SSR - SFICV

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SSR - SFICV

GRIMSSR
Groupement Régional de l'Information Médicale
de Soins de Suite ou de Réadaptation
BRETAGNE
CARACTERISER LES ALTERNATIVES
A L’HOSPITALISATION COMPLETE
EN SOINS DE SUITE
OU DE READAPTATION (SSR)
Décembre 2003
© Observatoire Régional de Santé de Bretagne
RENNES
Dépôt légal décembre 2003
ISBN N° 2-905796-35-9
2
ORS Bretagne
Alternatives à l’hospitalisation complète en SSR
Sommaire
Pages
REMERCIEMENTS
7
INTRODUCTION
9
LE GROUPE DE TRAVAIL
11
REALISATION DU RAPPORT
11
L’ESSENTIEL
13
Premier volet
13
Deuxième volet
14
Troisième volet
14
Quatrième volet
15
PREMIER VOLET
17
LES TEXTES OFFICIELS SUR LES ALTERNATIVES
A L’HOSPITALISATION COMPLETE
19
Hospitalisation partielle
21
Activité externe, consultations (type d’activité 07 : consultations, soins externes)
28
Ambiguïté entre hospitalisation de jour et soins externes
30
L’EXPLOITATION DE LA STATISTIQUE ANNUELLE
DES ETABLISSEMENTS (SAE)
31
Soins de court séjour (MCO)
31
Soins de Suite ou de Réadaptation (SSR)
32
Comparaison de l’activité de court séjour et de Soins de Suite
ou de Réadaptation
33
Hospitalisation complète
33
Alternatives à l’hospitalisation complète
33
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3
4
SECOND VOLET
35
DEFINITIONS DES ALTERNATIVES A L'HOSPITALISATION
37
Réalisation d'une enquête
37
Distinction entre hospitalisation complète et hospitalisation de jour
37
Définitions proposées par les établissements bretons
38
Hospitalisation de jour
38
"Traitements et cures ambulatoires"
39
Consultation externe (avec ou sans acte de soins associé)
40
Besoins exprimés en alternatives à l'hospitalisation complète
en Soins de Suite ou de Réadaptation
41
Synthèse des critères d'orientation en hospitalisation partielle
proposés par les professionnels du terrain
42
Proposition de définitions émanant du groupe de travail
44
44
45
Consultations externes (avec ou sans acte de soins associé simultané)
45
Récapitulatif des critères proposés par le groupe de travail
46
Bilan de l'enquête
47
TROISIEME VOLET
49
CAS PRATIQUES
51
QUATRIEME VOLET
55
EXPLOITATION DE LA BASE REGIONALE DU PMSI-SSR
57
Indicateurs d'activité en hospitalisation de jour et en "traitements
et cures ambulatoires"
57
Eloignement géographique du lieu de résidence du patient
58
Caractéristiques des patients
60
Journées de présence / fréquence de soins
61
Catégories Majeurs Cliniques rencontrées
61
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Manifestations morbides principales
62
Actes médicaux
62
Nombre moyen d'activités de Rééducation-Réadaptation
63
Dépendance du patient
64
Fauteuil roulant
66
Besoins associés du patient
66
Flux de patients entre secteurs sanitaires
67
Comparaison entre les critères recommandés par le groupe
de travail et les informations du PMSI-SSR
70
Observation
74
GLOSSAIRE
75
BIBLIOGRAPHIE
77
ANNEXES
81
Annexe 1 : Résultats de l’analyse de la SAE
83
Annexe 2 : Questionnaire transmis aux établissements bretons
pratiquant les alternatives à l'hospitalisation complète en SSR
97
Annexe 3 : Synthèse des résultats de l'enquête sur les pratiques
des établissements bretons dans le champ de l'hospitalisation
partielle
116
Annexe 4 : Eloignement géographique du lieu de résidence
du patient
128
128
"Traitements et Cures Ambulatoires"
143
Annexe 5 : Activité d’hospitalisation de jour
147
Annexe 6 : Activité de "Traitements et Cures Ambulatoires"
154
Annexe 7 : Nombre de journées de présence par semaine
161
Annexe 8 : Membres du Groupement Régional de l’Information
Médicale en Soins de Suite ou de Réadaptation (GRIMSSR)
162
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5
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Remerciements
Nous tenons à remercier les membres du groupe de travail qui a engagé la réflexion sur les
alternatives à l'hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation et dirigé cette
étude.
Nous remercions également les professionnels des établissements bretons pratiquant les
alternatives à l'hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation qui ont
contribué à cette étude en répondant à notre enquête malgré la charge de travail que cela a
engendré et notamment dans les établissements ayant plusieurs services de soins de suite ou
de réadaptation où une synthèse des informations émanant de plusieurs intervenants était
nécessaire pour renseigner le questionnaire.
Merci enfin aux médecins cliniciens qui ont collaboré à la réalisation d'un tableau présentant
des cas pratiques de types de prise en charge conseillés pour certaines situations cliniques en
le commentant et en l'enrichissant de nouveaux exemples.
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Introduction
La présente étude a été engagée à l’initiative du Groupement Régional de l’Information
Médicale de Soins de Suite ou de Réadaptation (GRIMSSR) en janvier 2002, un groupe
de travail spécifique a été mis en place et différentes phases ont été menées jusqu’en
décembre 2003.
L’objectif de cette étude a été :
•
d’une part, de rechercher et de clarifier les définitions officielles relatives aux prises en
charge alternatives à l’hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation,
•
d’autre part, de caractériser les prises en charge alternatives pratiquées dans la région,
de proposer des définitions opérationnelles et de vérifier leur adéquation à l’activité
décrite par le PMSI.
Aussi, ce document comprend quatre volets qui correspondent chacun à une phase de
l'étude sur les alternatives à l'hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation.
Ces quatre parties sont composées de la manière suivante :
• Premier volet, les textes existants : Recherche documentaire et analyse à partir de la
Statistique Annuelle des Etablissements ;
• Second volet, enquête auprès des établissements et proposition de définitions des
alternatives à l'hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation ;
• Troisième volet, cas pratiques relatifs aux types de prise en charge alternative à
l'hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation ;
• Quatrième volet, contrôle d’adéquation entre les propositions de définitions formulées
par le groupe de travail et l'activité des établissements relevée à partir de la base
régionale du PMSI-SSR, analyse géographique et sectorielle sur les structures
d'hospitalisation de jour et de "traitements et cures ambulatoires".
Un glossaire ainsi qu'une bibliographie qui classe les textes utilisés lors de la recherche
préalable selon leur type et leur contenu, complètent ces quatre volets.
Enfin, sont annexés le détail des résultats de l'exploitation de la Statistique Annuelle des
Etablissements (SAE), le questionnaire et la synthèse de l'enquête réalisée auprès des
établissements bretons concernés, ainsi qu'une partie du détail de l'exploitation des
informations du PMSI-SSR.
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Le groupe de travail
Les membres du groupe de travail sont les suivants :
- Dr OLLIVIER, Chef de projets régional SSR à la Direction Régionale du Service Médical de
la région Bretagne,
- Docteur ALLIOUX, Médecin conseil à la Direction Régionale du Service Médical de la
région Bretagne,
- M. REMEUR, Représentant de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie (Bretagne),
- Mme ALLAIN, Inspecteur DRASS,
- M. BRISSON, Vice-Président de la FEHAP, Directeur du Centre Mutualiste de Rééducation
et de Réadaptation Fonctionnelles de Kerpape, Ploemeur,
- M. MONTAGNE, représentant de l’UHNO, Directeur délégué du Centre de Rééducation
et de Réadaptation Fonctionnelles de Trestel,
- Mme PERRET-LAUNAY, Directrice de l’URIOPSS Rennes,
- Dr COURTILLON, Représentant des CME – PSPH, Directeur Médical, Centre Médical et
Pédagogique de Beaulieu, Rennes,
- Dr JOLIF, Représentant des CME – Publics, MPR, Centre Hospitalier Bretagne Atlantique,
Vannes,
- Dr LE GAC, Représentant de l'ABIMES, Médecin DIM au Centre Régional de Gériatrie de
Chantepie,
- Dr CAVE, Président de l’Association des Médecins Rééducateurs Hospitaliers de Bretagne
(AMRHB), Chef de service du Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelles
de Plémet, Centre Hospitalier Intercommunal de Plémet-Loudéac.
Réalisation du rapport
La réalisation de ce rapport a été assurée par Messieurs Alain TREHONY, Directeur,
Jilali ZITOUNI, Chef de projets, Mademoiselle Florence CHAMPION et Madame Dominique
SENE, Assistantes d'études, de l'ORS Bretagne, à partir des orientations définies par le
groupe de travail. Il retranscrit la réflexion et les choix retenus par le groupe de travail.
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L’essentiel
Premier volet
Il consiste en une étude de l'existant au travers d'une recherche documentaire ainsi que
d'une analyse réalisée à partir de la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE).
Dans un premier temps, cette partie classe des extraits de textes officiels et usuels par
catégorie de prise en charge : tous les types de prise en charge alternatives à l’hospitalisation
complète ont fait l’objet de recherches à partir des textes réglementaires, d’articles et de
publications spécialisées.
L'hospitalisation de jour est définie essentiellement par les décrets n°92-1101 et 92-1102 du
2 octobre 1992, qui présentent respectivement les structures de soins alternatives à
l'hospitalisation complète et les conditions techniques et de fonctionnement qu'elles doivent
satisfaire. Ils précisent notamment que « les structures d'hospitalisation à temps partiel de
jour ou de nuit […] dispensent, sur une durée journalière d'ouverture inférieure ou égale à
douze heures, des prestations ne comprenant pas d'hébergement au bénéfice de patients
dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge. ». Elles « permettent la mise
en oeuvre d’investigations à visée diagnostique, d’actes thérapeutiques, de traitements
médicaux séquentiels, de traitements de réadaptation fonctionnelle ou d’une surveillance
médicale ». « Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la
surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le
cadre d'une hospitalisation à temps complet. »
Les "Traitements et Cures Ambulatoires" sont évoqués dans la Statistique Annuelle des
Etablissements, pour la structure hospitalière, en tant qu'activités « faisant référence à un
schéma thérapeutique déterminé. »
Le contenu de la consultation est quant à lui précisé dans la Nomenclature Générale des
Actes Professionnels et « comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen
clinique et s'il y a lieu une prescription thérapeutique. Sont considérés comme inclus dans la
consultation ou dans la visite les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante
(tels que prise de tension artérielle, examen au spéculum, toucher vaginal ou rectal, etc.)
ainsi que les petits actes techniques motivés par celle-ci (injection sous-cutanée,
intradermique, intramusculaire, petit pansement, etc.). La consultation ou la visite du
médecin spécialiste qualifié comporte également des actes de diagnostic courant propres à
sa spécialité. »
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Dans un second temps, une exploitation de la Statistique Annuelle des Etablissements de
1999 apporte une analyse des différents types de prise en charge en Bretagne.
On constate qu’en court séjour comme en Soins de Suite ou de Réadaptation, l’Ille-et-Vilaine
est le département qui compte le plus grand volume d’activité ambulatoire sur la Bretagne
(et également le plus grand nombre d’établissements les pratiquant), excepté pour les
"traitements et cures ambulatoires" de Soins de Suite ou de Réadaptation qui sont
particulièrement développés dans le Finistère du fait de l’activité spécifique de séances
d’hémodialyse dispensée par le Centre Hélio-Marin Perharidy de Roscoff.
On remarque également que les volumes d’activité en hôpital de jour sont supérieurs de
25 % en court séjour par rapport aux Soins de Suite ou de Réadaptation. Ils sont
sensiblement les mêmes pour les "traitements et cures ambulatoires" en court séjour et en
Soins de Suite ou de Réadaptation, tandis que les consultations externes représentent un
volume très réduit en Soins de Suite ou de Réadaptation par rapport au court séjour.
Deuxième volet
Ce volet débute par une enquête réalisée auprès des 26 structures bretonnes de Soins de
Suite ou de Réadaptation pratiquant l'hospitalisation de jour, et/ou les "traitements et cures
ambulatoires" et/ou les consultations externes (avec ou sans acte de soins associé), qui a
permis d'identifier les pratiques des professionnels bretons et d'intégrer cette connaissance à
l'étude. Des propositions de définitions ont été élaborées par le groupe de travail à partir des
définitions existantes et des résultats de cette enquête. Elles ont été proposées aux
professionnels bretons afin de recueillir leurs remarques et avis.
Les résultats de l’enquête montrent une différenciation entre les critères d’orientation en
hospitalisation de jour, en "traitements et cures ambulatoires" ou en consultations externes
(avec ou sans acte de soins simultané associé). Ainsi, la durée de présence du patient est
évaluée par les professionnels de 4 à 8 heures pour une hospitalisation de jour, de 2 heures à
3h30mn pour des "traitements et cures ambulatoires" et de 30 minutes à 2h30mn pour une
consultation externe.
De la même manière, l’usage du plateau technique, le nombre d’intervenants et leur
diversité, les pauses entre les soins sont estimés plus importants en hospitalisation de jour,
puis en "traitements et cures ambulatoires" qu’en consultations externes. Aussi,
l’hospitalisation de jour permet l’accueil de patients moins autonomes qu’en "traitements et
cures ambulatoires".
Dans tous les cas, les professionnels précisent que les patients ne doivent pas présenter
d’obstacle psychologique, social ou familial au type de prise en charge choisi.
Les établissements ont également exprimé des besoins de création et de développement
d’alternatives à l’hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation.
Troisième volet
Le troisième volet relatif à des cas pratiques relatifs aux types de prise en charge a pour but
de donner des exemples concrets de choix du type de prise en charge entre les différentes
alternatives à l'hospitalisation complète. Dans ce but, le groupe de travail a réalisé un tableau
exposant des situations concrètes.
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Ce document a été transmis à des médecins cliniciens afin qu'ils donnent leur avis sur les
choix proposés, l’enrichissent d'autres situations cliniques posant problème dans ce choix et
précisent le type de prise en charge qu'il leur semblait le mieux adapté. Le groupe de travail
a ensuite réétudié ces nouveaux exemples ainsi que les avis émis par ces professionnels. Le
tableau proposé dans ce volet est le fruit de la réflexion et des échanges entre les membres
du groupe de travail et les professionnels du terrain. Il comporte des situations cliniques
relatives à l’appareillage, à la Rééducation-Réadaptation, Réinsertion, aux prestations
médico-techniques ainsi qu’aux bilans non suivis de soins.
Quatrième volet
Il est composé d’une exploitation de la base régionale du PMSI-SSR qui vérifie l'adéquation
des recommandations du groupe de travail avec l'activité recensée à travers le PMSI-SSR,
ainsi que d'une analyse géographique et sectorielle sur les structures d'hospitalisation de jour
et de "traitements et cures ambulatoires".
L’analyse de la base 2001 du PMSI-SSR a permis de conforter un certain nombre de
recommandations du groupe de travail.
Ainsi, l’éloignement géographique entre le lieu de domicile du patient et la structure
hospitalière est le plus souvent inférieur à 50 km.
Egalement, la moyenne des activités différentes de Rééducation-Réadaptation est compatible
à la fois avec le nombre d’éléments du plateau technique qu’il est souhaitable de pouvoir
utiliser pour l’hospitalisation de jour et les "traitements et cures ambulatoires", mais
également avec le nombre d’intervenants requis pour chacune de ces prises en charge.
De la même manière, les temps de Rééducation-Réadaptation relevés dans la base PMSI-SSR
correspondent aux durées quotidiennes de soins du patient, et les nombres de venues par
semaine suivent les ordres de grandeur de la fréquence de soins recommandée.
On constate que la dépendance physique et psychologique est relativement faible pour ces
deux types de prise en charge.
Au-delà de la recherche de critères, on remarque que, dans les établissements disposant à la
fois de l’hospitalisation de jour, des "traitements et cures ambulatoires" et des consultations
externes, les informations recueillies au travers du PMSI-SSR sont très proches des
recommandations formulées par le groupe de travail. Dans les autres établissements,
l’absence d’une ou de plusieurs de ces possibilités de prise en charge induit un élargissement
des critères en fonction des types de prise en charge disponibles.
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Premier volet
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Les textes officiels sur les
alternatives à
l’hospitalisation complète
Le démarrage de l’étude consiste en une recherche globale des textes officiels relatifs aux
prises en charge alternatives à l'hospitalisation complète dans le but de dégager des
définitions réglementaires claires de ces modes de prise en charge qui serviront de base de
travail.
Il paraît toutefois important de rappeler la définition de l’hospitalisation complète.
SAE 2000, aide au remplissage, définitions consignes, Ministère de l’emploi et de la
Solidarité, DREES, version 2 (annexe)
« Qualifie l’activité des unités et services qui accueillent et hébergent les malades, blessés et
femmes enceintes et qui se caractérisent par un équipement en lits d’hospitalisation et par
des équipes médicales et paramédicales assurant le diagnostic, les soins et la surveillance. »
Concernant les structures de soins alternatives à l’hospitalisation complète, trois décrets
du 2 octobre 1992 pris en application de la loi 91.748 du 31 juillet 1991 portant réforme
hospitalière y ont trait :
•
•
•
Le décret n° 92-1101 présente les structures de soins alternatives à l’hospitalisation,
Le décret n° 92-1102 précise les conditions techniques de fonctionnement qu’elles
doivent satisfaire,
Le décret 92-1100 spécifie les réductions des moyens d’hospitalisation à opérer lorsque
la création ou l’extension d’une structure de soins alternative à l’hospitalisation est
autorisée dans une zone sanitaire dont les moyens d’hospitalisation sont excédentaires
dans la discipline en cause. Toutefois, l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003
portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi
que des procédures de créations d’établissements ou de services sociaux ou médicosociaux soumis à autorisation indique qu’ « à compter de la publication de la présente
ordonnance, la carte sanitaire n’est plus opposable aux structures d’hospitalisation à
domicile et aux structures d’hospitalisation à temps partiel, à l’exception des structures
d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoire. »
Les structures de soins alternatives à l’hospitalisation sont présentées ainsi :
Décret n° 92-1101
« Art.R. 712-2-1 du code de la santé publique. - Les structures de soins alternatives à
l’hospitalisation ont pour objet d’éviter une hospitalisation à temps complet ou d’en
diminuer la durée. Les prestations qui y sont dispensées se distinguent de celles qui
sont délivrées lors de consultations ou de visites à domicile.
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Elles comprennent :
a) Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit,
b) Les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire,
c) Les structures dites d’hospitalisation à domicile.
[...]
