAMOUD
8- RADIOLOGIE A VISEE DIGNOSTIC : Dr N. CHERGUI
9 - PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE : Dr AMEZIANE
10 -ROLE DU REANIMATEUR : Dr AMEZIANE
11 -RADIOLOGIE INTERVENTIONISTE : Dr N. CHERGUI
12- ROLE DU CHIRURGIEN : Dr Z. SAIDI
13- TRT ORTHOPEDIQUE : Dr S.TEBANI
14 -TRT CHIRURGICAL :Pr LAZAR
15 -CAS PARTICULIERS : Dr N.MERAD
16- CAS PARTICULIER DE L’ENFANT : Dr K.HACHELAF
17- PRESENTATION DE LA SERIE : Dr I.TOLBA
18- ANALYSE DES RESULTATS : Dr M.AMGHAR
19-COMPLICATIONS ET SEQUELLES : Dr Y. AKLOUL-HAMDAOUI
20-CONCLUSION : Pr T.HAMDAOUI
LES TRAUMATISMES DU BASSIN
INTRODUCTION
Pr T. Hamdaoui ORAN 2-4 Octobre 2015
• Prise en charge muliti-disciplinaire
- Polytraumatisé ++
- Spoliation sanguine ++
• Collaboration insuffisante
• Évaluation de la gravité : détermination des priorités de
prises en charge sur les lieux de l’accident
transport
médicalisé approprié
• Problèmes orthopédiques posés après avoir résolu les
problèmes de survie
ANATOMIE DU BASSIN
Dr N.HALFAOUI ORAN 2-4 Octobre 2015
L’ANNEAU PELVIEN
OS COXAL
SACRUM
FONCTION:
PROTECTION DES VISCERES
TRANSMISSION DU POIDS DU
CORPS AUX MEMBRES INFERIEURS
GRAND BASSIN
PETIT BASSIN
LE DETROIT SUPERIEUR
LE DETROIT INFERIEUR
Ensemble des éléments osseux
ligamentaires et musculaires
Les éléments osseux
1) Os coxal
2) Sacrum
3) Coccyx
L’os coxal
L’acétabulum
Le foramen obturé
La symphyse
pubienne
Le sacrum
Articulation sacro-iliaque
Articulation sacro-coccygiene
Plancher pelvien
Sacro-tubéral
Sacro-épineux
Plancher pelvien
Pubo-vaginal
Ilio-coccygien
Ischio-coccygien
Piriforme
2006 Elseiver Masson
Gray’s anatomie
Plancher pelvien
Arcade
tendineuse du
fascia pelvien
Fascia vésical
Arcade tendineuse du m.
élévateur de l’anus
Fascia pelvien et
pariétal
Fascia vaginal
Fascia présacral
Fascia rectal
Gray’s anatomie
Vascularisation
A. Iliaque commune
A. Ilio-lombaire
A. Iliaque interne
A. Pudendale interne
A. Vaginale
A. Vésicale
P. Kamina
Maloine
innervation
Gray’s anatomie
Les viscères pelviennes
Testicules
Gray’s anatomie
CONCLUSION
Le chirurgien amené à prendre en
charge des fractures du bassin doit
avoir une bonne connaissance des
rapports anatomiques de l’anneau
pelvien .
BIOMECANIQUE DE LA CEINTURE
PELVIENNE
Dr M. RAHEM, ORAN 2-4 Octobre 2015
INTRODUCTION
La ceinture pelvienne est un anneau en forme
d’entonnoir, dont la grande circonférence
supérieur (ou détroit supérieur) délimite la
cavité abdominale de la cavité pelvienne.
ARCHITECTURE DE LA CEINTURE PELVIENNE
La ceinture pelvienne
transmet les efforts entre le
rachis et les membres
inferieurs
Le poids (P)
La résistance du sol (R)
L’ensemble de ces lignes de
forces forme un anneau
complet
kapandji
MOBILITE
1- Articulation sacro-iliaque
2- Symphyse pubienne
3- Sacro-coccygienne
Mouvements limités car rôle statique
ARTICULATION SACRO-ILIAQUE
A- théorie de Farabeuf
la nutation = extrémité du coccyx va en arrière
la contre-nutation = extrémité du coccyx va en avant
Nutation
Contre-nutation
kapandji
kapandji
kapandji
A- théorie de Farabeuf
- les amplitudes de ces mouvements
sont faibles:
* 3 à 12 mm pour le détroit supérieur
* 15 à 17 mm pour le détroit inférieur
entre la
nutation et la contre-nutation
B- les autres théories
- Bonnaire pour qui l’axe est au centre des surfaces
auriculaires sacrées
- Weisel avec un double axe (soit en avant de la surface
(rotation) soit à distance (translation)
SYMPHYSE PUBIENNE
Amphi-arthrose.
Seule la station unipodale induit quelques
mouvements,rapidement contré par les très puissants
ligaments .
L’imprégnation hormonale de fin de grossesse permet
l’écartement du pubis
SACRO-COCCYGIENNE
Ces mouvements interviennent
essentiellement lors de l’accouchement
et de la défécation.
ANALYSE DES FORCES EN APPUIS BIPODAL
Le P (poids du corps) à tendance à enfoncer le sacrum en bas et en avant.
Cela entraine un verrouillage automatique du sacrum par effet casse-noix
EN POSITION COUCHEE
A- hanches en extension
Grand fessier
Des fléchisseurs qui
prennent insertion
sur le fémur
Basculer le bassin
en antéflexion
Les muscles
dorsaux d’o
coxal
Rapproche l’ischion du coccyx et le mouvement se fait
dans le sens de la contre-nutation
EN POSITION COUCHEE
B- hanches en FLEXION
Psoas, droit
antérieur et
couturier
Des extenseurs
qui prennent
insertion sur le
fémur
Basculer le
bassin en
rétroversion
Les muscles
antérieurs de
l’abdomen
Ecarte l’ischion du coccyx et le mouvement se
fait dans le sens de la nutation
CONCLUSION
Le paradoxe biomécanique du bassin :
Stabilité
Mobilité
MÉCANISMES
Dr M.OUBIRA, ORAN 2-4 Octobre 2015
MECANISMES LESIONNELS
FRACTURES BASSIN
TRAUMATISMES
HAUTE ENERGIE
- Accidents de la voie publique .
- Chute d’une hauteur .
-Contexte de polytraumatisme dans 65% des cas.
-20% des polytraumatisés ont une fracture du bassin.
• Compression antéro-postérieure :
ouverture de l’anneau pelvien, open book
• Compression latérale : fermeture de l’anneau
• Cisaillement : instabilité horizontale et verticale
CLASSIFICATION ANATOMIQUE
de Young et Burgess
I
II
APC
Antéro-postérieur
Compression
Fracture en livre ouvert
Fracture verticale des
branches du pubis ou
disjonction pubienne < 2
cm
Disjonction pubienne > 2
cm, lésions des ligaments
antérieurs, respect des
ligmts postérieurs
Idem + disjonction
des sacroiliaques ou
lésions des
ligaments
postérieurs
LC