Art. R. 712-2-2. - Ne sont pas régis par les articles R. 712-2-1, R. 712-2-3 et R. 712-4 et
demeurent soumis aux dispositions qui leur sont propres :
a) Les services de suppléance aux insuffisances chroniques, y compris les services de soins
spécialisés à domicile ;
b) Les services et équipements constituant des structures de soins alternatives à
l'hospitalisation en psychiatrie, mis en oeuvre par les établissements mentionnés à l'article
L. 711-11. »
Décret no 92-1102
« Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures
pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire mentionnées à l'article R. 712-2-1
dispensent, sur une durée journalière d'ouverture inférieure ou égale à douze heures,
des prestations ne comprenant pas d'hébergement au bénéfice de patients dont l'état de
santé correspond à ces modes de prise en charge. »
« Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance
médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le
cadre d'une hospitalisation à temps complet. »
« Ces structures doivent être aisément identifiables par leurs usagers et font l'objet
d'une organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins
individualisées et disposent en propre de moyens en locaux, en matériel et en
personnel. »
Arrêté du 23 avril 2001 relatif à la classification et à la prise en charge des
prestations d'hospitalisation des établissements mentionnés à l'article L. 6114-31 du
code de la santé publique
Il présente les forfaits de prise en charge en vigueur relatifs aux prestations sans
hébergement :
- En structure de soins pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire
- En structure de soins alternative à l'hospitalisation complète en médecine et en obstétrique
- En structure de soins alternative à l'hospitalisation complète en soins de suite ou de
réadaptation
- Dans le cadre de l'activité de soins « traitement de l'insuffisance rénale chronique »
1
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Il s’agit des établissements privés sous OQN
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Arrêté du 18 mai 1998 créant un traitement automatisé national d'informations
médico-économiques destiné à améliorer la classification des groupes homogènes
de malades du programme de médicalisation du système d'information dans sa
partie traitant de l'activité d'hospitalisation dite « ambulatoire »
Dans le cadre du PMSI, une étude a été réalisée afin d’améliorer la Catégorie Majeure de
Diagnostic (CMD) 24 "Ambulatoire" (activité d'hospitalisation dont la date d'entrée est
identique à la date de sortie)
« Cette amélioration de la classification doit se faire à partir d'une base de données recueillie
dans des établissements de santé publics et privés. […]
Les établissements concernés sont des établissements volontaires, sollicités pour leur
participation en raison de l'existence en leur sein de places d'hôpital de jour, dans des
spécialités permettant au total une bonne représentation de l'activité hospitalière. »
Hospitalisation partielle
L’article 1 du décret n° 921101 précise le champ d’action de l’hospitalisation
partielle :
« Les structures d’hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, permettent la mise en
oeuvre d’investigations à visée diagnostique, d’actes thérapeutiques, de
traitements médicaux séquentiels, de traitements de réadaptation fonctionnelle ou
d’une surveillance médicale. »
Arrêté du 12 novembre 1992 relatif aux modalités et au contenu de la déclaration
prévue à l'article 24 de la loi n° 91-748 modifiée portant réforme hospitalière
La déclaration dont il est question dans cet arrêté avait pour objectif de permettre
d’apprécier la consistance et l’activité des structures de soins alternatives à l'hospitalisation
qui existaient déjà en 1992, au regard des critères suivants :
« II. - Dans le cas d'une structure d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit :
1. Existence de lits ou fauteuils exclusivement destinés à l'activité pratiquée ;
2. Existence d'un poste de soins infirmiers individualisé ;
3. Existence d'une activité minimale »
Hospitalisation à temps partiel de jour
(type d’activité 04)
Qualifie des unités hospitalières qui effectuent pendant la seule journée (donc sans
hébergement nocturne) de façon programmée et concentrée sur une durée de moins
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de vingt-quatre heures :
1. des investigations spécialisées à visée diagnostique faisant l’objet d’une synthèse
médicale ;
2. des actes thérapeutiques ;
3. des traitements médicaux séquentiels délicats comprenant un protocole astreignant ;
4. des traitements de réadaptation fonctionnelle ;
5. une surveillance médicale.
L’activité en hospitalisation de jour nécessite le soutien de l’ensemble du plateau technique
hospitalier. En effet, la durée et l’importance de l’activité médicale en hospitalisation de jour
dépassent celle des consultations et soins externes.
Néanmoins, les prestations délivrées en hospitalisation de jour équivalent par leur nature,
leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent, à des prestations
habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet.
Exclus de cette rubrique :
- les actes de chirurgie pratiqués dans un laps de temps inférieur à vingt-quatre heures. De
même, tout acte médical ou d’investigation pratiqué sous anesthésie au sens de l’article 22
de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)*
- les services de suppléance aux insuffisants chroniques, y compris les services de soins
spécialisés à domicile, qui relèvent du code 19 « Traitements et cures ambulatoires ».
* « [...] anesthésie administrée par inhalation, injection ou infiltrations de racines, plexus ou
troncs nerveux, ou par une combinaison de ces méthodes, et faite personnellement par un
médecin autre que celui effectuant l'acte qui la nécessite » (extrait de l’article 22 de la
NGAP)
Extrait du résumé des interventions de la Journée Régionale de l'Information
Médicale du 7 juin 1996 organisée par le Collège Régional de l'Information Médicale
(COREDIM) Nord Pas-de-Calais (site www.univ-lille2.fr)
Le Nord Pas-de-Calais est la seule région que nous avons identifiée à ce jour comme ayant
travaillé sur la définition de l’hospitalisation de jour en court séjour.
Dans le cadre d’un travail sur la promotion de la qualité du recueil, le COTRIM a proposé
« des critères médicalisés permettant de distinguer :
- l'acte externe programmé ou en urgence
- le mode d'hospitalisation, quel que soit le lieu »
Il s’agit des critères suivants :
- « Anesthésie générale ou loco-régionale
- Acte opératoire (avec seuil NGAP si pas d'anesthésie générale ou loco-régionale)
- Une séance, telle que définie dans le PMSI
- Soins et diagnostics d'une durée > 4H et associant au moins 3 actes et/ou
surveillance médicale et paramédicale effective. »
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L’hospitalisation de jour en médecine et obstétrique
Accord tripartite « Hospitalisation à temps partiel en médecine et obstétrique »
« Les parties signataires, aux termes du présent accord annuel, procèdent à la classification
et à la tarification des prestations relevant de l'hospitalisation à temps partiel.
Cette classification prend en compte la notion de "complexité" qui peut être le fait soit de la
stratégie médicale en matière "d'investigations à visée diagnostique, d'actes thérapeutiques,
de traitements médicaux séquentiels, ou d'une surveillance médicale", soit de la fragilité du
malade »
« L’"hospitalisation à temps partiel en médecine et en obstétrique" concerne les structures
alternatives autorisées à ces titres pour réaliser des investigations à visée diagnostique, des
actes thérapeutiques, des traitements médicaux séquentiels ou une surveillance médicale
dans le cadre de la prise en charge de pathologies médicales, à l'exclusion de tout acte
chirurgical. »
Cet accord convient que la chimiothérapie anticancéreuse pratiquée en ambulatoire relève
par nature de l’hospitalisation à temps partiel.
Il établit une « classification à vocation tarifaire des bilans et actes réalisés dans une
structure autorisée d'hospitalisation à temps partiel en médecine ou obstétrique » qui « se
divise en trois groupes. »
Ces groupes sont essentiellement composés de bilans (simples ou complexes).
Le groupe 2 avance un critère de prise en charge en hospitalisation de jour (durée minimum,
surveillance médicale, plateau technique, prestations d’hôtellerie) :
« Ces actes isolés complexes ou bilans complexes nécessitent obligatoirement :
- l'utilisation prolongée (au moins trois heures) d'un lit ou d'un fauteuil de repos
pour surveillance, du fait d'impossibilité provisoire pour le patient d'être autonome et de
se prendre en charge ;
- une surveillance médicale et paramédicale ;
- un plateau technique : la structure devra disposer de tous les équipements adaptés pour
répondre aux risques potentiels des actes réalisés, et par ailleurs, des prestations
d'hôtellerie. »
« Le contenu des groupes 1 et 2 est révisé régulièrement ; les parties signataires conviennent
de procéder chaque année à une analyse conjointe du bien-fondé de cette classification à la
demande d'une des parties. »
Hospitalisation à temps partiel de nuit
« Qualifie l’activité des unités et services qui accueillent et traitent les malades dont l’état
n’exige qu’une hospitalisation limitée à la période nocturne (essentiellement services
psychiatriques). »
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"Traitement et cures ambulatoires" (type d’activité 19 :
traitements et cures ambulatoires)
« Ce type d’activité qualifie en majorité des activités du domaine sanitaire.
Il qualifie en règle générale toute activité de soins ambulatoires visant à une réhabilitation
polyvalente ou à une orientation.
Qualifie notamment l’activité des cabinets d’auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes,
infirmières...), des établissements de cure thermale, mais également des centres exerçant une
activité médico-sociale (CMPP, CAMSP).
N.B. - Dans la structure hospitalière, l’ « hospitalisation de jour » est une notion voisine.
Dans ce cadre seront toutefois qualifiées de « traitements et cures ambulatoires » les
activités faisant référence à un schéma thérapeutique déterminé.
Exemple : dialyse en néphrologie. »
Ambulatoire
Glossaire, site officiel www.atih.sante.fr
« A l'hôpital, qualifie une prestation médicale assurée auprès d'un malade séjournant moins
de 24 heures (c'est-à-dire hospitalisations partielles de jour et de nuit, séances et activités
externes). Le champ du PMSI ne couvre actuellement qu'une partie de l'activité ambulatoire.
Des travaux sont en cours pour améliorer la description de cette activité dans la classification
des GHM. »
PMSI et recueil d’information, Nouveautés 2002 et précisions, fascicule à destination
des DIM et des Services cliniques, Mission PMSI, septembre 2001 (p4)
Au sens PMSI, des prises en charges ambulatoires sont des « prises en charge pour lesquelles
date de sortie = date d’entrée ».
Séances
Questions/réponses relatives aux nouveautés 2000 du recueil d’information PMSI,
Fascicule à destination des DIM et services cliniques, Mission PMSI, juillet 2000 (p 4)
« Le terme séance retenue notamment dans le cadre de la future Classification Commune
des Actes Médicaux (CCAM) [...] est la suivante : "acte thérapeutique d'une durée
d'exécution inférieure à 24 heures, habituellement répétitif et identique, sur un mode
séquentiel". »
24
ORS Bretagne
Venues ou séances
Solidarité, DREES, version 2 p 21
« Les venues ou séances en hospitalisation partielle correspondent au nombre de passages
non individualisés.
Un malade est compté autant de fois qu'il vient dans l’année. Dans la même discipline, pour
un même malade, on ne compte qu'une seule venue ou séance par jour, même si le malade
vient plusieurs fois le même jour.
On ne compte que les venues ou séances de malades ambulatoires. Pour les malades
hospitalisés, on ne compte que les venues ou séances pour un motif différent de celui de
l'hospitalisation.
Remarques :
La chimiothérapie est recensée sur la ligne « hospitalisation de jour » dans la colonne
« Médecine ».
La radiothérapie est comptabilisée dans la ligne « Traitements et cures ambulatoires » (TA19)
dans la colonne : « Médecine ».
La dialyse (hémodialyse) est comptabilisée dans la ligne « Traitements et cures ambulatoires »
(TA19) dans la colonne : « Autres disciplines de la section hôpital ».
Les IVG sont comptées en venues en hospitalisation de jour dans la colonne gynécologie –
obstétrique, par convention. »
Anesthésie ou chirurgie ambulatoire
Le décret n° 92-1101, article 1, présente ainsi la chirurgie ambulatoire :
« Les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire permettent d'effectuer,
dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes
médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours à un secteur
opératoire. »
Cette déclaration devait permettre d’apprécier la consistance et l’activité des structures de
soins alternatives à l'hospitalisation qui existaient déjà en 1992, au regard des critères suivants :
« I. - Dans le cas d'une structure pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire :
1. Existence d'un secteur opératoire adapté aux activités pratiquées, situé dans l'établissement
où elles sont exercées ;
2. Existence d'un ou plusieurs espaces de repos individualisés, équipés de lits ou fauteuils
exclusivement destinés aux patients pris en charge par la structure et d'arrivées de fluides
médicaux, à raison d'au moins une arrivée de fluides pour deux lits ;
3. Existence d'une activité minimale appréciée sur les trois derniers mois de l'année 1991 ».
ORS Bretagne
25
Accord tripartite du 14 décembre 1992
Son annexe fournit « deux listes limitatives » d’actes « ouvrant droit à rémunération de
l'environnement » dans des structures de chirurgie ambulatoire.
« Ces listes [...] sont révisées régulièrement ; les parties signataires conviennent de procéder
chaque année à une analyse conjointe du bien-fondé de cette classification.»
SAE 2000, aide au remplissage, Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, DREES,
version 2 (annexe)
« Les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire permettent d’effectuer,
dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes
médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie, au sens de l’article 22 de la
Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), ou le recours à un secteur
opératoire.
Les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire utilisent un secteur
opératoire conforme à des caractéristiques fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.
Les structures ou les unités qui la composent, comportent des équipements et des
agencements nécessaires à la préparation préalable du patient, y compris la consultation
anesthésique. Elles disposent également d’une salle de repos et des autres
moyens nécessaires à la préparation de la sortie du patient.
Ce type d’activité est compatible avec l’ensemble des disciplines d’équipement médecine,
chirurgie et obstétrique. Toutefois, les places relevant des structures pratiquant l’anesthésie
ou la chirurgie ambulatoire sont comprises dans la carte sanitaire des installations de
chirurgie. »
Chirurgie ambulatoire substitutive
Avenant n°1 au contrat prévu par l’article 7 du contrat national tripartite
Il encourage les établissements à développer la chirurgie ambulatoire substitutive en
permettant « la création de places accompagnée d'une réduction d'un nombre de lits
dérogatoire au droit commun »
« Cette possibilité est ouverte aux établissements demandeurs d'une autorisation de création
ou d'extension d'une structure de chirurgie ambulatoire qui s'engagent à développer une
activité de chirurgie substitutive à l'hospitalisation complète et à procéder à son évaluation. »
« On entend par chirurgie ambulatoire substitutive une activité chirurgicale qui, hors ce
mode de prise en charge, justifierait, médicalement, une hospitalisation
traditionnelle. »
L'engagement porte « à la fois sur la proportion de patients accueillis relevant de l'un des
GHM 700 du PMSI et sur la mise en oeuvre d'une évaluation permettant de comparer la
nature des actes réalisés en structure alternative à celle des actes réalisés en
hospitalisation complète »
26
ORS Bretagne
Hospitalisation à domicile (type d’activité 06)
Le décret n° 921101, article 1 présente l’hospitalisation à domicile comme suit :
« Les structures dites d'hospitalisation à domicile permettent d'assurer au domicile du
malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de
santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnées.
Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité
et la fréquence des actes. Chaque structure d'hospitalisation à domicile intervient dans
une aire géographique précisée par l'autorisation prévue à l'article L. 712-8. »
Cette déclaration avait pour objectif d’apprécier la consistance et l’activité des structures
de soins alternatives à l'hospitalisation qui existaient déjà en 1992, au regard des critères
suivants :
« III. - Dans le cas d'une structure dite d'hospitalisation à domicile :
1. Existence de moyens et de locaux individualisés permettant notamment d'assurer la
coordination des membres de l'équipe soignante et les liaisons nécessaires avec les patients
pris en charge ;
2. Existence d'une activité minimale »
Circulaire du 30 mai 2000 relative à l'hospitalisation à domicile définit l’HAD et son
champ d’intervention
«L'hospitalisation à domicile concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës
ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l'absence d'un tel service, seraient
hospitalisés en établissement de santé. L'HAD a pour objectif d'améliorer le confort du
patient dans de bonnes conditions de soins. Elle permet d'éviter ou de raccourcir
l'hospitalisation en services de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation,
lorsque la prise en charge à domicile est possible.
Ces malades nécessitent des soins complexes, formalisés dans un projet thérapeutique
clinique et psychosocial, c'est à dire à la fois :
• une coordination des soins (décret du 2 octobre 1992 codifié article R. 712-2-1
du code de la santé publique) ;
• une évaluation médicale au moins hebdomadaire qui conditionne la fréquence
de la surveillance médicale en fonction de l'état clinique du patient ;
• des soins infirmiers, quasi-quotidiens, de la compétence exclusive de l'infirmier,
ou des soins infirmiers moins fréquents, avec des interventions de
kinésithérapie quasi-quotidiens, auxquels peuvent s'ajouter, le cas échéant :
des soins dispensés par un aide-soignant,
des soins d'orthophonie,
des conseils de diététique,
une prise en charge psychologique,
des prestations d'ergothérapie,
une prise en charge sociale. »
ORS Bretagne
27
SAE 2000, aide au remplissage, Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, DREES,
version 2 (annexe)
« Qualifie l’activité des unités et services qui assurent un suivi de soins et de traitements à
domicile à des personnes ayant le plus souvent séjourné à l’hôpital mais dont l’état ne
nécessite plus cette infrastructure. L’hospitalisation à domicile est une structure de soins
intermédiaires entre les établissements hospitaliers et les diverses formes de soins
ambulatoires. Elle vise à éviter, en maintenant le malade dans son cadre de vie habituel, le
placement en milieu hospitalier. »
Activité externe, consultations (type d’activité
07 : consultations, soins externes)
Activité externe
Source : Glossaire, site officiel www.atih.sante.fr
Elle « désigne les consultations, les examens médico-techniques effectués au bénéfice de
patients non hospitalisés et les passages aux urgences non suivis d'hospitalisation.
L'activité externe est actuellement exclue du champ du PMSI. Cependant, dans le cadre de la
Circulaire du 10 mai 1995 relative à la mise en oeuvre du dispositif expérimental de mesure
de l'activité et des coûts à l'aide des outils PMSI, elle fait l'objet d'un recueil au moyen des
lettres-clés de la NGAP et d'une transmission à la DRASS qui valorise en points ISA cette
activité. »
Consultations, soins externes
La consultation n’est actuellement pas définie dans les textes officiels.
Toutefois, la Nomenclature Générale des Actes Professionnels donne une définition de la
consultation de médecine de ville.
Nomenclature Générale des Actes Professionnels, article 15 Contenu de la
consultation, de la visite
« La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un
examen clinique et, s'il y a lieu, une prescription thérapeutique.
Sont considérés comme inclus dans la consultation ou dans la visite les moyens de
diagnostic en usage dans la pratique courante (tels que prise de tension artérielle,
examen au spéculum, toucher vaginal ou rectal, etc.) ainsi que les petits actes techniques
motivés par celle-ci (injection sous-cutanée, intradermique, intramusculaire, petit
pansement, etc.).