Latéral Compression
Rotation interne
Fracture compression du
sacrum
Fracture horizontale des
branches pubiennes
Fracture I + fracture de
l’aile iliaque
Fracture I ou II
+lésions
controlatérales
VS = Vertical Shear =
lésions de cisaillement
Hémipelvis instable
Fracture verticale des branches ilio et ischiopubiennes ou disjonction
pubienne avec déplacement postérieur ou vertical ou lésions de tous les
ligaments
III
• Compression
antéropostérieure:
APC I
Ouverture de l’anneau
pelvien
• Compression
antéropostérieure :
APC II
Disjonction pubienne ou
fracture du cadre
obturateur en AV
Persistance d’un moyen
d’union postérieur
• Compression antéropostérieure : APC III
• Open book fracture
• Compression latérale: LC I
• Compression latérale: LC I
• Lésions par cisaillement vertical
ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
D rK. AIT ALLAOUA, ORAN 2-4 Octobre
2015
Classifications :
Pennal et Sutherland : mécanisme lésionnel
- compression antéropostérieure
- compression latérale
- cisaillement vertical
Bucholz (1981): -la notion d’anneau
pelvien antérieur et postérieur
- fréquence des lésions méconnues de
l’anneau postérieur.
Tile /AO
:
Notion d’instabilité
2015
Classification de Pennal (1980 )
 Fracture LC : latéral compression.
 Fracture AP : antero-posterior.
 Fracture VS : vertical shear.
Compression latérale
Stable
50%
Instable
25 et 5%
Compression
antero-postérieure
Cisaillement vertical
2015
classification de Tile/AO
Type A:L'arc postérieur intact
lésion stable
-Type B : rupture incomplète
lésion instable : plan horizontal
-Type C : rupture complète
lésion instable: plan horizontal
/vertical
2015
classification de Tile/AO
2015
Type :A
A1: Arrachement
Épines iliaques Ant-Sup et Ant-Inf.
 Crête iliaque
 Ischion
2015
A2 : fractures
Aile iliaque
Branches pubiennes
2015
A3 : Fracture du sacrum
2015
TYPE B:
B1 : Exorotation “livre ouvert”
Disjonction sacro-iliaque
antérieure
Fracture du sacrum
2015
Type B2
Endorotation interne “compression
latérale”
Disjonction sacro-iliaque
avec fracture des deux
branches ilio et ischio
pubienne.
2015
Type B3
Lésion incomplète de l’arc post, bilatérale
Pr. J-L LERAT
Exo rotation bilatérale
2015
Type C
C1 : Rupture complète de l’arc postérieur
unilatérale
2015
C2 : Rupture complète de l’arc postérieur d’un
côté et incomplète de l’autre ( B1 ou B2)
Pr. J-L LERAT
2015
C3 : Rupture complète de l’arc postérieur,
bilatérale
Pr. J-L LERAT
2015
2015
L’EXAMEN CLINIQUE
Dr M.TAMOUD, ORAN 2-4 Octobre 2015
Deux tableaux cliniques:
 Traumatisme bénin ou fracture
isolée :
-Patient conscient
-Etat hémodynamique stable
 Traumatisme violent:
- Instabilité hémodynamique
- Ou patient inconscient
I -PATIENT CONSCIENT
A/ INTERROGATOIRE:
(patient + entourage)
- Age, Sexe
-ATCD
- Circonstances, Mécanisme ,Heure de
l’accident (velocité)
-Conditions de Ramassage et de Transport
(Médicalise ou Non)
B/ EXAMEN PHYSIQUE SPÉCIFIQUE:
1- Inspection :
- Asymétrie du bassin
- Raccourcissement et troubles rotationnels
des MI
- Plaies ,Abrasions ,ecchymoses localisées
- Saignements uro-génitaux :
hématuries ,urétrorragies ,saignement
vaginal
2-PALPATION:
1- INSPECTIION:
–Douleurs localisées
–Mobilité anormale d’un Hémi-bassin
–Sensation de crépitations sous cutanées
3-touchers pelviens:
 Systématiques dans les traumatismes
violents
 Examen sensibilité et tonicité
sphinctérienne
 Palpation de la prostate
1-sustematiqu
3-test d’instabilité des fractures:
 dangereux a éviter avant le bilan Rx
 Instabilité rotationnelle en DD et en DH
 instabilité verticale par traction de
dans l’Axe des MI
C/ RECHERCHER DES COMPLICATIONS LOCO
REGIONALES :
Examen vasculaire: chaleur, coloration, pouls distaux
(lésions gros troncs )
Examen urinaire:
Hématurie , uretrorragies , globe vésical (Sondage
Vésical ??? )
++Examen neurologique: ++
C/ RECHERCHER DES COMPLICATIONS LOCO
REGIONALES :
Examen neurologique:
 Sensibilité: dermatomes ,sphincter anal
 Motricité:
- L1- L2: flexion de hanche
- L3-L4: Extension du Genou(Quadriceps)
- L4-L5: Dorsiflexion de la cheville
- S1: flexion Plantaire
- S2-S3: flexion plantaire des Orteils
 Tonus: Sphincter Anal
 Reflexes: Bulbo-Caverneux
D/ EXAMEN GÉNÉRAL :
( Lésions associées )
 Reste de L’Appareil locomoteur:
Rachis ,MS,MI
 Examen Somatique General :
Thoraco-Abdominal
Cranio-Cérebral
II -PATIENT INCONSCIENT
 Traumatisme violent
 Instabilité hémodynamique
 Polytraumatisé
 URGENCE DIAGNOSTIC et TRT
 Réanimation et Mise en Condition +++
 Le PRC Vital prime sur le PRC
Fonctionnel
 Choc Hémorragique +++
 Examen Clinique ne doit Jamais différer la
PEC Thérapeutique
 Examen Neurologique est difficile a
apprécier
 Rechercher Les Lésions Associées mettant
en jeu le Pronostic VITAL :
-Thoraco-abdominales
- Cranio-cérebrales
- Vasculaires
LES LÉSIONS ASSOCIÉES
LESIONS ASSOCIEES :
on peut distinguer :
I. Lésions extra-pelviennes
II. Lésions pelviennes
I- Lésions extra-pelviennes :
En rapport avec la Vélocité traumatisme
Font toute la GRAVITE et MORBIDITE ++
A. Lésions ostéo-articulaires :
 Rachis Cervico-Thoraco-Lombaire
 Fr Diaphyso-Métaphyso-Epiphysaires Os Longs
 Polyfracturés--------------MORTALITE ++
Dr TAMOUD, ORAN 2-4 Octobre 2015
I- Lésions extra-pelviennes :
B. Lésions Thoraco-Abdominales :
 Fractures de Cotes-------Volet thoracique et
Lésions pleuro-pulmonaires
 Ruptures d’Organes:

organes Creux: grêle- colon

organes Pleins: foie, rate, pancréas

Lésions aortiques(sujet Age)
C. Lésions Cranio-Cérébrales
II- Lésions pelviennes :
A- Lésions vasculaires
B- Lésions Vésicales
C- Lésions Urétrales
D- Lésions Neurologiques
E- Lésions Cutanées et Périnéales
II- Lésions pelviennes :
A- LÉSIONS VASCULAIRES :
 Fréquentes ++
 Peuvent être a l’origine d’un choc hémorragique
 A rechercher et juguler systématiquement
Représente essentiellement
par:
HRP
Principale Complication vitale
des Fractures du Bassin
Peut avoir 03 Origines:
03 Origines :
 Foyers de Fracture
 Plexus Veineux +++
 Lésions Artérielles
LESIONS ARTERIELLES TRONCULAIRES:
 A. Iliaques et A. Fémorales
 Surtout dans les Fractures
rompant L’anneau Post à grand
Déplacement
LESIONS ARTERIELLES DISTALES:
A. hypogastriques et leurs collatérales
Souvent multiples :
 arguments favorables a l’embolisation thérapeutique
INTERET :
1/ ECHOGRAPHIE ABDOMINAL: Eliminer les autres
Origines de Saignement
2/ARTERIOGRAPHIE PELVIENNE: Remplacée par
3/ TDM ABDOMINO-PELVIENNE C+(Angio-scan)
TDM ABDOMINO-PELVIENNE C+:
ANGIO-SCANNER
 Diagnostic fiable, précoce de l’HRP
 Précise: Abondance de l’HRP
 Visualise: saignement actif = extravasation
du produit contraste
 Non indispensable en phase initiale si Etat
Hémodynamique très instable +++
ARTERIOGRAPHIE PELVIENNE:
 DG+ et TRT certaines formes HRP
 Bilan lésionnel: extravasation de produit
de contraste : flaque, sténose, fistule A-V
 Technique Rx vasculaire interventionnelle
 NECESSITE :
 Plateau technique 24h/24h
 Collaboration multidisciplinaire
 Exceptionnellement Disponible en
Urgence
02 types:
 CONTUSION VÉSICALES (Non
Perforantes) pouvant se rompre
Secondairement et aboutissant
 PLAIES ET RUPTURES
VESICALES :
Plaies et Rupture de vessie:
 Peut être :
Sous Péritonéale :
Uro-hématome de Retzius
Intra-Péritonéale :
Péritonite
URG TRT
C- Lésions Urétérales:(Uretère Post)
Mécanisme:
- Cisaillement Périnéaux
- Disjonction Pubienne
- Rare: Embrochage Osseux
A Suspecter :
-Urétroagies ,Hématurie , Globe
vésical
CI : SONDAGE VESICAL
DGC+: Urétrographie Rétrograde
D- Lésions Neurologiques:
 Expliquées par les
Rapports étroits avec
Racines L2 à L4
 se voient dans:
- Grands Déplacements
Sacro-iliaques
- Fractures Sacrées TransForaminales
 Mécanisme de Roulement par compression
latérale explique le Caractère Unilatéral des lésions
ANAPATH:
Simple Etirement
avulsion nerveuse
 SIEGE:
 Lésions Radiculaires :
L2,L3,L4,L5,S1,S2,S3,S4
 Lésions Plexielles :
Tronc Lombo-Sacré
 Lésions Tronculaires :
- Sciatique Rares
- Crurale
Exceptionnel
 Lésions Nerveuses périphériques :
N . Obturateur , Fémoro-cutané
 Sensibilité: dermatomes ,sphincter anal
 Motricité:
- L1- L2: flexion de hanche
- L3-L4: Extension du Genou(Quadriceps)
- L4-L5: Dorsiflexion de la cheville
- S1: flexion Plantaire
- S2-S3: flexion plantaire des Orteils
 Tonus: Sphincter Anal
 Reflexes: Bulbo-Caverneux
E- Lésions Cutanées et Périnéales:
Trauma Violents ++
Peut s’agir :
Contusion voir
décollements Périnéaux
Ouverture interne par
dilacération du rectum
Lésions Vulvo-vaginales
et Testiculaires
Trauma Violents +++
Risque Septique communication avec le foyer
de fracture -------------BASSIN OUVERT
RADIOLOGIE A VISEE DIAGNOSTIC
Dr N.Chergui, ORAN 2-4 Octobre 2015
introduction
Le bilan radiologique
 Diagnostic lésions osseuses
 Lésions associées
introduction
Radiographies standards
Echographie abdomino- pelvienne
TDM
Angiographie
embolisation
Radiographie
bassin
systématique
 traumatisme violent
 inconscient et/ou instable
- face
- Les incidences obliques
PENNAL
Bassin de face
 aile iliaque
Sacrum
disjonction sacro-iliaque
déplacement symphysaire
éliminer lésion cotyle
Profil
 sacrum
Incidences de
PENNAL
oblique descendant
(inlet view ) 45°: bassin ouvert
 oblique ascendant
(outlet view ) 45°: bassin fermé
arc pelvien antérieur et postérieur.
Inlet view:
Bassin ouvert
 fractures de l’aile iliaque
 Déplacement bassin
- antéro-posterieur
- rotatoire
Vue axiale du sacrum
Outlet view:
Bassin fermé
 sacrum
 déplacement bassin
- frontal
- vertical
Echotomographie
examen rapide
- épanchement intrapéritonéal
- hématome rétropéritonéale
TDM
- Examen clé +++
 avec reconstruction 3D
- le bilan osseux
- Fractures
- déplacements
bilan organes abdomino- pelviens
Dr N. Chergui, ORAN 2-4 Octobre 2015
TDM
Bilan osseux:
TDM
 Branche ischio-pubienne
bb
TDM
Luxation sacroiliaque
 aileron sacré
Dr NChergui, ORAN 2-4 Octobre 2015
TDM
 cadre obturateur
DrN.Chergui, ORAN 2-4 Octobre 2015
TDM avec injection
 avec injection de produit de contraste
 examen sensible
 hémorragie active pelvienne.
TDM avec injection
 un bilan lésionnel exhaustif
 Hématome rétropéritonéal
saignement actif
TDM avec injection
-Bilan vasculaire
 fuite de produit de contraste
lésion vasculaire
Angiographie- embolisation
ou
 une chirurgie d’hémostase
DrN. Chergui, ORAN 2-4 Octobre 2015
TDM avec injection
Lesions abdomino-pelviennes
décollement cutané (hématome )
hématome retro péritonéal
 épanchement intrapéritonéal).
TDM avec injection
Les lésions de l’appareil urinaire
Les traumatismes vésicaux
hématurie
UIV - UCR
Angiographie
 lesions vasculaires.
Embolisation
TDM
permet un bilan
 anatomique,
 vasculaire
 viscéral
 des fractures du bassin
-déduire une classification
la prise en charge
conclusion
Améliorer
 prise en charge pré-imagerie
mortalité
 techniques explorations
- TDM
- angiographie
radiologie interventionnelle
PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE
Dr B.AMZIANE, ORAN 2-4 Octobre 2015
Introduction
 Accidents de la route responsables des ¾ des cas des
polytraumatisés
En Algérie : 4597 morts et 69 582 blessés en 2014
 Au total 30% des décès des patients traumatisés peuvent être
évités par une meilleur prise en charge
 L'évaluation de la gravité et la définition des priorités dans la
prise en charge initiale sont des éléments déterminants pour la
survie de ces patients
Critères de Vittel
L'évaluation de la gravite repose sur
l'analyse de 05 facteurs: Critères de Vittel
1. Variables physiologiques: TA; SaO2; score de
Glasgow.
2. Violence et nature du traumatisme
3. Lésions traumatiques apparentes
4. Réanimation prehospitaliere entreprise
5. Terrain du patient
Prise en charge


Prise en charge pré hospitalière
( urgences vitales)
Prise en charge hospitalière
( diagnostic et trt définitif des lésions)
PEC pré hospitalière
A la phase pré hospitalière, privilégier :
Les gestes de sauvetages
Amener le blessé vivant
à l’hôpital
Réanimation intensive
(cas grave)

Examen clinique comprend deux phases:
- Dc et TRT des détresses vitales
- Bilan lésionnel aussi complet que possible
 Protection du blessé
 Lutter contre la douleur
 Assurer le transport
ÉVALUATION CLINIQUE INITIALE
ATTENTION:
- respecter l’axe tête –cou-tronc (manœuvres de
mobilisation)
- poser un collier cervical
 l’analyse rapide par le médecin présent sur place,
des trois grandes fonctions vitales :
- Respiratoire
- Circulatoire
- Neurologique
Principaux mécanismes des détresses vitales
Détresse
circulatoire
Détresse
respiratoire
Détresse
neurologique
- Obstruction des VAS
- Hypovolémie
- Adiastolie
- Lésion
cardiaque
- Lésion du SNC
Chute de la langue
Corps étranger
- Rupture trachéo-bronchique
- Atteinte parenchymateuse
Contusion
inhalation
- Epanchement pleural:
hémothorax ; PNO
- Atteinte pariétale:
volets thoracique
- Lésion du SNC
- Détresse
circulatoire
- Détresse
respiratoire
- Hypoxieanoxie
- Lésion du
SNC
NATURE DU TRAUMATISME
• Les données de l'anamnèse:
Le caractère violent de l'impact est une notion
fondamentale
• Les situations à risque:
- Une collision à haute vitesse
- Une éjection du véhicule
- Une incarcération
- Une chute d'une hauteur importante
• Plus de 50% des traumatisme pelviens sont
associés à des lésions extra pelviennes:
- Abdominales
- Cérébrales
- Thoraciques
traumatisme à forte énergie
Contexte Polytraumatisé
Fracture du bassin 500 à 5000 ml
CONDUITE À TENIR
•
•
•
•
•
•
libérer les VAS
Oxygénothérapie 6 à 8litres/mn
Respecter cou (MEP minerve)
02 Voies d’abord gros calibres
Remplissage vasculaire
Intubation après sédation
• MCE si arrêt cardio-respiratoire
• Utilisation de pantalon anti-choc ou
• une contention externe par ceinture
Pantalon Antichoc (PAC)
Action triple :
- Hémodynamique
- Hémostatique
- Contensive pour les fractures de MI et du pelvis
Indications :
- Hémorragie abdominale
- Hématome rétro péritonéal
- Fracture du bassin instables
Contre-indications :
Coma non intubé
Traumatisme thoracique
Nécessite anesthésie générale
PROTECTION DU BLESSÉ