La consultation ou la visite du médecin spécialiste qualifié comporte également des actes de
diagnostic courant propres à sa spécialité. »
28
ORS Bretagne
Décret n° 62-303 du 12 mars 1962 relatif au régime financier des services de
consultations et de soins externes dans les hôpitaux publics
« Les tarifs des soins dispensés dans les hôpitaux publics aux malades externes par des
auxiliaires médicaux appartenant au personnel de l'établissement considéré sont établis en
affectant d'une valeur identique pour l'ensemble du territoire les lettres-clés prévues pour
les auxiliaires médicaux à la Nomenclature des Actes Professionnels dressée en application de
l'article 7 du décret susvisé du 12 mai 1960. »
« Qualifie l’activité des consultations médicales (y compris pratique libérale), des
consultations externes des hôpitaux, de la médecine systématique de dépistage, de la
médecine préventive, des soins externes dans les cliniques privées.
Qualifie également dans le domaine social, notamment l’activité des consultations
d’orientation éducative, des établissements d’information, de consultation ou de conseil
familial, des bureaux d’aide psychologique universitaire. »
Solidarité, DREES, version 2 p 22
« Les consultations, soins externes sont des consultations ou des soins pratiqués
exclusivement par du personnel médical (ou des internes), y compris les sages-femmes. Ces
consultations sont réalisées sur des malades venant de l'extérieur de l'entité interrogée. On
compte toutes les consultations facturables (qu’elles soient effectivement facturées ou
exonérées). Les consultations internes et les consultations comprises dans un forfait (par
exemple le forfait d’hospitalisation) ne sont pas comptabilisées.
En psychiatrie, toutes les consultations (payantes ou non) effectuées par des médecins sont
comptées en « consultations, soins externes », à l’exception des consultations réalisées en
secteur psychiatrique. Les consultations médicales effectuées dans le cadre de la sectorisation
psychiatrique sont comptées avec le type d’activité « traitements et cures ambulatoires ».
Les consultations incluent les consultations "privées" des médecins de statut public.
En ce qui concerne les services médico-techniques (services d'imagerie, d'analyses médicales
biologiques et le cas échéant d'explorations fonctionnelles) on ne recense que l'activité sur
des malades externes à l'hôpital - jamais sur des malades hospitalisés ni sur des patients
enregistrés comme « passages aux urgences ».
Cette activité sera portée par convention sur la ligne "Consultations, soins externes", dans la
colonne « autres disciplines de la section hôpital ».
Les unités d'oeuvre retenues sont les suivantes :
- dans les UF d’imagerie : le nombre de consultations est égal au nombre de venues
élémentaires concernant des consultants externes,
- en analyses médicales biologiques : le nombre de consultations est égal au nombre de
demandes d'examens prises en compte pour l'extérieur (qu'il s'agisse de consultants externes
ou de demandes émanant de cabinets médicaux ou de laboratoires extérieurs à l'hôpital) ;
- dans les UF d’explorations fonctionnelles : le nombre de consultations est égal au nombre
de venues élémentaires concernant des consultants externes.
Pour un malade qui bénéficie de plusieurs examens lors de sa venue, on compte, au plus,
une consultation par groupe de disciplines. »
ORS Bretagne
29
Ambiguïté entre hospitalisation de jour et soins
externes
L’hospitalisation de jour ainsi que la consultation hospitalière externe ne sont pas clairement
définies.
Le contenu de la prise en charge en hospitalisation de jour n’est pas délimité : il n’existe pas
de liste d’actes médicaux pouvant relever de l’hospitalisation de jour.
En outre, les consultations hospitalières externes pouvant bénéficier du plateau technique de
l’établissement, il peut s’avérer difficile de différencier une consultation spécialisée « lourde »
(nécessitant le recours au plateau technique de l’hôpital) d’une hospitalisation de jour, que
ce soit à l’aide de critères de durée ou de complexité.
30
ORS Bretagne
L’exploitation de la
Statistique Annuelle des
Etablissements (SAE)
Pour faire suite à la recherche documentaire, une exploitation de la Statistique Annuelle des
Etablissements a été réalisée dans le but de disposer d'un état des lieux des types de prise en
charge existant en alternative à l'hospitalisation complète en Bretagne, concernant à la fois
leur volume et leur répartition. Les résultats détaillés de cette analyse figurent en annexe 1.
Le traitement et l’analyse ont porté sur les données de la SAE 1999 étant donné que les
données SAE pour l’année 2000 n'étaient pas encore disponibles sur support informatique :
la base SAE informatisée a permis par rapport à l’édition papier une description plus détaillée
de l’activité de chaque établissement.
Soins de court séjour (MCO)
Il s’agit des trois grandes disciplines médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).
En Bretagne, selon la SAE 1999, 88 établissements ont déclaré une activité dans le secteur
MCO dont 63 établissements avec une prise en charge en alternative à l’hospitalisation
complète :
•
•
•
•
•
•
Hospitalisation de nuit
Hospitalisation à domicile
Consultations et soins externes
ORS Bretagne
31
Le volume d’activité en ambulatoire par département en MCO se résume ainsi :
Côtes
d’Armor
Hospitalisation de
jour (venues)
Hospitalisation de
nuit (venues)
Traitements et cures
ambulatoires
(séances)
Hospitalisation à
domicile (journées)
Anesthésie ou
Chirurgie
ambulatoire2
(venues)
Consultations et
soins Externes
Source : SAE 1999
Finistère Ille-et-Vilaine
Morbihan
Bretagne
101 735
20 558
19 330
35 619
26 228
224
0
35
0
259
0
24 984
26 555
0
51 539
3 769
0
0
0
3 769
15 013
33 463
30 239
18 485
97 200
181 286
385 754
395 619
267 226
1 229 885
Exploitation ORS Bretagne
C’est en Ille-et-Vilaine que nous constatons un volume d’activité plus élevé par rapport aux
autres départements pour ce qui est de l’hospitalisation de jour, "traitements et cures
ambulatoires" et les consultations et soins externes. Les Côtes d’Armor sont le seul
département de la région qui pratique l’hospitalisation à domicile.
Soins de Suite ou de Réadaptation
(SSR)
D’après la SAE, on distingue quatre grandes disciplines :
• Rééducation fonctionnelle et réadaptation (code activité 241A0)
• Cure médicale pour enfants (code activité 241B0)
• Convalescence, repos, régime (code activité 241C0)
• Autres disciplines de soins de suite ou de réadaptation (code activité 241D0)
En Soins de Suite ou de Réadaptation, 87 établissements sont concernés par cette activité dont
29 structures avec une prise en charge ambulatoire. Sur les 87 établissements en SSR, 50
d’entre eux pratiquent les deux activités MCO et SSR et les 37 autres établissements seulement
du SSR.
Dans le champ de l’alternative à l’hospitalisation en SSR, l’hospitalisation à domicile et
anesthésie ou chirurgie ambulatoire ne sont pas présentes dans ce secteur d’activité. Les
"traitements et cures ambulatoires" sont réalisés seulement dans la discipline rééducation
fonctionnelle et réadaptation.
2
Dans la SAE, contrairement à l’hospitalisation de jour, l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire
implique une anesthésie ou le recours à un secteur opératoire (cf. pages 21 et 25).
32
ORS Bretagne
L’hospitalisation partielle de nuit concerne seulement deux établissements de post cure dans
la région (Ar Styvel 3à Brest et L’Escale à Rennes). Aucune activité ambulatoire et
consultations et soins externes n’est recensée dans la discipline convalescence, repos et
régime. Le volume d’activité en ambulatoire par département se résume ainsi :
Côtes
d’Armor
Hospitalisation de
jour (venues)
Hospitalisation de
nuit (venues)
Traitements et cures
ambulatoires
(séances)
Consultations et
soins Externes
Finistère Ille-et-Vilaine
Morbihan
Bretagne
9 990
17 316
29 256
24 962
81 524
0
8 542
8 867
0
17 409
0
46 078
1 457
4 957
52 492
6 497
7 402
19 919
16 955
50 773
Source : SAE 1999
Même constat que pour le court séjour, l’Ille-et-Vilaine est le département dans lequel nous
observons un volume d’activité en ambulatoire plus élevé que dans les autres départements
à l’exception des "traitements et cures ambulatoires" pour lesquels le Finistère se positionne
en premier rang du fait de l’activité spécifique de séances d’hémodialyse dispensée par le
Centre Hélio-Marin Perharidy de Roscoff.
Le département des Côtes d’Armor est le seul département de la région qui ne pratique pas
l’activité de "traitements et cures ambulatoires".
Comparaison de l’activité de court
séjour et de Soins de Suite ou de
Réadaptation
Hospitalisation complète
L’équipement en Soins de Suite ou de Réadaptation représente 30% de l’ensemble des lits
des 2 secteurs d’activité MCO et SSR et 32% du nombre total de journées produites.
Alternatives à l’hospitalisation complète
Les volumes d’activité en hôpital de jour sont supérieurs de 25% en court séjour par rapport
aux SSR, tandis qu’ils sont comparables pour les "traitements et cures ambulatoires" dans les
2 secteurs d’activité.
Pour ce qui est des consultations et soins externes, le secteur de Soins de Suite ou de
Réadaptation représente une faible part d’activité (4%) dans ce champ de prise en charge.
3
Le Centre de post cure Ar Styvel ne reçoit désormais ses patients qu’en hospitalisation complète.
ORS Bretagne
33
Contrairement au court séjour, aucune activité n’est recensée en SSR pour l’hospitalisation à
domicile et l’anesthésie ou chirurgie ambulatoire.
34
ORS Bretagne
Second Volet
ORS Bretagne
35
36
ORS Bretagne
Définitions des alternatives
à l'hospitalisation
Afin d'affiner les définitions existantes et de permettre la recherche de critères d'orientation
entre les prises en charge alternatives à l'hospitalisation complète, le groupe de travail a
retenu la nécessité d'interroger les professionnels du terrain.
Réalisation d'une enquête
Aussi, une enquête a été transmise en juin 2002 aux établissements bretons pratiquant
l'hospitalisation partielle en Soins de Suite ou de Réadaptation (voir annexe n°2) dans le but
d'identifier les pratiques des professionnels bretons, et d'intégrer cette connaissance à la
réflexion en cours.
Celle-ci est apparue comme compliquée à certains établissements, notamment ceux
disposant de plusieurs services de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) ou
uniquement de consultations externes (avec ou sans acte de soins associé).
Sur 26 questionnaires, 20 réponses ont été reçues. Six établissements n'ont pu répondre à
cette enquête pour des raisons de manque de temps et de difficulté à réunir les personnes
concernées pour une synthèse des informations.
Les résultats ci-après portent sur les 20 établissements ayant répondu à l'enquête.
Distinction entre hospitalisation
complète et hospitalisation de jour
Quatre points apparaissent comme essentiels pour l'orientation du patient en hospitalisation
partielle plutôt qu'en hospitalisation complète. Il s'agit de :
• l'état clinique du patient (gravité moindre de la pathologie, nécessité d'une surveillance
médicale moins importante),
• son autonomie qui doit permettre les déplacements médicalisés ou non,
• le soutien de sa famille et l'accessibilité de son domicile,
• la proximité géographique du lieu de domicile par rapport à la structure d'hospitalisation
partielle (éloignement maximum de 30 à 50 kilomètres environ).
ORS Bretagne
37
Définitions proposées par les
établissements bretons
Rappel des sources officielles
Selon l'article 1 du décret n°92-1101 du 2 octobre 1992 relatif aux structures de soins
alternatives à l'hospitalisation, repris dans la Statistique Annuelle des Etablissements 2000,
« l’hospitalisation de jour qualifie des unités hospitalières qui effectuent pendant la seule
journée de façon programmée et concentrée sur une durée de moins de vingt-quatre
heures :
•
•
•
•
•
des investigations à visée diagnostique faisant l’objet d’une synthèse médicale,
des actes thérapeutiques,
des traitements médicaux séquentiels délicats comprenant un protocole astreignant,
des traitements de réadaptation fonctionnelle,
une surveillance médicale. »
La Statistique Annuelle des Etablissements 2000 précise que « l’activité en hospitalisation de
jour nécessite le soutien de l’ensemble du plateau technique hospitalier. […] la durée et
l’importance de l’activité médicale en hospitalisation de jour dépasse celle des consultations
et soins externes ».
Le décret n°92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives à l'hospitalisation indique que
« les prestations délivrées en hospitalisation de jour équivalent par leur nature, leur
complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement
effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet. », et que les structures
d’hospitalisation de jour « disposent en propre de moyens en locaux, en matériel et en
personnel. »
Résultat de l'enquête
L'hospitalisation de jour a été définie comme une hospitalisation d'une demi-journée à
une journée, impliquant une surveillance médicale ainsi que plusieurs intervenants (au
moins 2), destinée à un patient ayant un état clinique ne nécessitant pas une hospitalisation
complète, une autonomie suffisante pour les déplacements médicalisés ou non qu'elle
implique et n'ayant pas d'obstacle psychologique, social ou familial. Une dépendance
importante n'est toutefois pas à elle seule un obstacle à une prise en charge en
hospitalisation de jour.
La prestation réalisée en hospitalisation de jour ne relève pas du secteur libéral.
Elle peut notamment nécessiter une coordination rapprochée et permanente avec une
scolarisation, une formation, une préparation à l'emploi, etc. L'ensemble des moyens
humains et techniques peuvent être utilisés, et les soins doivent y être planifiés.
De nombreux protocoles de soins types peuvent y être réalisés.
38
ORS Bretagne
La durée de soins hors pause y est importante (de 2 à 5 heures), avec une fréquence
hebdomadaire de soins également élevée (de 4 à 15 soins par semaine). De nombreux actes
quotidiens (médicaux ou de rééducation-réadaptation) sont réalisés (de 3 à 8).
Ce type d'hospitalisation nécessite un lieu de pause, le plus souvent un lit mais qui peut
également être un fauteuil, car les pauses peuvent durer de 1h à 2h30mn.
Elle fait le plus souvent suite à une hospitalisation complète, en court séjour (MCO) ou en
Soins de Suite ou de Réadaptation. Elle s'achève généralement par un retour au domicile,
avec prescription de soins dans un tiers des cas.
Il faut également remarquer que, contrairement aux pratiques d'hospitalisation de jour en
court séjour, les hospitalisations de jour en Soins de Suite ou de Réadaptation peuvent être
renouvelées plusieurs fois, à des fins diagnostiques, thérapeutiques ou de suivi.
La Statistique Annuelle des Etablissements 2000 définit ainsi les "traitements et cures
ambulatoires" : « Il qualifie en règle générale toute activité de soins ambulatoires visant à une
réhabilitation polyvalente ou à une orientation. Dans la structure hospitalière, l’"hospitalisation
de jour" est une notion voisine. Dans ce cadre seront toutefois qualifiées de "traitements et
cures ambulatoires" les activités faisant référence à un schéma thérapeutique déterminé.
Exemple : dialyse en néphrologie. »
Actuellement, les établissements publics ne bénéficient pas de tarification spécifique aux
"traitements et cures ambulatoires", comme certains établissements PSPH et privés sous
OQN.
Les "traitements et cures ambulatoires" sont définis par une partie des établissements
comme une prise en charge d'une durée de 2h à 3h30mn, nécessitant une surveillance
médicale moindre qu'en hospitalisation de jour pour des patients autonomes ou peu
dépendants.
Une autre partie des établissements les définissent comme des activités spécifiques
(rééducation spécifique, traitement nécessitant la mise en œuvre de technique spécialisée
continue).
Plusieurs protocoles de soins types peuvent y être réalisés. Certains besoins associés du
patient peuvent également y être pris en charge.
La mise en œuvre des moyens techniques est limitée. Ils peuvent nécessiter plusieurs
intervenants. Plusieurs actes (médicaux ou de rééducation-réadaptation) peuvent être réalisés
(de 1 à 5).
La durée de soins varie entre 1h30mn et 3h, avec une fréquence de 2 à 5 soins par semaine.
Une partie du plateau technique peut être utilisée (de 2 à 5 éléments).
Des pauses ont lieu d'une demi-heure à une heure, qui se déroulent souvent dans des lieux
collectifs.
Les filières d'amont sont essentiellement réparties entre la demande du médecin traitant
(spécialiste ou généraliste), l'hospitalisation complète en soins de suite ou de réadaptation et
ORS Bretagne
39
la consultation externe de soins de suite ou de réadaptation. Ils sont le plus souvent suivis
d'un retour au domicile avec prescription de soins dans 2/5ème des cas.
Consultation externe (avec ou sans acte de
soins associé)
La Nomenclature Générale des Actes Professionnels, article 15 définit le contenu de la
consultation : « la consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du
malade, un examen clinique et, s'il y a lieu une prescription thérapeutique.
Sont considérés comme inclus dans la consultation ou dans la visite les moyens de diagnostic
en usage dans la pratique courante (tels que prise de tension artérielle, examen au spéculum,
toucher vaginal ou rectal, etc.) ainsi que les petits actes techniques motivés par celle-ci
(injection sous-cutanée, intradermique, intramusculaire, petit pansement, etc.).
La consultation ou la visite du médecin spécialiste qualifié comporte également des actes de
diagnostic courant propres à sa spécialité. »
La Statistique Annuelle des Etablissements 2000 précise que « les consultations, soins
externes sont des consultations ou des soins pratiqués exclusivement par du personnel
médical (ou des internes), y compris les sages-femmes. Ces consultations sont réalisées sur
des malades venant de l'extérieur de l'entité interrogée. ».
La cotation est "C" pour les praticiens de médecine polyvalente, "CS" pour les médecins
spécialistes (par exemple en SSR : les praticiens de médecine physique et de réadaptation).
Outre les consultations, les médecins spécialistes exercent souvent une compétence
particulière en matière d'examen complémentaire, dénommés "explorations fonctionnelles"
(par exemple en électromyographie et en urodynamique). Il s'agit d'actes longs et parfois
lourds, côtés en K, nécessitant un travail de secrétariat et souvent l'assistance d'un soignant.
Actuellement, les consultations externes (avec ou sans acte de soins associés) sont hors
champ du PMSI.
La consultation externe (avec ou sans acte de soins associé) est définie comme une
consultation médicale d'une durée d'une demi-heure à 2h30mn avec éventuellement un ou
des acte(s) associé(s), réalisée par un médecin spécialiste pour un patient non hospitalisé.
Des actes peuvent être effectués (de 1 à 6). Des protocoles de soins type peuvent y être
réalisés (consultation douleur, bilan).
Elle est le plus souvent demandée par le médecin traitant du patient, qu'il soit généraliste ou
spécialiste. Le patient rentre ensuite au domicile avec prescription de soins dans 1/10ème des
cas.
40
ORS Bretagne
Soins externes
Les soins externes ne bénéficient pas d’une définition officielle susceptible de les différentier
de l’hospitalisation de jour et des "traitements et cures ambulatoires".