Immobilisation des foyer de fractures par des attelles
 Protection thermique: réchauffement systématique
par couverture isolante
 Prévention de l’infection: désinfection des plaies,
antibiothérapie
 Analgésie ou sédation +++
TRANSPORT ET MONITORAGE
Ambulance ou hélicoptère
 Relevage: le ramassage avec respect axe tête – cou – tronc
nécessite quatre secouristes + (minerve)
 Monitorage:
Non invasif
- Cardioscope
- PANI
- SaO2
- Température
- capnographie
invasif
- PVC
RELAIS ENTRE ÉQUIPES PRÉ-HOSPITALIÈRES
ET HOSPITALIÈRES
Une transmission orale mais aussi écrite sur une feuille
d’observation médicale
Cette feuille doit comporter:
- bilan clinique initiale détaillé
- évolution pendant le transport
- les thérapeutiques instituées
BILAN LESIONNEL
Il va servir de base à l’orientation hospitalière
Comprend deux grands chapitres
 Analyse du mécanisme lésionnel
 Recherche des points d’appel traumatiques en
fonction du site anatomique:
- Crâne
- Rachis
- Thorax
- Abdomen
- Bassin
- Membres
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• Bilan sanguin:
 standard:
groupage
FNS
biochimie: glycémie, urée, créatinine, ionogramme
hémostase: TP ,TCK
 Spécifique:
selon le terrain
Au terme de cette évaluation initiale
trois catégories selon l’état hémodynamique
Catégorie 1 : persistance du collapsus cardiovasculaire
malgré l’expansion volumique
Catégorie 2 : patient stabilisé au prix d’une expansion
volumique et qui redevient précaire à l’arrêt ou au
ralentissement de l’expansion volumique
Catégorie 3 : patient stable ou stabilisé après expansion
volumique
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
Introduction
• Fractures du bassin

La mortalité : 15 à 20 %
voire triple
traumatisme ouvert

Décès

Pronostic état hémodynamique lors de la prise en charge initiale
hémorragie ( cause principale)
 Lésions associées (thoraciques; abdominales et crâniennes)
contexte de polytraumatisé
Classification et risque hémorragique
TILE ET PENNAL
• Type 1: (compression antèro-postérieur)avec ouverture
transversale du bassin « open book » (livre ouvert)
artère iliaque interne, artère hypogastrique
• Type 2: (compression latérale)
vaisseaux iliaques et des plexus veineux retro-pubiens
• Type 3: (cisaillement verticale) avec lésions des
structures postérieures du bassin
Proposée en 1980 par Pennal, a été précisée en 1988 par Cryer et al
Risque hémorragique
stabilité
type
- Type 1 (ant -post)
- Type 3 ( vertical)
Plus
hémorragiques
Rapports anatomiques
avec les vaisseaux
Artères
Veines
Physiopathologie
Fr du bassin instables
Cause la plus fréquente
Hématome
retropéritonéale
(HRP)
Situation dramatique
Pc vital
choc
hémorragique
Physiopathologie
Hématome
( HRP)
retropéritonéale
Choc hémorragique
Gravité
FR bassin
Osseux(rare)
Origine du saignement
Artériels (10%)
Veineux (90%)
instabilité
hémodynamique(HD)
+++
Hémorragie massive
Peut s’arréter
spontanément
P°veineuse = P° espace
retropéritonéale
Physiopathologie
• L'ERP est un espace relativement clos
• Etude sur (cadavre):
A niveau de pression
comparable
Grimm MR, J Trauma 1998 ; 44 : 454-9.
l'hyperpression secondaire à
l'hématome
la quantité de liquide injecter
(par voie veineuse iliaque externe)
ERP
4 fois plus de
volume
fr du bassin
(open book)
comprimer les organes
rétropéritonéaux
- une ischémie
- gêne à l'écoulement
urinaire urétéral
Stratégie thérapeutique


Structure d’accueil:
Plateau technique adapté
Une équipe entraînée pluridisciplinaire
Radiologue
Chirurgien
Anesthésisteréanimateur
Biologiste
Infirmier
Artèriographiste
(radiologie
interventionnelle)
Monitorage
La surveillance poursuivie sans interruption durant
les diverses investigations :
 Cardioscope






PANI ou sanglante
SaO2
Et CO2
T°
Diurèse
Hématocrite ou taux d'hémoglobine
Stratégie thérapeutique
La PEC précoce en salle de déchoquage
Objectif:
Dépister une lésion
(hémorragique)
Evaluation
gravité
Chirurgie d'hémostase
urgente
Trois grandes
catégories de patients
Patient de catégorie 1
Instabilité HD malgré la
réanimation initiale
urgence
Le saignement est en règle d’origine
Contrôle de l’hémorragie
-Thoracique
- Abdominale ou
- Rétropéritonéale
Bloc opératoire
(exploration
chirurgicale)
- Pratiquer simultanément la réanimation (remplissage vasculaire, transfusion)
- La chirurgie de sauvetage (concept damage contrôle)
- Packing avec geste
d'embolisation ou
- Fixateur externe
Chirurgie et principe du damage control
 Priorité absolue a l’hémostase interventionnelle
(hémostase chirurgicale et hémostase par embolisation)
 Réanimation pour objectifs
(correction des altérations hémodynamiques et de l’hémostase)
 Cas plus sévères se contenter d’un objectif chirurgical limite dans un premier
temps:
techniques plus rapides et moins hémorragiques(fixateurs externes, mise en
traction simple, voire décision précoce d’amputation)
 Réparation définitive des lésions à distance (24 à 48 heures) chez un patient
stabilisé
 Contre indiquer a la phase initiale chez un patient instable toute intervention dont
le but n’est pas l’hémostase
 Approche multidisciplinaire
Edouard A, Mimoz O. Aspects hémodynamiques des polytraumatisés. In : Sfar, éditeur.
Conférences d'actualisation 1997. Paris : Elsevier ; 1997. p. 445-63.
Une exploration radiologique sur la table opératoire
Conduite à tenir
•
•
•
•
•
•
Deux voies d’abord gros calibres
Remplissage vasculaire et transfusion
Oxygénothérapie 6 à 8litres/mn
Intubation et ventilation
Autotransfusion ( hémothorax…)
Utilisation de pantalon anti-choc ou une contention
externe par ceinture
• Administration de drogues vasoactives (noradrénaline),
si l’hypotension persiste malgré le remplissage
Remplissage vasculaire
• Objectifs:
- PAS 80-90 mmHg
- PAS 100 -120 mmHg si trauma crânien
• Un état de choc malgré le remplissage vasculaire
impose une hémostase chirurgicale rapide ou
embolisation: ne pas perdre de temps !
Correction des troubles d'hémostase
Hémorragie massive
Etat de choc
L’excès de remplissage
vasculaire
Consommation
des facteurs de la
coagulation
la dilution des facteurs
de la coagulation
CIVD
 Des objectifs visant à maintenir:
- le taux des plaquettes supérieur à 50 000/mm3,
- un taux de prothrombine supérieur à 40 %
- un fibrinogène au-delà de 1 g/l
L’état du patient est précaire mais stabilisé par les mesures
symptomatiques de réanimation
Objectif:
Chirurgicale
Localiser un
saignement
Hémostase
Embolisation
Angiographie
diagnostique et
thérapeutique
Si persistance d’un saignement
rétropéritonéal
TDM
(produit de contraste)
- Choix+++
- disponibilité
L’état hémodynamique du patient est stabilisé
D’emblée un scanner corps entier:
bilan plus rapide et plus précis
- Le transport vers le service d’imagerie:
patient stable sur le plan HD
sous surveillance médicalisée
Antibiothérapie
• La prévention des surinfections
- anaérobies
- entérobactéries
- la vérification des vaccinations
antitétaniques
lors des traumatismes ouverts, doit être instaurée
rapidement
AUTRE MESURES
la fixation externe précoce
Contention
orthopédique
Embolisation
artérielle
La fixation interne à la phase aiguë
Les nouveaux dispositifs:
C-clamp (ostéosynthèses transcutanées)
Abord
chirurgical
CONLUSION
La prise en charge d'un blessé grave ne s'improvise pas, elle
nécessite une préparation rigoureuse
L’importance de la prise en charge implique:
- équipe multidisciplinaire
- plateau technique adapté
- continuité des soins et surveillance
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Introduction

la Radiologie interventionnelle
incontournable

grâce à l’Embolisation

Hémostase Endo-vasculaire
- rapide
- efficace
- peu morbide
introduction
 Imagerie
but thérapeutique
 contrôle radiologique
 cathétérisme
saignement artériel
Injecter du matériel obstructif
une thrombose locale
Interrompre la circulation en aval
Origine
saignement
saignement intra-pelvien
-artériel
- veineux
 surfaces osseuses fracturées.
Origine saignement
 veineux
dans la majorité des cas
plexus veineux Ilio-lombaire
Hématome rétro-peritonial
Origine
saignement
 artériel
- rare
- état de choc hémorragique
première heure
 angiographie
Embolisation
artériel
 Tronculaire
- iliaque
-fémorale commune
 Distale
- hypogastrique
- collatérales
Matériel
embolisation
Agents temporaires:
éponges hémostatiques
- Curaspon
- 48 H-1 semaine
Agents permanents:
- Coils(spires métalliques)
Dr N. Chergui , ORAN 2-4 Octobre 2015
Angiographie
 exploration voie fémorale
Artère hypogastrique
sélective
élargie à la demande
- artère lombaires
- artère iliaque interne
Angiographie
 saignement actif
 spasme artériel
 irrégularité de paroi
Extravasation contraste
 arrêt brutal du flux.
Embolisation
 embole endovasculaire
temporaire
 dimine les pressions
en amont de la fuite
hémostase
Embolisation
l’artère hypogastrique
Dr N/ Chergui, ORAN 2-4 Octobre 2015
Embolisation
temporaire
Gélatine résorbable
Dr N. chergui, ORAN 2-4 Octobre 2015
Embolisation
 saignement diffus
Embolisation
artère iliaque interne
Embolisation
Particules + coils
DÉFINITIVE
Si ECHEC
Hémostase chirurgicale
Dr N.chergui, ORAN 2-4 Octobre 2015
Indication
 instabilité hémodynamique
 absence hémopéritoine
 des signes de saignements actifs
Indication
extravasation de produit de
contraste TDM
angiographie et embolisation,
Complications