Certains établissements ont défini les soins externes distinctement des consultations
externes (avec ou sans acte de soins associé) comme des actes ou soins de rééducationréadaptation, impliquant un nombre limité d'intervenants paramédicaux (1 à 3) nécessitant
un plateau technique spécifique et de qualité pour des patients non hospitalisés.
Ils concernent souvent des maladies chroniques.
La fréquence des soins peut varier de 1 à 5 soins par semaine.
Plusieurs éléments du plateau technique peuvent être utilisés.
Des protocoles de soins type peuvent y être réalisés (ergothérapie).
A noter que dans les établissements publics, l'activité de soins externes, fréquemment
demandée par les médecins généralistes ou les usagers dans une logique de proximité, ne
bénéficie pas d'un financement propre.
Besoins exprimés en alternatives à
l’hospitalisation complète en Soins
de Suite ou de Réadaptation
De nombreux établissements interrogés ont fait état de besoins de création ou de
développement en hospitalisation de jour, "traitements et cures ambulatoires", et
consultations externes (avec ou sans acte de soins associé) (cf. annexe 3 page 116).
ORS Bretagne
41
Synthèse des critères d'orientation
en hospitalisation partielle
proposés par les professionnels du
terrain
42
Critères
Hospitalisation de
jour
Etat clinique du
patient
L'état clinique du patient ne
doit pas nécessiter une
surveillance médicale sur 24h
"Traitements et cures
ambulatoires"
Consultations
externes (avec ou sans
acte de soins associé)
Surveillance médicale Nécessite une surveillance
médicale permanente
quotidienne
Nécessite une surveillance
médicale moindre
Soutien familial,
accessibilité du
domicile
Le patient doit bénéficier du
soutien familial et/ou de
l'accessibilité de son domicile
Le patient doit bénéficier du
soutien familial et/ou de
Proximité
géographique du
lieu de domicile
Eloignement maximum de
30 à 50 km environ par
rapport à la structure
d'hospitalisation de jour
Eloignement maximum de
30 à 50 km environ par
rapport à la structure de
"traitements et cures
ambulatoires"
Filières d'amont
Essentiellement hospitalisation
complète en MCO ou en SSR
Demande du médecin traitant
(spécialiste ou généraliste),
hospitalisation complète en
(spécialiste ou généraliste)
SSR ou consultation externe de
SSR
Durée de présence
du patient
4h à 8h (moyenne de 5h34mn)
2h à 3h30mn (moyenne de
2h24mn)
Plateau technique
Possibilité d'utiliser l'ensemble
des moyens humains et
techniques, possibilité de
coordonner les soins
2 à 8 éléments (moyenne de
3,7)
0h30mn à 2h30mn (moyenne
de 1h15mn)
Mise en œuvre limitée
2 à 5 (moyenne de 3)
1 à 5 (moyenne de 2,3)
Nombre d'actes
De 3 à 8 (moyenne de 4,3)
De 1 à 5 (moyenne de 2,7)
De 1 à 6 (moyenne de 3)
lorsqu'il y en a
Durée quotidienne
de soins du patient
(hors pause)
2h à 5h (moyenne de 3h18mn)
1h30mn à 3h (moyenne de
2h15mn)
1h à 2h30mn (moyenne de
1h40mn) lorsqu'il y en a
Fréquence
des soins
4 à 15 soins/semaine
(moyenne de 6,8)
2 à 5 soins / semaine
(moyenne de 3,3)
1 à 5 soins / semaine
(moyenne de 3)
Pauses entre
les soins
De 1h à 2h30mn (1h36mn en
moyenne), qui ont lieu le plus
souvent dans un lit ou un
fauteuil
De 0h30mn à 1h (48mn en
moyenne) qui ont lieu plutôt
dans un lieu collectif
ORS Bretagne
Critères
Nombre
d'intervenants
Dépendance
physique du patient
Hospitalisation de
jour
ambulatoires"
Consultations
externes (avec ou sans
acte de soins associé)
2 à 6 intervenants, parmi un
large éventail de professions
2 à 5 intervenants parmi un
large éventail de professions
1 à 3 intervenants parmi un
éventail de professions plus
restreint
L'autonomie du patient doit
permettre des déplacements
médicalisés ou non.
Plutôt moyennement
dépendant, mais toutes
dépendances possibles
Indépendant à peu dépendant
Besoins associés du
Proposition de prises en charge Proposition de prise en charge
patient (scolarisation, de nombreux besoins associés de quelques besoins associés
formation, etc.)
Protocoles de
rééducationréadaptation types
Tous les protocoles
Plusieurs protocoles
Pas d'obstacle psychologique, social ou familial
On note que lorsque les besoins du patient en soins sont importants, certains critères
deviennent alors liés entre eux :
• Durée quotidienne de soins élevée Ö Durée de présence du patient élevée
Ö Durée de pause entre les soins élevée
• Nombre d'actes élevé Ö Accès à l'ensemble des moyens du plateau technique
Ù Nombre d'intervenants élevé
ORS Bretagne
43
Proposition de définitions émanant
du groupe de travail
Sur la base des textes officiels et des informations fournies par les professionnels au travers
de l'enquête et des définitions qu'ils ont proposées, le groupe de travail a proposé ces
définitions basées sur des critères qui permettent une distinction nette entre les trois types
de prise en charge en alternative à l'hospitalisation complète.
L’hospitalisation de jour qualifie des unités hospitalières qui disposent en propre de moyens
en locaux, en matériel et en personnel. Grâce aux moyens non disponibles en ville dont elles
disposent, elles effectuent pendant la seule journée de façon programmée et concentrée sur
une durée de 4 à 8 heures :
des investigations à visée diagnostique faisant l’objet d’une synthèse médicale,
des actes thérapeutiques,
des traitements médicaux séquentiels délicats comprenant un protocole astreignant,
des traitements de réadaptation fonctionnelle,
une surveillance médicale permanente. (Cf. décret n°92-1101 du 2 octobre 1992)
"Les prestations délivrées équivalent, par leur nature, leur complexité et la surveillance
médicale qu'elles requièrent, à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une
hospitalisation à temps complet." (Cf. décret n°921102 du 2 octobre 1992)
L’activité en hospitalisation de jour nécessite le soutien de l’ensemble du plateau technique
hospitalier (elle implique l'utilisation de plus de 2 éléments du plateau technique) et permet
de coordonner les soins. La durée quotidienne de soins est comprise entre 2 et 5 heures et
nécessite le concours d'au moins 3 intervenants et la réalisation d'au moins 3 actes. Un lieu
de pause doit permettre au patient de se reposer dans un lit ou dans un fauteuil (pauses de
1 à 2 heures).
Ce type d'hospitalisation permet de prendre en charge les besoins associés du patient
(scolarisation, formation, préparation à l'emploi, etc.). Tous les protocoles de rééducationréadaptation peuvent y être réalisés.
L'hospitalisation de jour est destinée aux patients :
dont l'état clinique ne nécessite pas une surveillance médicale sur 24 heures,
dont l'autonomie permet les déplacements médicalisés ou non,
pour lesquels l'éloignement géographique du domicile n'excède pas 50 km,
qui bénéficient d'un accueil favorable à leur domicile (soutien familial, accessibilité du
domicile),
qui ne présentent pas d'obstacle psychologique, social ou familial.
Elle fait le plus souvent suite à une hospitalisation complète, en court séjour (MCO) ou en
Soins de Suite ou de Réadaptation.
Les hospitalisations de jour en Soins de Suite ou de Réadaptation peuvent être renouvelées
plusieurs fois, à des fins diagnostiques, thérapeutiques ou de suivi.
44
ORS Bretagne
"Ils qualifient en règle générale toute activité de soins ambulatoires visant à une
réhabilitation polyvalente ou à une orientation. Dans la structure hospitalière seront
qualifiées de "traitements et cures ambulatoires" les activités faisant référence à un schéma
thérapeutique déterminé." (Cf. Statistique Annuelle des Etablissements 2000, Aide au
remplissage, annexe)
Les "traitements et cures ambulatoires" en Soins de Suite ou de Réadaptation nécessitent le
soutien d'une partie du plateau technique hospitalier (ils impliquent l'utilisation d'un à deux
éléments du plateau technique) ainsi que le concours d'un à deux intervenants et la
réalisation d'un à deux actes. La durée quotidienne des soins réalisés en "traitements et
cures ambulatoires" en Soins de Suite ou de Réadaptation est comprise entre 1 heure et
2 heures par jour.
Ce type de prise en charge ne permet pas d'insérer des pauses entre les soins, ni de prendre
en charge les besoins associés du patient (scolarisation, formation, préparation à l'emploi,
etc.). Quelques protocoles de rééducation-réadaptation peuvent y être réalisés.
Ils peuvent être proposés à des patients :
qui ne nécessitent que peu de surveillance médicale,
autonomes ou peu dépendants,
ne présentant pas d'obstacle psychologique, social ou familial (le patient dispose d'un
domicile accessible, d'un soutien familial, etc.)
dont le domicile se situe à moins de 50 km de la structure de "traitements et cures
ambulatoires".
Les filières d'amont sont essentiellement réparties entre la demande du médecin traitant
(spécialiste ou généraliste), l'hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation
et la consultation externe de soins de suite ou de réadaptation.
Les "traitements et cures ambulatoires" en Soins de Suite ou de Réadaptation peuvent être
amenés à être renouvelés.
Consultations externes (avec ou sans acte de
soins associé simultané)
La consultation externe est une consultation réalisée dans un établissement sanitaire par un
médecin pour un patient non hospitalisé. (Cf. Statistique Annuelle des Etablissements 2000,
Aide au remplissage)
D'une durée comprise entre 30 minutes et 1 heure, "elle comporte généralement un
interrogatoire du malade, un examen clinique et s'il y a lieu, une prescription thérapeutique.
Sont considérés comme inclus dans la consultation ou dans la visite les moyens de diagnostic
en usage dans la pratique courante (tels que prise de tension artérielle, examen au spéculum,
toucher vaginal ou rectal, etc.) ainsi que les petits actes techniques motivés par celle-ci
(injection sous-cutanée, intradermique, intramusculaire, petit pansement, etc.).
Elle comprend également les actes courants propres à la spécialité du médecin."
(Cf. Nomenclature Générale des Actes Professionnels, article 15)
ORS Bretagne
45
Récapitulatif des critères proposés
par le groupe de travail
Critères
Hospitalisation de
jour
ambulatoires"
Etat clinique du patient
Etat clinique du patient compatible avec une hospitalisation
partielle (gravité moindre de la pathologie, et surveillance
médicale moins importante qu'en hospitalisation complète)
Surveillance médicale
quotidienne
Nécessite une surveillance
médicale permanente
Nécessite une surveillance médicale
Soutien familial,
accessibilité du domicile
Le patient doit bénéficier du soutien familial et/ou de
Proximité géographique
du lieu de domicile
Eloignement maximum de 30 à 50 km environ par rapport à la
structure d'hospitalisation partielle
Consultations
externes (avec ou
sans acte de soins
associé simultané)
Surveillance limitée à la
consultation
Filières d'amont
Essentiellement
hospitalisation complète
en MCO ou en SSR
hospitalisation complète en SSR ou
consultation externe de SSR
Demande du médecin
traitant (spécialiste ou
généraliste)
Durée de présence du
patient
4h à 8h
1h à 2h
0h30mn à 1h
Moyens non disponibles en ville
Possibilité d'utiliser
l'ensemble des moyens
humains et techniques,
possibilité de coordonner
les soins
Plus de 2 éléments
1 à 2 éléments
Pas plus d'1 élément
Nombre d'actes
3 actes et plus
1 à 2 actes
Pas plus de 2 actes
Durée quotidienne de
soins du patient (hors
pause)
2h à 5h
1h à 2h
Pas plus d'1h
Fréquence des soins4
Pauses entre les soins
De 1h à 2h qui ont lieu
dans un lit ou un fauteuil
Pas de pause
Nombre d'intervenants
Au moins 3 intervenants
1 à 2 intervenants
Plateau technique
Dépendance physique
du patient
4
46
L'autonomie du patient doit permettre des déplacements
médicalisés ou non.
Plutôt moyennement
dépendant, mais toutes
dépendances possibles
Plusieurs soins peuvent être réalisés au cours d’une même journée.
ORS Bretagne
Critères
Hospitalisation de
jour
Besoins associés du
patient (scolarisation,
formation, etc.)
Proposition de prises en
charge de nombreux
besoins associés
Protocoles de
rééducation types
Tous les protocoles5 de
rééducation-réadaptation
ambulatoires"
Consultations
externes (avec ou
sans acte de soins
associé simultané)
Quelques protocoles6 de
rééducation-réadaptation
Pas d'obstacle psychologique, social ou familial
Bilan de l'enquête
Il ressort de cette enquête que l'ambiguïté et le manque de précision des définitions
officielles se traduisent sur le terrain. Ceci est exprimé par les différents professionnels.
Chaque établissement définit ses propres critères en fonction de son interprétation des
textes et des moyens dont il dispose en son sein.
Cette enquête a permis aux professionnels de compléter les définitions officielles grâce à la
façon dont ils distinguent les différents modes de prise en charge selon leurs pratiques.
Cette enquête a également permis de faire ressortir des critères permettant une déclinaison
de niveaux d'intensité de soins qui faciliteront par la suite le choix, par les professionnels, du
mode de prise en charge approprié ainsi que l'harmonisation des pratiques dans le champ de
l'hospitalisation partielle à l'échelon régional.
5
6
Par exemple : école du dos à visée réadaptative lourde
Par exemple : simulateur de conduite automobile, essais de VHP
ORS Bretagne
47
48
ORS Bretagne
Troisième volet
ORS Bretagne
49
50
ORS Bretagne
Cas pratiques
Exemples d'activités de rééducation-réadaptation et des types de
prise en charge alternatives à l'hospitalisation complète
correspondantes
Ce tableau présente les recommandations du groupe de travail pour le choix du mode de
prise en charge alternatif à l'hospitalisation complète de certaines activités de rééducation.
Il a été réalisé en collaboration avec des médecins rééducateurs qui ont apporté leur avis et
l'ont enrichi de nouvelles situations cliniques.
"Traitements
Hospitalisation
et cures
de jour
ambulatoires"
Consultations
externes (avec ou
sans acte de soins
simultané associé)
RECOMMANDATIONS DU GROUPE DE TRAVAIL POUR LES PRISES EN CHARGE LES PLUS
COURANTES (hors situations de patients très dépendants nécessitant des pauses)
Appareillage
Confection d'orthèses ou diverses aides
techniques par les ergothérapeutes
2
Réalisation de moulages en vue de la
confection de prothèses par des
appareilleurs privés (par des
kinésithérapeutes, des ergothérapeutes
ou des appareilleurs de la structure pour
des prothèses non définitives), hors
commission d'appareillage
2
2
Commission d'appareillage
Adaptation technique de prothèses
(essais, retouches)
2
Essais réglementaires de fauteuils
roulants à commande électrique ou de
tricycles en vue d'une prise en charge par
les Caisses d'Assurance Maladie
2
ORS Bretagne
51
"Traitements
Hospitalisation
et cures
de jour
ambulatoires"
Rééducation – Réadaptation - Réinsertion
2
2
Etude de l'aménagement de domicile
Ergothérapie à domicile (aide technique,
etc.)
Mise en situation d'appartement
thérapeutique, interne ou externe à la
structure
2
2
2
Simulation de logement en interne
Entraînement à la conduite automobile,
simulateur de conduite automobile
Ecole du dos à visée réadaptative lourde
2
2
2
Ecole du dos à visée préventive
Actes liés aux prestations de site de vie
autonome (SVA)
Evaluation de réadaptation réinsertion sur
les capacités fonctionnelles et sur les
aptitudes scolaires et/ou professionnelles
2
Evaluation neuropsychologique enfant
(mise en situation et observation
multidisciplinaire)
2
Observation - réentraînement
professionnel par des stages de mise en
situation en entreprise
2
Elaboration de projet de (ré)insertion
sociale, scolaire et/ou professionnelle
2
Etude ergonomique du poste de travail et
médiation en vue d'un accès ou d'un
maintien dans l'emploi
Rééducation sportive et d'entretien chez
les patients lourds ventilés
52
ORS Bretagne
2
2
Consultations
externes (avec ou
sans acte de soins
"Traitements
Hospitalisation
et cures
de jour
ambulatoires"
Consultations
externes (avec ou
sans acte de soins
Prestations médico-techniques
2
Réglages de la neuromodulation
Traitement des troubles de la spasticité
Pansements lourds d'escarres
2
2
Bilans non suivis de soins
Bilans uro-dynamiques, même prolongés,
non suivis de prise en charge
Bilans électromyographiques, même
prolongés
Bilans cardio-respiratoires complets pour
adaptation à l'effort
Bilans nutritionnels chez des patients
porteurs d'escarres
2
2
2
2
ORS Bretagne
53
54
ORS Bretagne
Quatrième volet
ORS Bretagne
55
56
ORS Bretagne
Exploitation de la base
régionale du PMSI-SSR
Une exploitation de la base régionale du PMSI-SSR a été menée afin de vérifier l'adéquation
entre les recommandations proposées par le groupe de travail et les pratiques des
établissements en fonction de leur activité médicale décrite par l'outil PMSI.
Ce volet est composé de deux parties. La première partie est consacrée à l'exploitation de la
base PMSI-SSR 2001 pour l'activité d'hospitalisation de jour et de "traitements et cures
ambulatoires". La deuxième partie consiste en une comparaison entre les critères
recommandés par le groupe de travail et les données du PMSI-SSR.
Indicateurs d'activité en
hospitalisation de jour et en
"traitements et cures
ambulatoires"
Plusieurs critères quantitatifs sont lisibles au travers du PMSI-SSR. Il s'agit des critères
d'éloignement géographique du lieu de domicile du patient, du nombre d'activités de
Rééducation-Réadaptation par séjour, de la dépendance physique et comportementale des
patients, ainsi que de la prise en charge de leurs besoins associés.
L'objectif de ce travail est de s'assurer que les critères d'orientation en hospitalisation
partielle dans les établissements recommandés par le groupe de travail et complétés par les
professionnels de santé (proposition de définition de février 2003) sont en adéquation avec
la réalité des prises en charge en hospitalisation de jour et en "traitements et cures
ambulatoires".
L’étude de l’activité de Soins de Suite ou de Réadaptation en Hospitalisation de jour et en
"Traitements et Cures Ambulatoires" a été réalisée à partir des données du PMSI Soins de
Suite ou de Réadaptation de l’année 2001.
L’étude porte sur l’ensemble des établissements bretons couverts par le PMSI-SSR 2001
(publics et PSPH) qui ont réalisé des séjours en hospitalisation de jour et en "traitements et
cures ambulatoires".
ORS Bretagne
57
Les tableaux de l’étude présentent des résultats par :
•
•
•
•
Catégorie Majeure Clinique,
Manifestation Morbide Principale,
Activité de Rééducation et de Réadaptation
Dépendance des patients pris en charge.