hématome
Thrombose
Rétention urinaire
Nécrose vessie
Ischémie intestinale

allergie au produit de contraste

récidive
Angiographie de contrôle
 Arret saignement
 absence de fuite
résiduelle
conclusion
 La prise en charge des hémorragies liées à ces
traumatismes est de:
- moins en moins chirurgicale
- plus en plus radiologique.
 l’embolisation est devenue:
le traitement de première intention des syndromes
hémorragiques
RÔLE DU CHIRURGIEN
Dr z.saidi, ORAN 2-4 Octobre 2015
Réception du blessé en salle d’urgence par une
équipe multidisciplinaire
Radiologue
Anesthésiste
Chirurgien
Chirurgien
urologue
Infermières
Chirurgien
vasculaire
Mesures de réanimation
+
Inventaire des lésions engageant le pronostic
vital
Suivre les recommandations ATLS (ADVANCED
TRAUMA LIFE SUPPORT) pour tout
traumatisme violent :
-Radiographie thoracique
-Radiographie du bassin
-Radiographie du rachis cervical
-Echographie abdominale
FRACTURE DU BASSIN IDENTIFIEE
CHOC HEMORRAGIQUE :
principale complication vitale des
traumatismes pelviens
Evaluer l’apport des pertes sanguines liées à
la fracture du bassin
Les moyens de stopper l’hémorragie :
-La contention pelvienne
-L’artériographie – embolisation
-L’abord chirurgical direct du pelvis
Dr z.saidi ,ORAN 2-4 Octobre 2015
Saignement pelvien massif persistant
MESURES DE REANIMATION
(REMPLISSAGE)
+
INTERVENTION CHIRURGICALE
(PACKING PELVIEN)
Paramètres vitaux stables
CAT des polytraumatisés
Dr z.saidi ORAN 2-4 Octobre 2015
Paramètres vitaux instables
Clamp pelvien ou fixateur
externe
Dr z.saidi ,ORAN 2-4 Octobre 2015
Si paramètres vitaux se stabilisent
CAT devant un polytraumatisé
Si persistance de l’instabilité hémodynamique
PACKING PELVIEN
Place de l’angiographie (si disponible)
-Permet de faire le diagnostic
-Contrôle du saignement après packing
-Voire embolisation sélective
TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE
Dr Tebani, ORAN 2-4 Octobre 2015
INTRODUCTION
Le traitement des fractures du bassin reste le plus
souvent orthopédique pour fractures stables
Et chirurgical pour fractures instables
MOYENS
•
•
•
•
Traitement fonctionnel au lit
Hamac +traction
Culotte plâtrée
Traction lourde
TRAITEMENT FONCTIONNEL
• Décubitus dorsal au lit 4 a 6 semaines
• Verticalisation avec appui unilatéral du coté
oppose à la fracture avec tuteur externe
TRAITEMENT FONCTIONNEL
•
•
•
•
Fr non déplacée
Fr à instabilité horizontale
Fr à compression latérale
Fr A 2
B1 ;B3
B2
LE HAMAC
Son principe est de réduire et maintenir la réduction par
compression latérale du bassin.
LE HAMAC
LE HAMAC
LE HAMAC
CULOTTE PLATRÉE
HAMAC + TRACTION
Objectif : réduction d’un cisaillement vertical
DÉCUBITUS DORSAL +TRACTION LOURDE
BUTS DE LA TRACTION:
La traction doit être contrôlée et efficace d'emblé
• Réduire l’ascension d’un hémi bassin
• Préparation d’un temps opératoire secondaire
INDICATIONS
• Fractures peu ou pas déplacées, fractures du
cadre obturateur ou disjonction pubienne peu
déplacée .
• Contre indication à la chirurgie
• Moyen d’attente
CONCLUSION :
Le traitement orthopédique garde encore quelques
indications:
• FR peu ou pas déplacées
• FR stables après réduction
LES FRACTURES DU BASSIN
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
A M.LAZAR, ORAN 2-4 Octobre 2015
MODALITES THERAPEUTIQUES?
TRAITEMENT
ORTHOPÉDIQUE
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Ostéosynthèse externe:
fixateur externe
Ostéosynthèse interne :
Vissage
percutané
à foyer ouvert
Plaque vissée
OSTEOSYNTHESE COMBINEE
fixateur externe
ostéosynthèse interne
FIXATION EXTERNE
Le fixateur externe :
* Table ordinaire en décubitus dorsal.
* Fiches spongieuses placées sur les crêtes iliaques.
Indications FE :
Lésions antérieures avec arc postérieur
intact ou peu déplacé
OSTEOSYNTHESE INTERNE
VOIES D’ABORD
Voies antérieures
Voies postérieures
Voies ilio-inguinales
VOIE ANTERIEURE
Abord de la symphyse pubienne.
VOIES POSTERIEURES
•Abord du sacrum.
•Abord des sacro-iliaques.
VOIES ILIO-INGUINALES
•Abord de l’aile iliaque.
ABORDS ANTERIEURS
ABORD DE LA
SYMPPYSE PUBIENNE
Incision :
- soit verticale sous ombilicale
- soit transversale au dessus
de la symphyse pubienne.
Attention:
Pédicule obturateur
Nerf du trou obturateur
Cerclage par fils métalliques sont
abandonnés au profil de
l’ostéosynthèse par plaque vissée.
ABORDS POSTERIEURS
ABORD POSTERIEUR DU BASSIN
Indications:
* Fractures du sacrum.
* Disjonctions sacro-iliaques.
* Fractures luxations sacro-iliaques.
ABORD POSTERIEUR
Installation :
décubitus ventral.
ABORD POSTERIEUR
Incision:
Verticale en dehors
de l’épine iliaque post-sup
ABORD POST POUR LES
DISJONCTIONS DES
SACRO-ILIAQUES
ABORD POST POUR LES
DISJONCTIONS DES
SACRO-ILIAQUES
Vissage percutané:
ABORD POST POUR LES
DISJONCTIONS DES
SACRO-ILIAQUES
Vissage à foyer ouvert:
ABORDS ILIO-INGUINAUX
ABORD ILIO-INGUINAL
Indication: lésions unitaires
de l’aile iliaque.
Incision:
- débute sur la ligne
médiane au dessus du pubis
- se dirige vers EIAS
- longe la crête iliaque.
ABORD ILIO-INGUINAL
•Libération de l’aile iliaque
Attention
Pédicule fessier supérieur vers le bas
Racine de L5 vers l’arrière.
CONCLUSION
- Aucun consensus pour le traitement
des fractures du bassin.
- Le traitement chirurgical reste indiqué
dans les fractures déplacées
et chez les polytraumatisés.
CAS PARTICULIERS
Dr N.MERAD, ORAN 2-4 Octobre 2015
1/ LES FRACTURES ISOLÉES DU SACRUM
• La fracture transversale du sacrum
rare
Méconnue
• Roy Camille en 1985 suicidal jumper’s fracture .
• chute d’un lieu élevé
Associe 03traits de
fractures:
1. un trait
horizontal
2. deux traits
sagittaux
02 types de fractures fonction du siège du trait :
FRACTURES BASSES
FRACTURES HAUTES:
• Troubles neurologiques
• Déstabilisation de l’anneau pelvien
CLASSIFICATION DE ROY CAMILLE
Type 1
Type 2
Type 3
DIAGNOSTIC
Anesthésie en selle, troubles urinaires ou troubles du
tonus sphinctérien.
L’incidence radiologique
du sacrum de profil permet
de faire le diagnostic.
IRM ET TDM
précisent les lésions et les
conflits avec les racines.
PRONOSTIC
La majorité de ces fractures sont de bon pronostic
Si troubles neurologiques et instabilité du bassin
traitement chirurgical
2/ LES FRACTURES ASSOCIÉES DU COTYLE
• Mécanisme a haute énergie
• Homolatérales ou controlatérales
• Problème de prise en charge
• La luxation de hanche associée nécessite une réduction
en urgence .
• L’association fracture diaphysaire fémorale et rupture
de l’anneau pelvien( Liebergall hanche flottante )
nécessite réduction et stabilisation urgente .
3/ LES FRACTURES ASSOCIÉES DU RACHIS
02 Entités :
A/Les lésions de la charnière lombosacrée