Ces résultats figurent dans les annexes 5 pour l'hospitalisation de jour et 6 pour les
"traitements et cures ambulatoires".
Remarque :
Les séjours du Centre Hélio-Marin Perharidy de Roscoff relatifs aux "traitements et cures
ambulatoires" ont été exclus de l’étude pour la partie description d'activité du fait de leur
spécificité (prise en charge des patients en hémodialyse).
Eloignement géographique du lieu de résidence
du patient
Les distances moyennes entre le lieu de résidence des patients et l’établissement ont été
calculées à partir des données du PMSI Soins de Suite ou de Réadaptation de l’année 2001.
La base PMSI-SSR 2001 dispose du numéro de chaînage qui permet d'identifier les
hospitalisations par patient avec un numéro anonyme attribué par le logiciel de chaînage de
séjours MAGIC. L'unité de compte choisi ici pour le calcul de la distance porte sur le patient
et non pas sur le séjour (exemple : un patient effectuant plusieurs hospitalisations dans un
établissement au cours de l'année sera compté une seule fois).
Les distances ont été calculées avec le logiciel de cartographie GEOCONCEPT et le réseau
routier à l’échelle 120 000 kilomètres établi par l’Institut Géographique National (IGN).
Elles sont calculées uniquement pour les patients bretons dont le numéro de chaînage est
correct (c'est-à-dire lorsque le critère des codes retour de la fonction chaînage est valide
"000000").
Pour chaque code géographique, la distance entre le bureau distributeur du code
géographique et la ville de l’établissement a été déterminée.
La distance moyenne entre le lieu de résidence des patients et l’établissement est la moyenne
des distances, pondérée par le nombre de patients des codes géographiques. La distance
médiane est la distance pour laquelle 50% de distances lui sont plus petites et 50% plus
grandes.
Remarque :
Pour les Centres Hospitaliers de Saint-Malo et de Lannion-Trestel, les numéros de chaînage
sont erronés et ne permettent pas de raisonner en terme de patient. C’est pourquoi, pour
ces deux établissements, la distance moyenne a été calculée au niveau des séjours.
58
ORS Bretagne
Eloignement géographique du lieu de domicile par rapport à la structure
d'hospitalisation de jour (distances moyennes)
Finess
Nombre* Total
Nombre* de
Part de
Nombre de RHS en
Nombre de RHS
Patients Bretons
de Patients
l'hospitalisation
Hospitalisation de
Total
en Hospitalisation en Hospitalisation
de Jour
Jour
de Jour
de Jour
Etablissement
560002024 CRF de Kerpape Ploemeur
350002564 Clinique Notre Dame de Lourdes Rennes
7003
5689
20239
8967
34,6%
63,4%
290000975 Centre Hélio Marin Perharidy Roscoff
290000793 CAEI Brest
350005179 CHU Rennes
290020700 CHIC cornouaille Quimper
350002234 CRRF Beaulieu Rennes
3231
3021
1667
1414
1243
992
7967
14877
2370
11175
11817
4718
40,6%
20,3%
70,3%
12,7%
10,5%
21,0%
350005278 Maison sanitaire pour enfants Rey Leroux
La Bouexière
977
3690
26,5%
350000022 CH Saint-Malo**
562
4798
11,7%
560023210 CH Bretagne-Atlantique Vannes
350002887 Centre de Rééducation La Vallée Betton
290000017 CHU Brest
350000048 CH Redon
350000030 CH Fougères
220000020 CH Saint-Brieuc
504
369
155
49
32
3
5287
2021
8520
3029
880
2911
9,5%
18,3%
1,8%
1,6%
3,6%
0,1%
1
2762
0,0%
26912
230997
11,7%
220000103 CH Lannion-Trestel**
290000686 Maison Repos Convalescence Kerampir Bohars
TOTAL
Base PMSI –SSR 2001
1027
996
637
647
Les numéros de chaînage sont
erronés.
559
584
87
86
172
162
81
79
118
109
37
36
Les numéros de chaînage sont
erronés.
75
75
34
40
41
40
5
9
22
1
1
1
1
Distance
moyenne
(en km)
29,4
14
25,9
54,6
11,5
26,7
20,4
19,7
26,9
15,3
18,5
36,9
15,7
24,3
* Seuls les patients avec un numéro de chaînage correct ont été comptabilisés.
** Pour les Centres Hospitaliers de Lannion-Trestel et de Saint-Malo, la distance a été calculée à partir des séjours
bretons car les numéros de chaînage sont erronés et ne permettent pas de raisonner en terme de patient.
La distance moyenne du lieu de résidence des patients par rapport aux structures
d'hospitalisation de jour dans lesquelles ils sont pris en charge, calculée pour les 13
établissements soumis au recueil du PMSI-SSR ayant accueilli des patients bretons, varie de
11,5 à 54,6 kilomètres. La distance moyenne du lieu de résidence pour ces 13 établissements
est de 24,3 kilomètres.
Le détail de la répartition du lieu de résidence des patients de chaque établissement figure
en annexe 4.
Eloignement géographique du lieu de domicile par rapport à la structure de
"traitements et cures ambulatoires" (distances moyennes)
Nombre de RHS
en Cure
Ambulatoire
Nombre
de RHS
Total
Part des Cures
Ambulatoires
Nombre* Total
de Patients en
Cure Ambulatoire
Nombre* de Patients
Bretons en Cure
Ambulatoire
Distance
moyenne
(en km)
CRF de Kerpape Ploemeur
2268
20239
11,2%
241
241
26,2
Centre Hélio Marin Perharidy
Roscoff
816
14877
5,5%
24
24
61,5
CRRF Beaulieu Rennes
976
4718
20,7%
133
121
17,1
TOTAL
4060
230997
1,8%
Finess
Etablissement
560002024
290000975
350002234
Base PMSI –SSR 2001
34,9
*Seuls les patients avec un numéro de chaînage correct ont été comptabilisés.
ORS Bretagne
59
La distance moyenne du lieu de résidence des patients par rapport aux structures de
"traitements et cures ambulatoires" dans lesquelles ils sont pris en charge, calculée pour les
3 établissements ayant accueilli des patients bretons, varie de 17,1 à 61,5 kilomètres.
Il faut préciser que le Centre Hélio-Marin Perharidy de Roscoff a la particularité de pratiquer
essentiellement des séances d'hémodialyse en "traitements et cures ambulatoires" en Soins de
Suite ou de Réadaptation. Ceci explique la distance élevée constatée qui le sépare du lieu de
résidence des patients. La distance moyenne pour ces trois établissements est de 34,9
kilomètres. Elle est ramenée à 21,6 kilomètres en excluant le Centre Hélio-Marin de Perharidy
du calcul (pour ne tenir compte que des soins de rééducation-réadaptation).
Le détail de la répartition du lieu de résidence des patients de chaque établissement figure
en annexe 4.
Caractéristiques des patients
En hospitalisation de jour, 26 912 RHS ont été analysés, représentant un total de 83 025
journées réalisées.
La moyenne d'âge des patients pris en charge en hospitalisation de jour est de 32,4 ans,
avec une médiane7 de 31 ans.
La répartition des RHS par tranche d'âge est la suivante :
- 40,9 % des RHS concernent des patients de moins de 20 ans,
- 17,6 % des RHS concernent de patients de 20 à 39 ans,
- 27,6 % des RHS concernent des patients de 40 à 59 ans,
- 13,9 % des RHS concernent des patients de 60 ans et plus
La tranche d’âge la plus représentée est celle des moins de 20 ans (18,8% pour les 0-9 ans
et 22,1% pour les 10-19 ans).
En "traitements et cures ambulatoires", 3 244 RHS ont été analysés, représentant un total
de 5 882 journées réalisées.
La moyenne d'âge des patients pris en charge en "traitements et cures ambulatoires" est de
27,2 ans, avec une médiane de 25 ans.
La répartition des RHS par tranche d'âge est la suivante :
- 41,2 % des RHS concernent des patients de moins de 20 ans,
- 30,4 % des RHS concernent de patients de 20 à 39 ans,
- 21,6 % des RHS concernent des patients de 40 à 59 ans,
- 6,8 % des RHS concernent des patients de 60 ans et plus
7
La médiane est la valeur pour laquelle 50% des observations lui sont plus petites et 50% plus
grandes.
60
ORS Bretagne
La tranche d’âge la plus représentée est celle des moins de 20 ans (30,8% pour les 0-9 ans
et 10,4% pour les 10-19 ans).
Journées de présence / fréquence de soins
Pour vérifier le critère "fréquence des soins", nous avons pris la variable "journée de
présence" recueillie dans le PMSI. Une journée de présence correspond à une venue donc au
moins à un soin. Le résultat attendu est que le nombre moyen de venues par semaine en
hospitalisation de jour doit être supérieur à celui des "traitements et cures ambulatoires".
Moins d'un RHS sur cinq ne contient qu'une venue dans la semaine (18,9%).
A l'inverse, un RHS sur quatre (26%) concerne un patient venu tous les jours (soit 5 jours).
Deux RHS sur cinq contiennent 2 (20,4%) à 3 (20,9%) journées d'hospitalisation, et 13,5 %
en contiennent 4.
Au total, le nombre moyen de venues en hospitalisation de jour est de 3,1 venue par
semaine.
La moitié des RHS ne contient qu'une venue dans la semaine (50,3%).
Un RHS sur trois concerne un patient venu 2 jours dans la semaine (30,2%).
Deux RHS sur cinq contiennent 2 (20,4%) à 3 (20,9%) journées d'hospitalisation, et 13,5 %
en contiennent 4.
Un RHS sur cinq contient 3 à 5 journées d'hospitalisation. (3 jours : 11,3%, 4 jours : 4,4%,
5 jours : 3,9%).
Au total, le nombre moyen de venues en "traitements et cures ambulatoires" est de 1,8
venue par semaine.
Catégories Majeurs Cliniques rencontrées
Toutes les Catégories Majeures Cliniques sont représentées en hospitalisation de jour à
l'exception des CMC 20 Soins palliatifs, CMC 30 Attente de placement et 80 Gériatrie aiguë.
Neuf RHS d'hospitalisation de jour sur dix sont affectés dans quatre Catégories Majeures
Cliniques. Deux d'entre elles représentent plus des deux tiers des RHS. Il s'agit de :
CMC 12 : Poursuites de Soins Médicaux Neuro-Musculaires (44,7%),
CMC 16 : Poursuite de Soins Rhumato-Orthopédiques (24,1%),
CMC 17 : Poursuite de Soins Médicaux Post-Traumatiques (10,8%),
CMC 11 : Poursuite de Soins Médicaux Cardio-vasculaire/Respiratoire (9,8%).
ORS Bretagne
61
Toutes les Catégories Majeures Cliniques sont représentées en "traitements et cures
ambulatoires" à l'exception des CMC 20 Soins palliatifs, CMC 30 Attente de placement,
CMC 50 Poursuite de Soins Médicaux Nutritionnels et 80 Gériatrie aiguë.
Plus de six RHS sur dix sont affectés dans la CMC 12 : Poursuites de Soins Médicaux NeuroMusculaires (61,7%). Les Catégories Majeures Cliniques les plus souvent rencontrées en
"traitements et cures ambulatoires" sont les suivantes :
CMC 12 : Poursuites de Soins Médicaux Neuro-Musculaires (61,7%),
CMC 16 : Poursuite de Soins Rhumato-Orthopédiques (12,7%),
CMC 17 : Poursuite de Soins Médicaux Post-Traumatiques (9,5%),
CMC 40 : Réadaptation-Réinsertion (7,4%).
Les manifestations morbides principales rencontrées en hospitalisation de jour et en
"traitements et cures ambulatoires" sont pour une grande part des paralysies (hémiplégie,
tétraplégies, etc.). On retrouve essentiellement des pathologies induisant une prise en charge
significative de rééducation et de réadaptation.
Actes médicaux
En 2001, le recueil des actes médicaux a été fait à partir du Catalogue des Actes Médicaux
(CdAM) et portait essentiellement sur les 71 actes médicaux de prise en charge lourde ou
très lourde en Soins de Suite ou de Réadaptation dénommés classants selon l'algorithme de
groupage.
Rappel : La circulaire DHOS - PMSI 2001 n°105 a élargi le recueil des actes médicaux à
l'ensemble des actes du Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) courant 2001. La mise en
place de cette recommandation n'a été effective qu'en 2002.
En hospitalisation de jour, seuls 1,6% des RHS contiennent au moins un acte médical
classant (deux au plus). Le nombre moyen d'actes médicaux classants réalisés (dans les RHS
contenant au moins un acte médical) est de 0,8. 12 types d'actes différents ont été réalisés
parmi lesquels les trois suivants représentent les trois quarts :
- U951 : Alimentation entérale (quels que soient l'apport calorique et la durée de réalisation)
(30,1%)
- D103 : Cathéter central ou desilet: mise en place ou surveillance (pour le nouveauné:cathéter jonathan, broviak, veineux, ombilical) (28,2%)
- D118 : Alimentation entérale (au - 35 kcal/j pendant au - 10j) à débit constant (19,3%)
62
ORS Bretagne
En "traitements et cures ambulatoires", seul 1 RHS contient au moins un acte médical.
Les deux actes réalisés dans ce RHS sont les suivants :
- D100 : Trachéotomie
- D171 : Ventilation mécanique.
Il s'agit d'un séjour classé en CMC40 Réadaptation-Réinsertion relatif à une patiente
présentant une dépendance envers un respirateur.
Nombre moyen d'activités de RééducationRéadaptation
Le type d'activité de Rééducation-Réadaptation et les temps correspondants ainsi que le
nombre moyen d'activités de Rééducation-Réadaptation réalisé par RHS, reflètent à la fois la
diversité de l'utilisation du plateau technique et le volume d'actes réalisés (en nombre
minimum et en temps de soins de Rééducation-Réadaptation hors pause). Aussi, plus le
nombre d'intervenants de Rééducation-Réadaptation est élevé, plus on a une forte
probabilité d'avoir un nombre d'activités différentes de Rééducation-Réadaptation.
Rappel : le temps de soins de Rééducation-Réadaptation recueilli dans le RHS est indiqué par
groupe d'activité et non pas par acte. Une activité de Rééducation-Réadaptation englobe
plusieurs actes issus du Catalogue des Activités de Rééducation-Réadaptation (CdARR).
Il ressort du traitement des données du PMSI-SSR que 93% des RHS en hospitalisation de
jour contiennent au moins une activité de Rééducation-Réadaptation, avec un nombre
moyen de 3,1 activité par RHS (pour les RHS ayant au moins une activité de
Rééducation/Réadaptation).
Toutes les activités sont réalisées en hospitalisation de jour, avec une dominance des 3
activités suivantes qui représentent 62,3% du temps de Rééducation-Réadaptation effectué :
Réadaptation-Réinsertion :
Adaptation d'Appareillage :
Rééducation Mécanique :
21,7%
21,7%
18,9%
(29 minutes de temps moyen quotidien)
Les activités de Rééducation Nutritionnelle et de Rééducation Sphinctérienne et Urologique
sont peu fréquentes en hospitalisation de jour dans les établissements bretons soumis au
recueil du PMSI-SSR, ainsi que les activités de Physiothérapie, de Balnéothérapie et de
Rééducation Respiratoire et Cardio-Vasculaire (cf. annexe 5).
ORS Bretagne
63
En "traitements et cures ambulatoires", 94,6% des RHS contiennent au moins 1 activité de
Rééducation-Réadaptation, avec un nombre moyen de 1,8 activité par RHS (pour les RHS
ayant au moins une activité de Rééducation-Réadaptation).
Trois activités rassemblent 72,1% du temps de Rééducation-Réadaptation réalisé :
Rééducation Mécanique :
Rééducation Sensori-Motrice :
Réadaptation-Réinsertion :
31,4%
26,8%
13,9%
Seules les activités de Rééducation Nutritionnelle et de Rééducation Sphinctérienne et
Urologique ne sont pas réalisées en "traitements et cures ambulatoires".
Les activités de Rééducation Cardio-Vasculaire et Respiratoire, de Physiothérapie et de
Balnéothérapie sont peu fréquentes en "traitements et cures ambulatoires".
Dépendance du patient
Analyse par item de dépendance
Près d'un patient sur quatre nécessite une aide totale pour l'habillage et le déplacement.
Analyse par score de dépendance
Dépendance physique8
Près de la moitié (47,6%) des RHS concernent des patients pris en charge en hospitalisation
de jour qui sont autonomes.
Environ un tiers des RHS est relatif à des patients peu dépendants (22,3%) ou moyennement
dépendants (9,9%).
Un RHS sur cinq reflète une grande dépendance (10,9%) ou une totale dépendance (9,4%).
Au total, la moyenne des scores de dépendance physique est de 7,3 (faible dépendance).
8
La dépendance physique est cotée de 1 à 4 sur 4 variables (habillage, déplacement, alimentation et
continence).
Indépendance totale =4, Faible dépendance de 5 à 8, Dépendance moyenne de 9 à 12,
Forte dépendance de 13 à 15, Dépendance totale = 16
64
ORS Bretagne
Dépendance comportementale9
La dépendance comportementale reflète la présence éventuelle d'obstacle psychologique
rencontré lors de la prise en charge du patient.
La grande majorité des RHS concernent des patients pris en charge en hospitalisation de jour
qui présentent une indépendance totale (60,7%) ou faible (22,5%) pour cette variable.
Un RHS sur six reflète une grande dépendance (8,9%) ou une dépendance totale (7,9%) au
niveau du comportement.
Au total, le niveau moyen de dépendance pour cet item est de 1,6 (faible dépendance).
Analyse par item de dépendance
Près d'un patient sur trois nécessite une aide totale pour l'habillage et le déplacement, et un
sur cinq pour l'alimentation et la continence.
Analyse par score de dépendance
Dépendance physique
En "traitements et cures ambulatoires", on constate que 40,3% des RHS concernent des
patients autonomes.
Environ un tiers des RHS est relatif à des patients peu dépendants (19,8%) ou moyennement
(13%) dépendants.
Plus d'un RHS sur quatre concerne des patients très dépendants (9,2%) ou totalement
dépendant (17,8%).
Au total, la moyenne des scores de dépendance physique est de 8,3 (faible dépendance).
Dépendance comportementale
Près de quatre RHS sur cinq sont relatifs à des patients pris en charge en "traitements et
cures ambulatoires" qui présentent une indépendance totale (67%) ou faible (11,5%) pour
cette variable. Plus d'un RHS sur cinq concerne des patients très dépendants (12,7%) ou
totalement dépendants (8,8%) au niveau du comportement.
Au total, le niveau moyen de dépendance pour cet item est de 1,6 (faible dépendance).
9
La variable comportement est également cotée de 1 à 4
ORS Bretagne
65
Fauteuil roulant
Près d'un tiers (31,1 %) des RHS réalisés en hospitalisation de jour concernent des patients
qui utilisent un fauteuil roulant.
Parmi eux, seuls 6,5 % reflètent une indépendance physique et 38,1% une dépendance
physique faible (17,3%) ou moyenne (20,8%).
Plus de la moitié (55,2%) des RHS relatifs à des patients utilisant un fauteuil roulant font état
d'une dépendance physique forte (27,2%) ou totale (28%).
La dépendance moyenne relevée sur les RHS faisant mention de l'utilisation d'un fauteuil
roulant est de 12. Elle est de 15,1 pour les RHS ayant un score supérieur à 12.
Près d'un RHS sur 5 (18,6%) réalisés en "traitements et cures ambulatoires" concernent des
patients qui utilisent un fauteuil roulant.
Parmi eux, seuls 7,6% reflètent une indépendance physique et 39% une dépendance
physique faible (16,3%) ou moyenne (22,7%).
Plus de la moitié (53,5%) des RHS relatifs à des patients utilisant un fauteuil roulant font état
d'une dépendance physique forte (29,4%) ou totale (24,1%).
La dépendance moyenne relevée sur les RHS faisant mention de l'utilisation d'un fauteuil
roulant est de 12. Elle est de 14,9 pour les RHS ayant un score supérieur à 12.
L'activité du Catalogue des Activités de Rééducation-Réadaptation relative aux besoins
associés du patient est la Réadaptation/Réinsertion. Elle comprend notamment la
réadaptation à la scolarité, l'enseignement scolaire individualisé, la remise à niveau
individualisée des connaissances à visée professionnelle.
L'objectif de cette analyse est de quantifier le nombre de RHS avec une activité de
Réadaptation/Réinsertion sachant que la présence de cette activité n'induit pas forcément la
prise en charge d'un besoin associé. A l'inverse, l'absence de cette activité indiquerait la non
prise en charge de besoins associés.
Près de la moitié (47,9%) des RHS ayant au moins une activité de Rééducation-Réadaptation
en hospitalisation de jour contiennent une activité de Réadaptation/Réinsertion, pour un
temps moyen quotidien de 30 minutes.
66
ORS Bretagne
Sur les 47,9%, la part relevant de la prise en charge des besoins associés (dont la
scolarisation) est difficile à déterminer du fait de l'absence des détails des actes de
Rééducation-Réadaptation dans le RHS.
Plus d'un quart (26,1%) des RHS ayant au moins une activité de Rééducation-Réadaptation
en "traitements et cures ambulatoires" contiennent une activité de
Réadaptation/Réinsertion, pour un temps moyen quotidien de 10 minutes.
Sur les 26,1%, la part relevant de la prise en charge des besoins associés est difficile à
déterminer du fait de l'absence des détails des actes de Rééducation-Réadaptation dans le
RHS.
Flux de patients entre secteurs sanitaires
Le but de cette analyse de flux par secteur sanitaire est d'une part de vérifier (au-delà des
calculs des distances moyennes en km) dans les secteurs où l'hospitalisation partielle est
développée qu'elle est bien orientée vers les résidents de ces secteurs, d'autre part de
mesurer la part des recrutements extérieurs par secteur sanitaire.
Le tableau de flux ci-dessous présente le lieu de résidence des patients bretons (en colonne)
et l’endroit où ils ont été hospitalisés (en ligne) pour l'hospitalisation de jour. Pour faciliter la
lecture, le nombre total de patients inclus dans le tableau a été arbitrairement fixé à 1000.
La répartition de ces mille patients est calculée à partir des séjours issus du système
d’information PMSI-SSR de l’année 2001.
Exemple d'interprétation
En 2001, environ 17,7% (soit 177/1000) des patients de la région hospitalisés en
hospitalisation de jour résidaient dans le secteur 1.
Les établissements du secteur 1 ont effectué environ 25% (soit 250/1000) de l’activité
régionale.
Distribution de flux de patients entre les secteurs sanitaires : hospitalisation de jour
LIEU D'HOSPITALISATION
LIEU DE RESIDENCE DES PATIENTS
secteur
secteur 1
secteur 2
secteur 3
secteur 4
secteur 5
secteur 6
secteur 7
secteur 8
Total
secteur 1
170,3
45,7
4,3
0,4
0,7
0,3
24,2
4,3
250,4
secteur 2
0,3
21,5
0,7
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
22,6
secteur 3
0,9
11,5
139,7
23,3
2,5
0,4
1,3
11,2
190,9
secteur 4
0,0
0,0
0,0
13,1
0,3
0,0
0,0
0,6
14,0
secteur 5
0,4
0,1
0,9
1,3
206,8
9,1
2,8
1,0
222,6
secteur 6
0,0
0,0
0,0
0,0
1,9
19,3
0,1
0,0
21,4
secteur 7
4,9
0,6
0,0
0,0
0,3
0,4
271,3
0,4
278,1
secteur 8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Total
176,9
79,5
145,7
38,2
212,6
29,6
299,9
17,6
1 000
Source : PMSI SSR 2001
ORS Bretagne
67
Les tableaux de flux permettent d'apprécier facilement pour chaque secteur les phénomènes
de rétention, de captation, et d'évasion :
Rétention :
C'est la proportion de patients prise en
charge dans leur secteur de résidence.
Parmi les 177 patients résidents du secteur 1,
170 soit 96% ont été hospitalisés dans ce
même secteur.
Evasion ou Taux de fuite :
C'est la proportion de patients hospitalisés
dans un autre secteur, parmi l'ensemble des
patients du secteur.
Parmi les 177 patients résidents du secteur,
7 soit 4% ont été hospitalisés en dehors du
secteur 1.
Captation ou Taux de recrutement extérieur :
C'est la proportion de patients provenant
d'un secteur autre que celui où ils sont pris
en charge parmi l'ensemble des patients
hospitalisés dans le secteur.
Au total, 250 hospitalisations ont eu lieu
dans le secteur 1 dont 80 soit 32%
concernaient des résidents d'autres secteurs.
Hospitalisation de Jour
secteur
secteur 1
secteur 2 secteur 3 secteur 4
Taux de rétention
Taux de fuite
Taux de
recrutement
extérieur
96,3%
3,7%
27,1%
72,9%
95,9%
4,1%
32,0%
4,6%
26,8%
secteur 5
secteur 6
secteur 7
secteur 8
34,4%
65,6%
97,3%
2,7%
65,2%
34,8%
90,5%
9,5%
-
6,4%
7,1%
9,8%
2,4%
-
Source : PMSI-SSR 2001
Le secteur 8 ne dispose pas d'hospitalisation de jour. Les secteurs 1, 3, 5 et 7 présentent un
taux de fuite faible10. A l'inverse, les secteurs 2, 4 et 6 présentent des taux de fuite élevés.
Ceci s'expliquant en partie par l'offre spécialisée des secteurs voisins (centre de rééducation
pour enfants, etc.).
Le tableau de flux ci-contre présente le lieu de résidence des patients bretons (en colonne) et
l’endroit où ils ont été hospitalisés (en ligne) pour les "traitements et cures ambulatoires".
Pour faciliter la lecture, le nombre total de patients inclus dans le tableau a été
arbitrairement fixé à 100. La répartition de ces cent patients est calculée à partir des séjours
issus du système d’information PMSI SSR de l’année 2001.
En 2001, environ 6% des patients de la région hospitalisés en "traitements et cures
ambulatoires" résidaient dans le secteur 1.
Les établissements du secteur 1 ont effectué environ 10% de l’activité régionale.
10
La majorité des résidents de ces secteurs sont pris en charge en hospitalisation de jour dans leur
secteur sanitaire.
68
ORS Bretagne
Distribution de flux de patients entre les secteurs sanitaires : "traitements et cures
ambulatoires"
LIEU D'HOSPITALISATION
LIEU DE RESIDENCE DES PATIENTS
secteur
secteur 1
secteur 2
secteur 3
secteur 4
secteur 5
secteur 6
secteur 7
secteur 8
secteur 1
5,4
1,4
0,5
0,2
0,2
0,0
2,0
0,0
Total
9,5
secteur 2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
secteur 3
0,2
2,3
51,3
6,8
0,2
0,0
0,0
7,4
68,0
secteur 4
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
secteur 5
0,0
0,0
0,0
0,3
20,7
0,9
0,3
0,3
22,5
secteur 6
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
secteur 7
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
secteur 8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Total
5,6
3,6
51,7
7,2
21,0
0,9
2,3
7,7
100
"Traitements et cures Ambulatoires"
secteur
secteur 1
secteur 2
Taux de rétention
Taux de fuite
Taux de
recrutement
extérieur
97,3%
2,7%
-
99,1%
0,9%
-
98,6%
1,4%
-
-
-
42,9%
-
24,6%
-
8,1%
-
-
-
secteur 3 secteur 4 secteur 5
secteur 6
secteur 7 secteur 8
Seuls les secteurs 1, 3 et 5 disposent de places pour les "traitements et cures ambulatoires".
La quasi-totalité des résidents de ces 3 secteurs sont soignés dans leur propre secteur. Pour
les résidents d'autres secteurs, peu de patients sont hospitalisés en "traitements et cures
ambulatoires" à l'extérieur de leur secteur.
ORS Bretagne
69
Comparaison entre les critères
recommandés par le groupe de
travail et les informations du
PMSI-SSR
Critères
Recommandations
Informations du PMSI
Etat clinique du patient compatible avec
une hospitalisation partielle (gravité
moindre de la pathologie, et
surveillance médicale moins importante
qu'en hospitalisation complète) (comme
TCA)
Toutes les CMC sont représentées, à
l'exception de :
- CMC 20 Soins palliatifs
- CMC 30 Attentes de placements
- CMC 80 Gériatrie aiguë
quotidienne
permanente
Soutien familial, accessibilité
du domicile
Le patient doit bénéficier du soutien
familial et/ou de l'accessibilité de son
domicile (comme TCA)
Proximité géographique du
lieu de domicile
Eloignement maximum de 30 à 50 km
environ par rapport à la structure
d'hospitalisation partielle (comme TCA)
Filières d'amont
Essentiellement hospitalisation complète
en MCO ou en SSR
-
Durée de présence du patient
4h à 8h
-
Moyens non disponibles en ville
(comme TCA)
-
Plateau technique
Possibilité d'utiliser l'ensemble des
moyens humains et techniques,
possibilité de coordonner les soins
Plus de 2 éléments
Nombre d'actes
ORS Bretagne
Varie de 12 à 55 km par
établissement. La moyenne
d'ensemble des établissements est
de 24 km.
Moyenne de 3,1 activités différentes
de Rééducation-Réadaptation (pour
les 93 % de RHS ayant au moins une
activité de RééducationRéadaptation)
3 actes et plus
Durée quotidienne de soins du
2h à 5h
patient (hors pause)
70
-
Moyenne de 2h16mn (2,26h) de
soins de Rééducation-Réadaptation
hors pause. Les autres soins ne sont
pas comptabilisés (soins infirmiers,
etc.)
Critères
Recommandations
En moyenne : 3,1 venues par
semaine
Fréquence des soins
Moins d'un RHS sur cinq ne contient
qu'une venue dans la semaine
1 RHS sur 4 concerne un patient
venu tous les jours (5 jours)
De 1h à 2h qui ont lieu dans un lit ou
un fauteuil
Nombre d'activités différentes de
Rééducation-Réadaptation de 3,1
par semaine. Plus le nombre
d'intervenants de RééducationRéadaptation est élevé, plus la
probabilité est forte d'avoir des
activités différentes de RééducationRéadaptation
Au moins 3 intervenants
L'autonomie du patient doit permettre
des déplacements médicalisés ou non.
(comme TCA)
Dépendance physique du
patient
-
Plutôt moyennement dépendant, mais
toutes dépendances possibles
Moyenne des scores : 7,3 (faible
dépendance)
Autonomes : 47,6%
Peu dépendants : 22,3%
Moyennement dépendants : 9,9%
Très dépendants : 10,9%
Totalement dépendants : 9,4%
L'utilisation du fauteuil roulant
concerne 31,1% des RHS, la
dépendance physique de cette
population est de 12 (dépendance
moyenne)
Fauteuil Roulant
(scolarisation, formation, etc.)
Proposition de prises en charge de
nombreux besoins associés
Presque la moitié des RHS sont
susceptibles de prendre en compte
un besoin associé.
Protocoles de rééducation
types
Tous les protocoles11 de rééducationréadaptation
Les 12 activités de RééducationRéadaptation sont représentées.
Pas d'obstacle psychologique, social ou familial (comme TCA)
11
Variable comportement :
Moyenne : 1,6 (faible dépendance)
Autonomes : 60,7%
Totalement dépendants 7,9%
Par exemple : école du dos à visée réadaptative lourde
ORS Bretagne
71
Critères
Recommandations
Etat clinique du patient compatible avec
une hospitalisation partielle (gravité
moindre de la pathologie, et surveillance
médicale moins importante qu'en
hospitalisation complète) (comme HJ)
Toutes les CMC sont représentées, à
l'exception de :
- CMC 20 Soins palliatifs
- CMC 30 Attentes de placements
- CMC 50 Poursuite de soins médicaux
nutritionnels
- CMC 80 Gériatrie aiguë
quotidienne
-
Soutien familial, accessibilité
du domicile
Le patient doit bénéficier du soutien
familial et/ou de l'accessibilité de son
domicile (comme HJ)
-
Proximité géographique du
lieu de domicile
Eloignement maximum de 30 à 50 km
environ par rapport à la structure
d'hospitalisation partielle (comme HJ)
Filières d'amont
hospitalisation complète en SSR ou
consultation externe de SSR
-
Durée de présence du patient
1h à 2h
-
Moyens non disponibles en ville (comme
HJ)
-
Plateau technique
1 à 2 éléments
Nombre d'actes
1 à 2 actes
Durée quotidienne de soins du
1h à 2h
patient (hors pause)
Varie de 17 à 26 km (sans le CHM de
Roscoff qui a une distance moyenne de
62 km)
Moyenne de 1,8 activités différentes de
Rééducation-Réadaptation (pour les
94,6% de RHS ayant au moins une
activité de Rééducation-Réadaptation)
Moyenne de 1h12mn (1,2 heures) de
soins de Rééducation-Réadaptation. Les
autres soins ne sont pas comptabilisés
(soins infirmiers, etc.)
Moyenne de 1,8 venues par semaine.
Fréquence des soins
La moitié des RHS ne contient qu'une
venue dans la semaine (50,3%).
1 RHS sur 3 concerne un patient venu 2
jours dans la semaine (30,2%).
72
ORS Bretagne
Pas de pause
1 à 2 intervenants
Nombre d'activités différentes de
Rééducation-Réadaptation de 1,8 par
semaine. Plus le nombre d'intervenants
de Rééducation-Réadaptation est élevé,
plus on a une forte probabilité d'avoir
des activités différentes de RééducationRéadaptation
Critères
Recommandations
L'autonomie du patient doit permettre
des déplacements médicalisés ou non.
(comme HJ)
Moyenne des scores : 8,3 (faible
dépendance)
Dépendance physique du
patient
Autonomes : 40,3%
Moyennement dépendants : 13%
L'utilisation du fauteuil roulant concerne
18,6% des RHS, la dépendance
physique de cette population est de 12
(dépendance moyenne)
Fauteuil Roulant
(scolarisation, formation, etc.)
Proposition de prises en charge de
nombreux besoins associés
Plus d'un quart des RHS sont
susceptibles de prendre en compte un
besoin associé.
Protocoles de rééducation
types
Quelques protocoles12 de rééducationréadaptation
Toutes les activités de R/R sont
représentées. à l'exception de Rééd.
Nutritionnelle et Rééd. Sphinctérienne et
Urologique.
Variable comportement :
Moyenne de 1,7 (faible dépendance)
Autonomes : 67%
Pas d'obstacle psychologique, social ou familial (comme HJ)
Les information du PMSI-SSR ramenées à des moyennes corroborent les recommandations
du groupe de travail pour les critères de :
• Proximité géographique (éloignement géographique le plus souvent inférieur à 50 km)
• Nombre d'activités différentes de Rééducation-Réadaptation réalisées (3,1 en
hospitalisation de jour et 1,8 en "traitements et cures ambulatoires")
• Durée quotidienne de soins (2 heures 16 minutes de rééducation/réadaptation en
hospitalisation de jour et 1 heure 12 minutes en "traitements et cures ambulatoires")
• Fréquence des soins [plus grand nombre de venues (journées de présence) par semaine
en hospitalisation de jour qu'en "traitements et cures ambulatoires"]
• Besoins associés du patient : double proportion en hospitalisation de jour de séjours
susceptibles de comporter une prise en charge des besoins associés du patient par rapport
aux "traitements et cures ambulatoires".
• Dépendance physique et psychologique relativement faible en hospitalisation de jour et
en "traitements et cures ambulatoires".
Cependant, la dépendance physique relevée au cours de séjours de "traitements et cures
ambulatoires" est en moyenne légèrement plus élevée (8,3) que lors des hospitalisations de
jour (7,3) tout en étant globalement peu importante. Pour les autres recommandations
(surveillance médicale quotidienne, soutien familial, durée de présence du patient, pauses
entre les soins, etc.), le PMSI-SSR ne permet pas de vérifier ces critères.
12
Par exemple : simulateur de conduite automobile, essais de VHP
ORS Bretagne
73
Observation
La conjugaison d'une recherche bibliographique, d'une exploitation de la Statistique Annuelle
des Etablissements, d'une enquête auprès des professionnels de santé et d'une étude des
données issues du PMSI-SSR a permis l'émergence de critères qualitatifs et quantitatifs
d'orientation soit en hospitalisation de jour, soit en "traitements et cures ambulatoires", soit
en consultations externes (avec ou sans acte de soins associé).
La mise en parallèle des recommandations formulées par le groupe de travail avec l'analyse
des données du PMSI-SSR par établissement a permis de constater que la distinction entre ces
trois types de prise en charge est plus aisée dans les établissements disposant de l'ensemble
de l'éventail de choix des alternatives à l'hospitalisation complète.
Par contre, en l'absence de l'une ou l'autre de ces alternatives, les patients sont pris en charge
en fonction des structures existantes, celles-ci n'étant pas forcément les mieux adaptées.
Ainsi, un accès à l'ensemble de ces modes d'hospitalisation pour tous les établissements
pratiquant les alternatives à l'hospitalisation complète notamment en Médecine Physique et
de Réadaptation, associé à l'utilisation des critères d'orientation, permettrait d'harmoniser les
pratiques des prises en charge alternatives à l'hospitalisation en Soins de Suite ou de
Réadaptation, et de développer ces activités qui restent faibles en Bretagne.