associées aux lésions de l’anneau pelvien .
B/Les fractures du rachis thoraco-lombaire
associées aux lésions de l’anneau
pelvien(fractures étagées du rachis ).
IRM
précise nature ,siège et étendue des lésions
médullaires
INDICATION CHIRURGICALE
tient compte présence ou non de lésions
neurologiques , caractère stable ou non des lésions
rachidiennes et du bassin.
4/ LES FRACTURES OUVERTES DE L’ANNEAU
PELVIEN
•
2-4% des traumatismes pelviens, traumatismes a
haute énergie ( polytraumatisé).
•
Existence d’une communication entre une plaie
cutanée, vaginale ou rectale et la fracture .
•
Gravité liée au choc hémorragique, risque
infectieux majeur et atteinte viscérale possible.
Dr N.MERAD, ORAN. 2-4 Octobre 2015
CLASSIFICATIONS
A/ Tile :fractures du bassin
B/ Gustillo Andersen: lésions cutanées
C/ Faringer: siège des lésions cutanées en 3 zones
EXAMEN CLINIQUE
• Bilan clinique systématique et complet chez un
polytraumatisé nécessitant une réanimation en urgence
• Examen du périnée soigneux a la recherche d’une
plaie vaginale ou rectale(touchers systématiques)
• Rechercher une urétrorragie , hématurie , globe vésical
,empâtement sus pubien ou une défense.
TRAITEMENT
MULTIDISCIPLINAIRE
EN URGENCE:
•
•
•
•
•
stabilisation hémodynamique
TRT des lésions des tissus mous
TRT des lésions rectales ou anales(colostomie)
TRT des lésions urogénitales (sondage si intégrité de l’urètre )
stabilisation des lésions de l’anneau pelvien
MORTALITÉ
• 20%- 45% .
• Risque infectieux accru
• Instabilité de la fracture pelvienne
• Atteinte rectale
• Extension du délabrement
LES TRAUMATISMES DU BASSIN CHEZ
L’ENFANT
FRACTURE DU BASSIN CHEZ L’ENFANT
K. HACHELAF, Oran 2-4 Octobre 2015
L’ENFANT
Fracture du bassin chez l’enfant :
• Rare
• 12 cas colligés
L’ENFANT
• Lésions graves
• Traumatisme violent
• 2-11 % de mortalité
• Lésions associées ( saignement – lésions
urogénitales – polytraumatisme- traumatisme
médullaire)
L’ENFANT
Jeune enfant
• Fracture de l’aile
iliaque
• Fracture du cadre
obturateur
Adolescent
• Disjonction de la
symphyse pubienne
• Lésions des sacroiliaques
• Fractures
acétabulaire
L’ENFANT
Particularités anatomiques
L’ENFANT
PRÉSENTATION DE LA SÉRIE
• Nombre de patient: 12
• Age: 4 ans ½ [3-12]
pic 6-7ans
• Sexe: 8G/4F
L’ENFANT
ETIOLOGIES
• Accidents de la
circulations: 06 cas
• Accidents domestiques:
05 cas
• Accident sportif:
01cas
L’ENFANT
TRANSFERT AUX URGENCES
• Parents: 07 cas
• Transport médicalisé: 05cas
Tous les enfants sont arrivés vivants aux
urgences
L’ENFANT
PRISE EN CHARGE
• Examen clinique
L’ENFANT
RÉSULTATS RADIOGRAPHIQUES
Classification de TORODE et ZIEG
Type 1 fr avulsion
Fr de l’aile iliaque
Fr stable
de l’anneau pelvien
Fr instable
de l’anneau pélvien
et acetabulum
L’ENFANT
Type 1: 1cas
Type 2: 1 cas
Type 3: 5 cas
Type 4: 5 cas
L’ENFANT
LÉSION DU CARTILAGE TRIRADIÉ
• Rare
• TDM
• 2 type: (BUCHOLZ et al):
 Salter 1 et 2: bon
pronostic
 Salter 5: mauvais
pronostic
Photo: A. Ibnoulkhatib, hopital des enfants TOULOUSE
L’ENFANT
ARRACHEMENT APOPHYSAIRE
Les sièges les plus fréquents des lésions apophysaires d’après STEVENS
L’ENFANT
Lésions associées
« viscérales »
• Traumatisme urogénital:02
cas
 Urètre postérieur
Lésions associées
• Médullaires: 2cas
• Fractures membres: 06 cas
 1 amputation traumatique jambe
• Traumatisme vasculaire: 04
cas
• Maxillo-faciale:1 cas
 Hématome pelvien et retro
péritonéaux
L’ENFANT
4 décès au cours des six
premières heures
d’hospitalisation
L’ENFANT
TRAITEMENTS
• Décharge au lit :
05 cas
• Traction collée+ plâtre:
02 cas
• Immobilisation plâtrée:
01 cas
L’ENFANT
SÉQUELLES
• Asymétrie du bassin: 02 cas
• Boiterie : 01 cas
• PSD: 02 cas
L’ENFANT
CAS CLINIQUE N°1
B.Z. 6ans
L’ENFANT
CAS CLINIQUE N°2
L.H. 13 ans
L’ENFANT
CAS CLINIQUE N°3
L.R. 3 ans 1/2
L’ENFANT
DISCUSSION
• Prise en charge sur les lieux de l’accident
insuffisante
• Absence de la prise en charge
pluridisciplinaire
• Diagnostic lésionnel incomplet
• Mortalité: 04 cas/12
PRÉSENTATION DE LA SERIE
Dr TOLBA, ORAN 2-4 Octobre 2015
INTRODUCTION
-
Traumatisme rare
0,44% de l’ensemble des hospitalisations
Majorité des traumatismes de type A
Type B et C souvent conséquence de traumatismes
violents
ETUDE DE SERIE
-
Rétrospective sur 12 ans
Multicentrique : 6 centres Hospitaliers
Concerne les patients hospitalisés (250 dossiers)
Exclusion des patients traités d’emblée en
ambulatoire
- Exclusion des fractures du cotyle associées
- Exclusion des fractures pathologiques
ETUDE DEMOGRAPHIQUE
30
28
25
25
25
20
18
16
H
15
13
11
10
4
5
4
5
F
10
8
6
0
11
7
6
5
4
5
3
3
0
16 - 20
21 - 25
26 - 30
31 - 35
36 - 40
41 - 45
46 - 50
51 - 55
- Pic 21-35 ans
- Prédominance masculine globale
- Prédominance féminine chez les personnes âgées
56 - 60
6
61 - 65
2
1
66 - 70
5
76 - 80
81 - 85
3
1
86 - 92
CAUSE DE L’ACCIDENT
9
31
F
20
H
58
41
29
27
3
3
4
1
2
1
9
RAMASSAGE ET TRANSPORT
4%
6%
MEDICALISE
AMBULANCE
AUTRE
NON
MEDICALISE
96%
94%
P.E.C. SUR LIEUX DE L’ACCIDENT
100%
71%
57%
28%
28%
14%
collier cervical constantes HD contension contrôle voies
rigide
orthopédique aériennes/O2
sondage
urinaire
voies
veineuses
PRE-THERAPEUTIQUE
CLINIQUE
IMPOTENCE FONCTIONNELLE : 54%
DEFORMATION BASSIN : 6,47%
INSTABILITE HEMODYNAMIQUE :14,8 %
RADIOGRAPHIES STANDARDS
RX
BASSIN
100%
3
INCIDENCES
46%
BASSIN
FACE+ ¾
ALAIRE
BASSIN
FACE+ ¾
OBT
3,73%
2,80%
IMAGERIE
ECHO.
20,4%
RX STD seule.
52%
ARTERIO.
2%
SCANER
19,6%
INJ PDC
2%
CLASSIFICATION
17%
16%
67%
TYPE A
TYPE B
TYPE C
CLASSIFICATION
TYPE A
Aile iliaque
4% 2%
26%
Branche
pubienne
fr luxation
sacrum
68%
Branche
pubienne+aile
iliaque
CLASSIFICATION
TYPE B
8%
13%
DISJONCTION RE
79%
DISJONCTION RI
DISJONCTION SP
CLASSIFICATION
TYPE C
17%
11%
C1
C2
72%
C3
LESIONS ASSOCIEES
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
42
26
11
2
5
1
4
4
5
1
POLYTRAUMATISME
20
15
10
5
0
Lésions
vasculaires
FR périphériques
trauma
thoraciques
Trauma
Craniens
Lésions
viscérales
SERIE GLOBALE
ETAT HEMODYNAMIQUE
STABILISATION : 12%
PACKING CHIRURGICAL: 2,8%
TRAITEMENT
1%
7%
HAMAC
17%
12%
HAMAC+TRACTION
FONCTIONNEL
FIXATION EXTERNE
63%
OSTEOSYNTHESE
INTERNE
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
4%
2%
13%
32%
2%
47%
FR Ailes
iliaques
branches
pubiennes
Fr luxation
sacrum
B1
B2
6% 6%
24%
29%
35%
B3
C1
TRT FONCTIONNEL
C2
HAMAC+ TRACTION
FR Ailes
iliaques
branches
pubiennes
Fr luxation
sacrum
B1
13% 12%
38%
37%
B2
B3
8%
23%
15%
15%
39%
C1
FIXATION EXTERNE
C2
C3
OSTEOSYNTHESE INTERNE
ANALYSE DES RÉSULTATS
Dr AMGHAR, ORAN 2 - 4 OCTOBRE 2015
EVALUATION
Score de Majeed:
-
Douleur :
Travail :
Position assise :
Les fonctions sexuelles :
position debout:
Résultats