74
ORS Bretagne
Glossaire
ABIMES : Association Bretonne de l'Information Médicale des Etablissements de Santé
AMRHB : Association des Médecins Rééducateurs Hospitaliers Bretons
ATIH : Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation
CdAM : Catalogue des Actes Médicaux
CDARR : Catalogue des Activités de Rééducation-Réadaptation
CE : Consultations externes
CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux
CME : Commission Médicale d'Etablissement
CM et P : Centre Médical et Pédagogique
CLIC : Centres Locaux d'Information et de Coordination
CRF : Centre de Rééducation Fonctionnelle
DIM : Département d'Information Médicale
FEHAP : Fédérations des Etablissements Hospitaliers et d'Assistance Privés
GRIMSSR : Groupement Régional de l'Information Médicale de Soins de Suite ou de
Réadaptation
HAD : Hospitalisation à domicile
HJ : Hospitalisation de jour
MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique
MPR : Médecine Physique et de Réadaptation
NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels
OQN : Objectif Quantifié National
ORS Bretagne
75
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information
PSPH : Participant au service public hospitalier
RHS : Résumé Hebdomadaire Standardisé
SAE : Statistique Annuelle des Etablissements
SE : Soins externes
SSR : Soins de Suite ou de Réadaptation
TCA : "Traitements et cures ambulatoires"
TENS : Neurostimulation électrique transcutanée
VHP : Véhicules pour Handicapés Physiques
UHNO : Union Hospitalière du Nord-Ouest
URIOPSS : Union Régionale Interfédérale des Oeuvres Privées Sanitaires et Sociales
76
ORS Bretagne
Bibliographie
Sites internet
Site officiel du PMSI (www.atih.sante.fr)
Site légifrance (www.legifrance.gouv.fr)
Site de l'université de Lille 2 (www.univ-lille2.fr)
Ouvrages
Statistique Annuelle des Etablissements de Santé, Aide au remplissage, Ministère de l’Emploi
et de la Solidarité, DREES (p 21-22, annexe)
Nomenclature Générale des Actes Professionnels, dispositions générales, article 15
Articles
Chirurgie ambulatoire : un espace pour de nouveaux comportements, La Revue Hospitalière
de France, Dossier n°33 : les alternatives à l’hospitalisation, mai – juin 2000 n°3
HAD : une répartition encore inégale, La Revue Hospitalière de France, Dossier n°33 :
les alternatives à l’hospitalisation, mai – juin 2000 n°3
Cancérologie, une discipline pionnière, La Revue Hospitalière de France, Dossier n°33 :
Les principaux textes relatifs aux alternatives à l’hospitalisation, La Revue Hospitalière
Problématique des taux de change et points ISA
ORS Bretagne
77
Deux exemples d’application du logiciel Ambu 1.0
Exemple d’une dynamique direction/médecins dans la création d’une unité ambulatoire
au CH de Cornouaille, La Revue Hospitalière de France, Dossier n°33 : les alternatives à
l’hospitalisation, mai – juin 2000 n°3
Service de soins ambulatoires et consultations externes du centre hospitalier de Gonesse :
un exemple d’activité.
Une unité ambulatoire monodisciplinaire : l’unité fonctionnelle ophtalmologique de Cochin,
La Revue Hospitalière de France, Dossier n°33 : les alternatives à l’hospitalisation, mai – juin
2000 n°3
Le service d’hospitalisation à domicile – soins palliatifs de l’Aveyron, La Revue Hospitalière
Le service HAD gériatrique de Marseille, La Revue Hospitalière de France, Dossier n°33 :
La réadaptation ambulatoire : un apport essentiel à l’organisation de la santé, Gestions
Hospitalières, février 2000
Documents relatifs au PMSI
Circulaire DH/DSS/95/N° 23 du 10 mai 1995 relative a la généralisation du dispositif
technique, expérimenté en région Languedoc-Roussillon, de mesure de l'activité et des coûts
des établissements hospitaliers sous compétence tarifaire de l'état, a l'aide des informations
provenant du système d'information médicalisé.
Arrêté du 18 mai 1998 créant un traitement automatisé national d'informations médicoéconomiques destiné à améliorer la classification des groupes homogènes de malades du
programme de médicalisation du système d'information dans sa partie traitant de l'activité
d'hospitalisation dite « ambulatoire »
Liste des GHM pour la CMD n° 24 (PMSI MCO) (site officiel du PMSI)
Glossaire du PMSI (site officiel du PMSI)
Questions/réponses relatives aux nouveautés 2000 du recueil d’information PMSI, Fascicule
à destination des DIM et services cliniques, Mission PMSI, juillet 2000 (p 4)
PMSI et recueil d’information, Nouveautés 2002 et précisions, fascicule à destination
des DIM et des Services cliniques, Mission PMSI, septembre 2001 (p 4)
Eclairage sur les difficultés liées au codage et au retour d’information en PMSI-SSR
en Bretagne, réalisé dans le cadre du GRIMSSR, mai 2001 (p 22)
78
ORS Bretagne
Documents réglementaires
Structures de soins alternatives à
l’hospitalisation
Loi hospitalière n° 91-748 du 31 juillet 1991 (l’article L.712-2 introduit la notion
de structures de soins alternatives à l’hospitalisation)
Décret no 91-1410 du 31 décembre 1991 relatif à l'organisation et à l'équipement
sanitaires, pris pour l'application de la loi no 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme
hospitalière et modifiant le code de la santé publique
Décret n° 92-1101 du 2 octobre 1992 (délimite les structures de soins alternatives
à l’hospitalisation)
Décret n° 92-1102 du 2 octobre 1992 (précise les conditions de fonctionnement
des structures de soins alternatives à l’hospitalisation)
Décret n° 92-1100 du 2 octobre 1992 (précise les conditions de création ou d’extension
des structures de soins alternatives à l’hospitalisation)
Arrêté du 12 novembre 1992 relatif aux modalités et au contenu de la déclaration prévue
à l'article 24 de la loi no 91-748 modifiée portant réforme hospitalière (déclaration
d’existence d’une structure de soins alternative à l’hospitalisation)
Lettre-circulaire DH/EO 3-101 du 3 février 1994 relative aux structures de soins alternatives
à l’hospitalisation.
Arrêté du 23 avril 2001 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations
d'hospitalisation des établissements mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé
publique
Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation
et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de créations
d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.
Hospitalisation à temps partiel médecineobstétrique
Accord tripartite Hospitalisation à temps partiel médecine – obstétrique, J.O. Numéro 63
du 14 Mars 1996 page 3936, (description de l’hospitalisation à temps partiel, classification,
à vocation tarifaire, des bilans et actes réalisés dans une structure autorisée d'hospitalisation
à temps partiel en médecine ou obstétrique)
ORS Bretagne
79
Code de la Sécurité Sociale Article L162-22-1(introduit la classification des prestations
donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale)
Décret n° 2001-356 du 23 avril 2001 (précise les catégories de prestations donnant lieu
à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale, dont les prestations
sans hébergement).
Accord tripartite du 14 décembre 1992, J.O. Numéro 22 du 27 janvier 1993 (rémunération
de l'environnement dans lequel sont réalisés les actes avec hébergement ou dans les
structures de chirurgie ou d'anesthésie ambulatoire autorisées)
Contrat national tripartite de l’hospitalisation privée, avenant n° 1au contrat prévu par
l'article 7 du contrat national tripartite publié au JO n° 79 du 3 avril 1998 (engagement sur
proportion GHM 700 et évaluation de la nature des actes réalisés en chirurgie ambulatoire)
Décret n° 99-444 du 31 mai 1999 relatif aux conditions de création de places d'anesthésie
ou de chirurgie ambulatoire et modifiant le code de la santé publique
Arrêté du 31 mai 1999 relatif à l'engagement souscrit à l'occasion d'une demande
d'autorisation de création ou de renouvellement d'autorisation de structure d'anesthésie
ou de chirurgie ambulatoire
Instruction DH/EO n°99-413 du 7 juillet 1999 relative à l’entrée en vigueur
du décret n°99-444 du 31 mai 1999 relatif aux conditions de création de places d’anesthésie
ou de chirurgie ambulatoires et modifiant le code de la santé publique
Hospitalisation à domicile
Circulaire du 30 mai 2000 relative à l'hospitalisation à domicile
Consultations et soins externes
Décret n° 62-303 du 12 mars 1962 relatif au régime financier des services de consultations
et de soins externes dans les hôpitaux publics
80
ORS Bretagne
Annexes
Annexe 1 : Résultats de l'analyse de la SAE
Annexe 2 : Questionnaire transmis aux établissements bretons pratiquant les alternatives
à l'hospitalisation complète en SSR
Annexe 3 : Synthèse des résultats de l’enquête sur les pratiques des établissements bretons
dans le champ de l’hospitalisation partielle
Annexe 4 : Eloignement géographique du lieu de résidence du patient
Annexe 5 : Activité d’hospitalisation de jour
Annexe 6 : Activité de "Traitements et Cures Ambulatoires"
Annexe 7 : Nombre de journées de présence par semaine
Annexe 8 : Membres du Groupement Régional de l’Information Médicale en Soins de Suite
ou de Réadaptation (GRIMSSR)
ORS Bretagne
81
82
ORS Bretagne
Annexe 1 : Résultats de l'analyse de la SAE
Bretagne Public/Privé
Activité hospitalière MCO/SSR
Hospitalisation Complète
Code
activité
Activité
21100 Médecine
21200 Chirurgie
21300 Obstétrique
21000 Total soins de courte durée - MCO
241A0
241B0
241C0
241D0
Rééducation fonctionnelle et réadaptation
Cure médicale pour enfants
Convalescence, repos, régime
Autres disiplines de soins de suites ou de réadapatation
24100 Total soins de suite ou de réadaptation - SSR
Part de SSR*
ORS Bretagne
(*) SSR/(MCO+SSR)
Source : SAE 1999
Lits
installés
Entrées
totales
Nb jour.
réal/fact
D.M.S.
C.O.
(%)
Hospitalisation
Hospitalisation
Trait.
Anesthésie ou
à
partielle
et cures
Chirurgie
domicile
Jour, nuit
ambu.
ambulatoire
Nbre de
Nbre de
Nbre de
Nbre de Nbre de Nbre de Nbre de Nbre de
places
venues jour venues nuit séances places journées places venues
Consult.
soins
Externe
Nbre de
consult.
5 733
262 262
1 705 783
6,5
84,4
284
97 751
259
51 539
14
1 941
0
1 264
4 572
255 264
1 252 555
4,9
77,0
0
0
0
0
0
0
311
94 249
574 005
1 157
62 239
312 008
5,0
71,8
18
3 984
0
0
0
1 828
0
1 687
280 037
11 462
579 765
3 270 346
5,6
80,1
302
101 735
259
51 539
14
3 769
311
97 200
1 229 885
1 540
14 072
426 900
30,3
287
72 964
0
52 492
0
0
0
0
40 177
271
590
69 761
118,2
21
6 450
0
0
0
0
0
0
735
2 341
28 924
751 439
26,0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
901
9 572
294 289
30,7
69
2 110
17 409
0
0
0
0
0
271
5 053
53 158
1 542 389
29,0
377
81 524
17 409
52 492
0
0
0
0
50 773
30,6%
8,4%
32,0%
55,5%
44,5%
98,5%
50,5%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
4,0%
87,6
375 843
83
84
ORS Bretagne
Côtes d'Armor Public/Privé
Code
activité
Activité
Lits
installés
Entrées
totales
Nb jour.
réal/fact
D.M.S.
C.O.
(%)
Hospitalisation
Hospitalisation
Trait.
Anesthésie ou
à
partielle
et cures
Chirurgie
domicile
Jour, nuit
ambu.
ambulatoire
Nbre de
Nbre de
Nbre de
places
Consult.
soins
Externe
Nbre de
consult.
21100 Médecine
21200 Chirurgie
21300 Obstétrique
1 115
52 262
337 063
6,4
85,9
53
19 617
224
0
10
1 941
0
153
47 117
889
48 233
243 271
5,0
75,9
0
0
0
0
0
0
49
14 561
76 218
210
10 665
51 453
4,8
69,8
7
941
0
0
0
1 828
0
299
57 951
2 214
111 160
631 787
5,7
80,3
60
20 558
224
0
10
3 769
49
15 013
181 286
222
2 330
62 705
26,9
28
9 810
0
0
0
0
0
0
6 497
10
3
4 490
1 496,7
2
180
0
0
0
0
0
0
0
320
5 345
105 891
19,8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
149
1 438
46 253
32,2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
701
9 116
219 339
24,1
30
9 990
0
0
0
0
0
0
6 497
24,0%
7,6%
25,8%
33,3%
32,7%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
3,5%
241A0
241B0
241C0
241D0
Part de SSR*
(*) SSR/(MCO+SSR)
Source : SAE 1999
86,1
Finistère Public/Privé
Code
activité
Activité
Lits
installés
Entrées
totales
Nb jour.
réal/fact
D.M.S.
C.O.
(%)
Hospitalisation
Hospitalisation
Trait.
Anesthésie ou
à
partielle
et cures
Chirurgie
domicile
Jour, nuit
ambu.
ambulatoire
Nbre de
Nbre de
Nbre de
places
Consult.
soins
Externe
Nbre de
consult.
21100 Médecine
21200 Chirurgie
21300 Obstétrique
1 644
78 511
496 906
6,3
84,6
87
18 889
0
24 984
0
0
0
279
115 756
1 365
78 696
372 311
4,7
75,1
0
0
0
0
0
0
105
32 726
198 140
325
17 620
91 960
5,2
72,6
3
441
0
0
0
0
0
458
71 858
3 334
174 827
961 177
5,5
79,4
90
19 330
0
24 984
0
0
105
33 463
385 754
588
6 082
173 992
28,6
116
16 331
0
46 078
0
0
0
0
6 567
190
423
47 537
112,4
4
985
0
0
0
0
0
0
735
941
10 718
292 292
27,3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
167
2 120
53 919
25,4
26
0
8 542
0
0
0
0
0
100
1 886
19 343
567 740
29,4
146
17 316
8 542
46 078
0
0
0
0
7 402
36,1%
10,0%
37,1%
61,9%
47,3%
100,0%
64,8%
0,0%
0,0%
1,9%
241A0
241B0
241C0
241D0
Part de SSR*
(*) SSR/(MCO+SSR)
Source : SAE 1999
86,7
ORS Bretagne
85
86
ORS Bretagne
Ille-et-Vilaine Public/Privé
Code
activité
Activité
Lits
installés
Entrées
totales
Nb jour.
réal/fact
D.M.S.
C.O.
(%)
Hospitalisation
Hospitalisation
Trait.
Anesthésie ou
à
partielle
et cures
Chirurgie
domicile
Jour, nuit
ambu.
ambulatoire
Nbre de
Nbre de
Nbre de
places
Consult.
soins
Externe
Nbre de
consult.
21100 Médecine
21200 Chirurgie
21300 Obstétrique
1 737
75 209
488 689
6,5
81,8
99
33 040
35
26 555
4
0
0
619
144 794
1 403
77 438
378 820
4,9
79,1
0
0
0
0
0
0
100
28 764
172 391
369
19 816
99 684
5,0
72,2
8
2 579
0
0
0
0
0
856
78 434
3 509
172 463
967 193
5,6
79,6
107
35 619
35
26 555
4
0
100
30 239
395 619
435
4 000
117 754
29,4
93
23 971
0
1 457
0
0
0
0
18 885
71
164
17 734
108,1
15
5 285
0
0
0
0
0
0
0
720
8 273
238 985
28,9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
91
1 058
29 327
27,7
35
0
8 867
0
0
0
0
0
151
1 317
13 495
403 800
29,9
143
29 256
8 867
1 457
0
0
0
0
19 919
27,3%
7,3%
29,5%
57,2%
45,1%
99,6%
5,2%
0,0%
0,0%
0,0%
4,8%
241A0
241B0
241C0
241D0
Part de SSR*
(*) SSR/(MCO+SSR)
Source : SAE 1999
88,6
Morbihan Public/Privé
Code
activité
Activité
Lits
installés
Entrées
totales
Nb jour.
réal/fact
D.M.S.
C.O.
(%)
Hospitalisation
Hospitalisation
Trait.
Anesthésie ou
à
partielle
et cures
Chirurgie
domicile
Jour, nuit
ambu.
ambulatoire
Nbre de
Nbre de
Nbre de
places
Consult.
soins
Externe
Nbre de
consult.