Excellent
›
Bon
70 moyen 55 Mauvais
‹
30 points
20 points
10 points
4 points
36 points
100points ( patient autonome auparavant)
80 points ( patient non autonome)
85
84
69
45
› 70
55 45 ‹ 45
69
54
RÉSULTATS
Traumatismes du bassin:
graves
- polytraumatisé
- mortalité :
élevée
série:
mortalité: ?
Mortalité globale: 15 à 25%
- Gansslen A, et al., epidémiology of pelvic ring injuries 1996; 27: S20
- Poole GV , et al Ward E F, causes of mortality in patients with pelvic fractures. Orthopedics
Mortalité: 8 à 15%
Giannoudis et al………, j trauma 2007
Hanschild et al…………j trauma 2008
B jurlin,
j trauma 2009
Mortalité: 5 à 30%
Eastridje ,starr j trauma 2002
1994; 17: 691- 6
RÉSULTATS
ORAN 2 - 4 OCTOBRE 2015
RÉSULTATS
64 % de dossiers inexploitables: pourquoi ?
- Lésions de type A : bénignes (pas de suivi à
moyen et long terme)
- Association d’autres lésions:
( viscérales; uro génitales)
Consultation au stade de séquelles
RÉSULTATS ANATOMIQUES
ORAN 2 - 4 OCTOBRE 2015
RÉSULTATS FONCTIONNELS
COMPARAISONS
Anatomiques
ANATOMIQUES
FONCTIONNELS
12%
30%
58%
Ana tomi que
Cv › 2 cm
Cv ‹ 2 cm
RESULTATS EN FONCTION DU TYPE
ANATOMO – PATHOLOGIQUE DE LA
FRACTURE
ANALYSE DES RÉSULTATS TYPE A
Anatomiques
ANATOMIQUES
FONCTIONELS
FONCTIONNELS
5%
33%
7%
29%
62%
53%
11%
Ana tomi que
Cv › 2 cm
Cv ‹ 2 cm
Excellent
Moyen
Bon
Mauva is
ANALYSE DES RÉSULTATS TYPE B
Anatomiques
ANATOMIQUES
FONCTIONNELS
FONCTIONELS
25%
17%
21%
29%
54%
46%
8%
Ana tomi que
Cv › 2cm
Cv ‹ 2 cm
Excellent
Moyen
Bon
Mauva is
ANALYSE DES RÉSULTATS TYPE C
Anatomiques
FONCTIONELS
ANATOMIQUES
FONCTIONNELS
50%
44%
25%
37%
25%
19%
0%
Ana tomi que
Cv › 2 cm
Cv ‹ 2 cm
Excellent
Moyen
Bon
Mauva is
Revue de littérature anglo-saxonne:
sur 30 ans ( 1975 -
2007)
Devenir clinique des traumatismes du bassin
03 approches thérapeutiques :
Traitement orthopédique :
Stabilisation antérieure : (fixateur ou plaque)
Fixation interne du bassin : (fixation post + ou - fixation ant)
groupe A
groupe B
groupe C
818 articles analysés
27 Séries représentant 28 groupes
1641 patients inclus
Analyse :
-
Qualité de la réduction
Appréciation des résultats sur le plan fonctionnel : (Evaluation à long terme )
- persistance de la douleur
- altération de la marche
- le retour au travail
RÉSULTATS ANATOMIQUES ET FONCTIONNELS
Groupe A
Groupe B
Groupe C
Excellent
46%
43,5%
73%
Bon
40%
23%
19%
mauvais
38,5%
19%
7%
douleur
27%
5%
1%
ANALYSE DES RÉSULTATS
• Revue:
résultats anatomiques et fonctionnels
Meilleurs : en cas de traitement chirurgical
•
Série: pas de possibilité de comparaison
avec les autres séries.
dégradation des résultats fonctionnels en
présence de cal vicieux important
COMPLICATIONS ET SEQUELLES
Dr Y AKLOUL-HAMDAOUI, ORAN 2-4
Octobre 2015
Plusieurs facteurs:
Type lésionnel: Instabilité
Type d’accident
Age
Sexe.
Octobre 2015
COMPLICATIONS
Concomitantes au traumatisme:
•
•
•
•
Lésions Neurologiques
Lésions Uro-génitales
Lésions Vasculaires
Lésions Cutanées et Périnéales
Octobre 2015
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
• Lésions nerveuses: Embrochage osseux
Etirement - Compression
• Fractures de Type C +++
• Fracture sacrée transforaminale ++
• Les disjonctions ligamentaires sacro-iliaque
plus mauvais pronostic que les fractures sacrées ou iliaques.
• En Urgence : Réduction déplacements fracturaires.
• Secondairement: Laminectomie sacrée ou
Evacuation de l’hématome.
Octobre 2015
• Mécanisme des lésions :
-Compression ant-lat: Déplacement extrême en RE .
+
-Compression lat: Déplacement en RI avec ou sans ASC. ++
-Cisaillement : Déplacement en ASC .
+++
Octobre 2015
•
•
•
•
Nerf sciatique
Crural isolé
Queue de cheval
Branches du plexus sacré.
Octobre 2015
COMPLICATIONS URO-GENITALES
• Lésions vésicales:
- sont rares – vessie pleine
- macro hématurie: rupture
- micro hématurie: contusion + svt
- sondage : dg de rupture (anurie)
- rupture sous péritonéale
- rupture intra péritonéale
- cystographie
- TDM- IRM
Octobre 2015
• Lésions de l’urètre postérieur:
Fracture l’arc antérieur plus souvent
- Fr avec diastasis de l’articulation sacro- iliaque
- fracture bilatérale des branches ischiopubiennes isolée
- fracture pubienne et sacro-iliaque ipsilatérale
Diagnostic: Urétrographie Rétrograde
Octobre 2015
• Lésions de l’urètre postérieur:
- Plus sévères de l’arbre urinaire
- Séquelles majeures:
- Rétrécissement urétral
- Incontinence
- infertilité
Octobre 2015
• Lésions scrotum et testicules :
- Fréquentes
- Choc direct
- Echographie
• Lacérations vulvaire et vaginale:
- Rupture complète rare
- Urétrographie rétrograde
- Examen de choix .
Octobre 2015
COMPLICATIONS VASCULAIRES
• Hémorragie rétro-péritonéale .
• Hémorragie sous péritonéale: +++
- Lésion la plus importante
- Pronostic vital
- Saignement : - osseux
- artériel
- veineux +++
Octobre 2015
COMPLICATIONS VASCULAIRES
• Atteinte artérielle : 30% Tonetti
- Art glutéale +++.
- Art hypogastrique ou une de ces branches +++
- Art iliolombale.sacrée.Obturatrice.lombale .
- Art rénale. Prostatique
- RAP : lésions pelviennes . Rameaux de l’Aorte .
Octobre 2015
COMPLICATIONS CUTANEES ET PERINEALES
• Péri-anale : Plus grave
- 16% d’ ouverture dans les
- instabilités post (Rommeus)
- Accidents moto +++
• Ouverture cutanée :
- Décollement de Morell-Lavallée
- Cause majeure d’infection
- 25 % mortalité ( Jones).
Octobre 2015
SEQUELLES
•
•
•
•
FONCTIONNELLES
NEUROLOGIQUES
OSSEUSES
AUTRES
Octobre 2015
SEQUELLES FONCTIONNELLES
-
Fréquentes – importantes
Fractures instables
Douleurs: Sacro-iliaque, Lombaire:
50à60%
Boiterie-Inégalité de longueur :
30 à60%
Thrombo-emboliques:Thrombose Veineuse, EP.
Octobre 2015
SEQUELLES NEUROLOGIQUES
• 30 à 40% Fr instable :
- Sensitivomoteurs
- Vésicaux-sphinctériens
- Génitaux-sexuels
• Fractures de l’arc post:
• Instabilité rotatoire ,verticale +++
• Fr des trous sacrés :
- Lésions radiculaires +++
- Lésions plexiques +++
- Lésions tronculaires et nerfs
Octobre 2015
SEQUELLES NEUROLOGIQUES
• Sd queue de cheval:
-Pc défavorable
-Même après laminectomie sacrée
• Lésions plexiques
-Pc favorable
-Si pas d’avulsion radiculaire
• Lésions tronculaires sans rupture: Pc favorable
• Lésions foraminales sans avulsions : Pc favorable .
Octobre 2015
SEQUELLES OSSEUSES
• Ossifications
• Pseudarthrose et cal vicieux : peu fréquents
- Secondaires lésions cisaillement (typeC)
- TRT orthopédique
- Patients survivants à des traumatismes violent
rarement demandeurs d’une intervention itérative
sauf Gène fonctionnelle majeure
Octobre 2015
SEQUELLES OSSEUSES
• Évaluation Clinique et Radiologique
- Douleur ostéo-articulaire ou neurologique
- Instabilité
- Parfois discordance radio-clinique
• Score de Majeed :
- N’inclue pas les lésions neurologiques associées
- Influencé par séquelles des lésions associées APL
Octobre 2015
SEQUELLES OSSEUSES
• Mears : 4 groupes
-Type 1: PSD sans déformation
- Type2: CV stable
- Type3: PSD avec déformation instable
- Type4 : PSD avec déformation partiellement
stabilisée par des ossifications hétérotopiques .
Octobre 2015
SEQUELLES OSSEUSES
Pseudarthrose
Fr ischion
Octobre 2015
SEQUELLES OSSEUSES
Cal Vicieux
Menace de Dystocie
Octobre 2015
SEQUELLES OSSEUSES
Pseudarthrose sacro-iliaque
Octobre 2015
SEQUELLES OSSEUSES
Fracture de type C négligée
Octobre 2015
SEQUELLES OSSEUSES
• d
Disjonction avec Fr sacro iliaque (open book)
Inégalité et instabilité
Octobre 2015
SEQUELLES OSSEUSES
Séquelle Rotation (rétraction du détroit sup)
Octobre 2015
SEQUELLES
•
•
•
•
Colo-rectale
Uro-génitale et obstétricale
Psychologiques
Prise en charge : Autres spécialités
Octobre 2015
•
•
•
•
SERIE:
250 patients
Nombre d’années:
12 ans
Dossiers incomplets ,inexploitables:
Nombre malades revus :
Octobre 2015
159…… .64%
91…….36%
•
•
•
•
Nerveuses : 3 dont une évolution favorable
Urinaires : 17 cas
Vasculaires : 11, dont une amputation
Déformations du bassin : 9 cas
- 2 associées à des séquelles nerveuses
- 2 avec retentissement obstétrical
• Inégalité de longueur : 8 cas
Octobre 2015
CALS VICIEUX
TYPE A
TYPE B
TYPE C
INF à 2 CM
18
5
4
SUP à 2 CM
0
3
8
Octobre 2015
Mme G A
32 ans
AC
POLYTR
DCD
Octobre 2015
Mm B N 28 ans
AVP
Ecrasement du bassin
Etat de choc
Absence de pouls à gauche
Octobre 2015
Fr type C
Lésion vasculaire
Hématome rétro
péritonéal TDM
Octobre 2015
Octobre 2015
DROITE
GAUCHE
GAUCHE
Octobre 2015
Octobre 2015
Octobre 2015
Octobre 2015
CONCLUSION
• Fractures rares : 250 dossiers / 6 centres hospitaliers
• Analyse des résultats sur uniquement 91 dossiers
• Taux de mortalité exact inconnu
Pb de ramassage
et transport approprié
• Résultats fonctionnels proportionnels aux résultats
anatomiques
chirurgie

Traumatisme du bassin

Transcription

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