21100 Médecine
21200 Chirurgie
21300 Obstétrique
1 237
56 280
383 125
6,8
86,2
45
26 205
0
0
0
0
0
213
68 176
915
50 897
258 153
5,1
78,0
0
0
0
0
0
0
57
18 198
127 256
253
14 138
68 911
4,9
71,6
0
23
0
0
0
0
0
74
71 794
2 405
121 315
710 189
5,9
81,5
45
26 228
0
0
0
0
57
18 485
267 226
295
1 660
72 449
43,6
50
22 852
0
4 957
0
0
0
0
8 228
360
4 588
114 271
24,9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
494
4 956
164 790
33,3
8
2 110
0
0
0
0
0
0
20
1 149
11 204
351 510
31,4
58
24 962
0
4 957
0
0
0
0
16 955
32,3%
8,5%
33,1%
56,3%
48,8%
0,0%
0,0%
6,0%
241A0
241B0
241C0
241D0
Part de SSR*
(*) SSR/(MCO+SSR)
Source : SAE 1999
89,2
100,0%
ORS Bretagne
87
88
ORS Bretagne
Code
activité
241A0
241B0
241C0
241D0
Synthèse des alternatives à l’hospitalisation par département - SSR
Nbre de places
29
35
Activité
22
56
28
116
93
2
4
15
22
50
Hospitalisation
partielle
Jour, nuit
Nbre de venues jour
29
35
9 810
16 331
23 971
180
985
5 285
56
22
22 852
0
0
0
0
0
0
56
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
26
35
8
0
0
0
2 110
0
8 542
8 867
0
30
146
143
58
9 990
17 316
29 256
24 962
0
8 542
8 867
0
Source : SAE 1999
Code
activité
241A0
241B0
241C0
241D0
Nbre de venues nuit
29
35
Synthèse des alternatives à l’hospitalisation par département - SSR
Traitements
et cures
ambulatoires
Nbre de séances
29
35
Activité
22
0
46 078
1 457
0
0
0
Consultation
soins
Externe
Nbre de consultations
22
29
35
56
56
4 957
6 497
6 567
18 885
0
735
0
8 228
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
151
20
0
46 078
1 457
4 957
6 497
7 402
19 919
16 955
Source : SAE 1999
Code
activité
Synthèse des alternatives à l’hospitalisation par département - MCO
Nbre de places
Activité
22
29
Traitements
et cures
ambulatoires
Hospitalisation
partielle
Jour, nuit
Nbre de venues jour
35
56
22
29
35
Nbre de venues nuit
56
22
29
35
Nbre de séances
56
22
29
35
56
21100 Médecine
21200 Chirurgie
21300 Obstétrique
53
87
99
45
19 617
18 889
33 040
26 205
224
0
35
0
0
24 984
26 555
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
3
8
0
941
441
2 579
23
0
0
0
0
0
0
0
0
60
90
107
45
20 558
19 330
35 619
26 228
224
0
35
0
0
24 984
26 555
0
Source : SAE 1999
Synthèse des alternatives à l’hospitalisation par département - MCO
Anesthésie ou
Chirurgie
ambulatoire
Hospitalisation
à domicile
Code
activité
0
Nbre de places
29
35
Activité
22
56
Nbre de journées
29
35
22
56
Nbre de places
29
35
22
56
Nbre de venues
29
35
22
Consultation
soins
Externe
Nbre de consultations
22
29
35
56
56
ORS Bretagne
21100 Médecine
21200 Chirurgie
21300 Obstétrique
10
0
4
0
1 941
0
0
0
0
0
0
0
153
279
619
213
47 117
115 756
144 794
68 176
0
0
0
0
0
0
0
0
49
105
100
57
14 561
32 726
28 764
18 198
76 218
198 140
172 391
127 256
0
0
0
0
1 828
0
0
0
0
0
0
0
299
458
856
74
57 951
71 858
78 434
71 794
10
0
4
0
3 769
0
0
0
49
105
100
57
15 013
33 463
30 239
18 485
181 286
385 754
395 619
267 226
Source : SAE 1999
89
90
ORS Bretagne
Activité des 29 établissements avec l’hospitalisation partielle - SSR
Etablissement
C.H.U. DE BREST
CHU DE RENNES
CENTRE REGIONAL DE GERIATRIE
CENTRE HELIO MARIN - PLERIN
CLINIQUE KER AN AOD
CTRE DE REEDUC. FONCTIONNELLE
CRF BAIE DE TREBOUL
CENTRE MEDICAL & PEDAGOGIQUE
CLINIQUE NOTRE DAME DE LOURDES
CENTRE DE LA VALLEE LADAPT
CTRE REEDUCATION FONCTIONNELLE
CENTRE POUR ENFANTS EPILEPTIQUES
CENTRE HELIO MARIN
MAISON SANITAIRE D'ENFANTS
CENTRE HOSPITALIER RENE PLEVEN
CENTRE HOSPITALIER LANNION
C.H.I.C. PLEMET LOUDEAC
CENTRE HOSPITALIER
CH INTERCOMMUNAL DE CORNOUAILLE
CH DES PAYS DE MORLAIX
CENTRE HOSPITALIER BROUSSAIS
CENTRE HOSPITALIER DE FOUGERES
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER P.CHUBERT
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER
C.H. BRETAGNE SUD
AR STYVEL CENTRE DE POST-CURE
CENTRE DE POST CURE L'ESCALE
Total
Nombre d'établissements par catégorie
Source : SAE 1999
Commune
BREST
RENNES
CHANTEPIE
PLERIN
BENODET
BREST
DOUARNENEZ
RENNES
RENNES
BETTON
PLOEMEUR
LANGUEDIAS
ROSCOFF
LA BOUEXIERE
DINAN
LANNION
LOUDEAC
QUIMPERLE
QUIMPER
MORLAIX
SAINT MALO
FOUGERES
REDON
VANNES
PONTIVY
PLOERMEL
LORIENT
BREST
RENNES
Code
activité
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
24100
Lits
installés
Entrées
totales
Nb jour.
réal/fact
D.M.S.
177
195
140
10
89
25
150
54
72
37
246
10
226
71
60
139
70
52
164
193
84
15
50
161
47
30
126
0
0
1446
1912
1249
31
874
30
1618
415
702
260
1125
3
2028
164
502
1729
888
719
1643
2099
774
160
890
1767
574
418
1144
0
0
47035
58855
40001
1389
30312
3283
43787
13619
22825
8679
57270
4490
62807
17734
16229
42393
21589
17346
50704
60107
25516
4061
16899
54354
13730
10310
43521
0
0
32,5
30,8
32,0
44,8
34,7
109,4
27,1
32,8
32,5
33,4
50,9
1496,7
31,0
108,1
32,3
24,5
24,3
24,1
30,9
28,6
33,0
25,4
19,0
30,8
23,9
24,7
38,0
0
0
2693
27
25164
788845
31,3
C.O.
(%)
75,5
80,0
83,0
38,1
93,3
59,7
100,0
95,2
95,0
88,3
87,4
100,0
76,1
91,8
75,6
83,8
86,4
91,9
84,7
85,3
89,3
72,0
92,6
92,5
88,6
94,2
96,2
0,0
0,0
Nbre de
places
Hospitalisation
partielle
Jour, nuit
Nbre de
Nbre de
venues jour
venues nuit
3
27
0
8
0
50
24
17
42
5
45
2
36
15
0
20
0
0
7
0
2
0
0
13
0
0
0
26
35
0
4719
0
2786
0
7068
5629
2857
13713
1182
21090
180
4619
5285
0
7024
0
0
0
0
1500
0
0
3872
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8542
8867
377
18
81524
14
17409
2
Trait.
et cures
ambu.
Nbre de
séances
4712
0
0
0
8586
0
29102
1457
0
0
4957
0
3678
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Consult.
soins
Externe
Nbre de
consult.
967
9364
454
1147
0
0
0
798
887
15
3824
0
3576
0
148
3893
1309
63
2208
588
6668
151
1582
3217
1187
5545
3182
0
0
52492
50773
6
22
Activité des 29 établissements avec l’hospitalisation partielle – Détail par discipline - SSR
Activité Hospitalière
Activité
Hospitalisation
partielle
Jour, nuit
Nbre de
Nbre de
venues jour venues nuit
Trait.
et cures
ambu.
Nbre de
séances
Consult.
soins
Externe
Nbre de
consult.
ORS Bretagne
Etablissement
Commune
Code
activité
C.H.U. DE BREST
C.H.U. DE BREST
C.H.U. DE BREST
BREST
BREST
BREST
24100
241A0
241C0
Total soins de suite ou de réadaptation - SSR
177
27
150
1446
211
1235
47035
6239
40796
32,5
29,6
33,0
75,5
63,3
77,8
3
3
CHU DE RENNES
CHU DE RENNES
CHU DE RENNES
RENNES
RENNES
RENNES
24100
241A0
241C0
195
68
127
1912
492
1420
58855
13167
45688
30,8
26,8
32,2
80,0
60,5
88,1
27
27
CHANTEPIE
CHANTEPIE
CHANTEPIE
24100
241A0
241C0
140
80
60
1249
614
635
40001
24434
15567
32,0
39,8
24,5
83,0
83,7
82,0
PLERIN
PLERIN
24100
241A0
10
10
31
31
1389
1389
44,8
44,8
38,1
38,1
CLINIQUE KER AN AOD
CLINIQUE KER AN AOD
CLINIQUE KER AN AOD
BENODET
BENODET
BENODET
24100
241A0
241C0
89
80
9
874
745
129
30312
27135
3177
34,7
36,4
24,6
93,3
92,9
96,7
BREST
BREST
24100
241A0
25
25
30
30
3283
3283
109,4
109,4
59,7
59,7
50
50
7068
7068
CRF BAIE DE TREBOUL
CRF BAIE DE TREBOUL
DOUARNENEZ
DOUARNENEZ
24100
241A0
150
150
1618
1618
43787
43787
27,1
27,1
100,0
100,0
24
24
5629
5629
29102
29102
RENNES
RENNES
24100
241A0
54
54
415
415
13619
13619
32,8
32,8
95,2
95,2
17
17
2857
2857
1457
1457
RENNES
RENNES
24100
241A0
72
72
702
702
22825
22825
32,5
32,5
95,0
95,0
42
42
13713
13713
887
887
BETTON
BETTON
24100
241A0
37
37
260
260
8679
8679
33,4
33,4
88,3
88,3
5
5
1182
1182
15
15
PLOEMEUR
PLOEMEUR
24100
241A0
246
246
1125
1125
57270
57270
50,9
50,9
87,4
87,4
45
45
21090
21090
LANGUEDIAS
LANGUEDIAS
24100
241B0
10
10
3
3
4490
4490
1496,7
1496,7
100,0
100,0
2
2
180
180
CENTRE HELIO MARIN
CENTRE HELIO MARIN
CENTRE HELIO MARIN
CENTRE HELIO MARIN
ROSCOFF
ROSCOFF
ROSCOFF
ROSCOFF
24100
241A0
241B0
241D0
226
131
81
14
2028
1450
353
225
62807
36235
23340
3232
31,0
25,0
66,1
14,4
76,1
75,8
78,9
63,2
36
32
4
4619
3634
985
Source : SAE 1999
LA BOUEXIERE 24100
LA BOUEXIERE 241B0
71
71
164
164
17734
17734
108,1
108,1
91,8
91,8
15
15
5285
5285
Lits
installés
Entrées
totales
Nb jour.
réal/fact
D.M.S.
C.O.
(%)
Nbre de
places
4712
4712
4719
4719
967
967
9364
8481
454
454
8
8
2786
2786
1147
1147
8586
8586
798
798
4957
4957
3824
3824
3678
3678
3576
2804
735
37
91
92
Activité des 29 établissements avec l’hospitalisation partielle – Détail par discipline - SSR - suite
ORS Bretagne
Activité
Hospitalisation
partielle
Jour, nuit
Nbre de
Nbre de
venues jour venues nuit
Trait.
et cures
ambu.
Nbre de
séances
Consult.
soins
Externe
Nbre de
consult.
Etablissement
Commune
Code
activité
DINAN
DINAN
24100
241A0
60
60
502
502
16229
16229
32,3
32,3
75,6
75,6
LANNION
LANNION
LANNION
24100
241A0
241C0
139
102
37
1729
1231
498
42393
29907
12486
24,5
24,3
25,1
83,8
80,7
92,5
LOUDEAC
LOUDEAC
LOUDEAC
24100
241A0
241C0
70
50
20
888
566
322
21589
15180
6409
24,3
26,8
19,9
86,4
85,1
89,5
1309
1309
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER
QUIMPERLE
QUIMPERLE
24100
241D0
52
52
719
719
17346
17346
24,1
24,1
91,9
91,9
63
63
QUIMPER
QUIMPER
QUIMPER
24100
241A0
241C0
164
39
125
1643
336
1307
50704
11981
38723
30,9
35,7
29,6
84,7
84,2
84,9
MORLAIX
MORLAIX
MORLAIX
24100
241A0
241C0
193
25
168
2099
230
1869
60107
7026
53081
28,6
30,5
28,4
85,3
77,0
86,6
SAINT MALO
SAINT MALO
SAINT MALO
SAINT MALO
24100
241A0
241C0
241D0
84
29
39
16
774
299
334
141
25516
6184
13704
5628
33,0
20,7
41,0
39,9
89,3
71,4
97,3
96,4
FOUGERES
FOUGERES
24100
241D0
15
15
160
160
4061
4061
25,4
25,4
72,0
72,0
151
151
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER
REDON
REDON
REDON
24100
241A0
241D0
50
14
36
890
396
494
16899
3907
12992
19,0
9,9
26,3
92,6
76,5
98,9
1582
1582
VANNES
VANNES
VANNES
24100
241A0
241D0
161
26
135
1767
236
1531
54354
7882
46472
30,8
33,4
30,4
92,5
83,1
94,3
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER
PONTIVY
PONTIVY
PONTIVY
24100
241A0
241C0
47
23
24
574
299
275
13730
7297
6433
23,9
24,4
23,4
88,6
83,8
94,8
1187
1187
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER
PLOERMEL
PLOERMEL
24100
241C0
30
30
418
418
10310
10310
24,7
24,7
94,2
94,2
5545
C.H. BRETAGNE SUD
C.H. BRETAGNE SUD
LORIENT
LORIENT
24100
241D0
126
126
1144
1144
43521
43521
38,0
38,0
96,2
96,2
3182
20
BREST
BREST
24100
241D0
26
26
8542
8542
Source : SAE 1999
RENNES
RENNES
24100
241D0
35
35
8867
8867
Lits
installés
Entrées
totales
Nb jour.
réal/fact
D.M.S.
C.O.
(%)
Nbre de
places
148
148
20
20
7024
7024
3893
3893
7
7
2208
2208
588
588
2
2
13
5
8
1500
1500
6668
6668
3872
1762
2110
3217
3217
Liste des 50 établissements avec activité MCO et SSR
Finess
220000020
220000046
220000079
220000103
220000129
220000152
220000178
220005045
290000017
290000041
290000074
290000082
290000108
290000306
290000751
290000785
290000819
290000975
290020700
290021542
350000022
350000030
350000048
350000055
350000063
350000089
350000204
350002010
350002200
350002291
350002309
350002317
350002325
350002333
350005021
350005179
560000010
560000036
560000044
560000051
560000077
560000085
Etablissement
Commune
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER DE GUINGAMP
CENTRE HOSPITALIER PAIMPOL
HOPITAL LOCAL DE LAMBALLE
CENTRE HOSPITALIER
C.H.U. DE BREST
CENTRRE HOSPITALIER F. GRALL
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER DE CARHAIX
HOPITAL LOCAL DE LESNEVEN
CENTRE HOSPITALIER
HOPITAL LE JEUNE
HOPITAL HOTEL-DIEU
CLINIQUE KERLENA
CENTRE HELIO MARIN
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER DE VITRE
HOPITAL ST-THOMAS DE VILLENEUVE
HOPITAL LOCAL
CLINIQUE SAINT JOSEPH
HOPITAL LOCAL
CLINIQUE SAINT YVES
HOPITAL LOCAL
HOPITAL LOCAL DU GRAND FOUGERAY
HOPITAL LOCAL DE MONTFORT
HOPITAL ANTRAIN
HOPITAL LOCAL DR DE TERSANNES
CHU DE RENNES
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER
CENTRE HOSPITALIER AURAY
HOPITAL LOCAL
HOPITAL YVES LANCO
SAINT BRIEUC
DINAN
GUINGAMP
LANNION
LOUDEAC
PAIMPOL
LAMBALLE
TREGUIER
BREST
LANDERNEAU
DOUARNENEZ
CARHAIX PLOUGUER
LESNEVEN
QUIMPERLE
SAINT RENAN
PONT L'ABBE
ROSCOFF
ROSCOFF
QUIMPER
MORLAIX
SAINT MALO
FOUGERES
REDON
VITRE
BAIN DE BRETAGNE
LA GUERCHE DE BRETAGNE
COMBOURG
ST-BRICE EN COGLES
RENNES CEDEX
JANZE
LE GRAND FOUGERAY
MONTFORT
ANTRAIN
ST-MEEN-LE-GRAND
CHANTEPIE
RENNES
VANNES
PONTIVY
PLOERMEL
AURAY
JOSSELIN
LE PALAIS
ORS Bretagne
93
Finess
560000184
560000259
560002065
560002198
560002206
560002222
560002958
560005746
Etablissement
Commune
CLINIQUE DES AUGUSTINES
HOPITAL LOCAL
HOPITAL LOCAL
HOPITAL LOCAL
HOPITAL LOCAL
HOPITAL LOCAL
CMC CLINIQUE STE CLAIRE
C.H. BRETAGNE SUD
MALESTROIT
GUEMENE-SUR-SCORFF
MALESTROIT
LE FAOUET
CARENTOIR
LA ROCHE BERNARD
VANNES
LORIENT
Source : SAE 1999
94
ORS Bretagne
Liste des 37 établissements avec activité SSR et sans MCO
Finess
220000467
220000475
220000517
220000590
220014708
290000116
290000371
290000413
290000496
290000652
290000660
290000686
290000710
290000793
290000827
290000983
290002344
290003953
290009307
350000394
350002234
350002564
350002747
350002887
350002911
350002929
350002945
350005278
350008579
560000390
560000424
560002024
560002214
560002974
560003006
560003055
560004368
Source : SAE 1999
Etablissement
Commune
MAISON DE VELLEDA
MAISON DE CONVALESCENCE
C.P.C. "L'AVANCEE" ST BRIEUC
HOPITAL LOCAL DE LANMEUR
CLINIQUE KER AN AOD
MAISON SAINT JOSEPH
CENTRE DE TOUL AR C'HOAT
MECS LA PÄSSERELLE
MAISON NOTRE DAME
MAISON DE REPOS ET CONVALESCENCE
MAISON DE CONVALESCENCE TY YANN
MAISON ST LUC
CENTRE CONVALESCENCE JEAN TANGUY
CRF BAIE DE TREBOUL
FOYER KERDIGOR
MAISON DE REPOS PRIEURE
MAISON ST-THOMAS DE VILLENEUVE
CENTRE DE CONVALESCENCE
MAISON DE CONVALESCENCE
ASS.READAPTATION PROFESSIONNELLE
CENTRE DE POST-CURE LE PHARE
MAISON DE CONVALESCENCE DE
CENTRE HOSPITALIER PORT- LOUIS
MAISON DE SANTE SPECIALISEE
CENTRE DE POST-CURE KERDUDO
MAISON REPOS CONVALESCENCE
MAISON CURE MEDICALE
PLANCOET
PLOUFRAGAN
LANGUEDIAS
PLERIN
ST-BRIEUC
LANMEUR
BENODET
QUIMPERLE CEDEX
CHATEAULIN
BREST
LANNILIS
BOHARS
BREST
BREST
BREST
ROSCOFF
SAINT-YVI
DOUARNENEZ
BREST
PLECHATEL
RENNES
RENNES
RENNES
BETTON
BAGUER-MORVAN
BOURG DES COMPTES
RENNES
LA BOUEXIERE
VERN SUR SEICHE
LORIENT
LANESTER
PLOEMEUR
PORT-LOUIS
PLOEMEUR
GUIDEL
COLPO
BREHAN
ORS Bretagne
95
Liste des 38 établissements avec activité MCO et sans SSR
Finess
220000038
220000053
220000087
220000111
220000186
220000244
220000269
220000277
220000285
220000301
220005599
290000090
290000140
290000165
290000207
290000215
290000223
290000249
290000678
290004142
290019777
290023431
350000071
350000097
350000113
350000121
350000139
350000196
350002192
350002812
350003984
350005146
560000101
560000119
560002511
560002933
560005290
560007510
Etablissement
Commune
CLINIQUE SAINT-FRANCOIS
CLINIQUE LEGRAND
POLYCLINIQUE ARMOR ARGOAT
POLYCLINIQUE DU TREGOR
HOPITAL LOCAL
CLINIQUE ST LUC
CLINIQUE ARMOR. DE RADIOLOGIE
CLINIQUE DE LA GARE
CLINIQUE SAINTE JEANNE D'ARC
CLINIQUE SAINTE THERESE
POLYCLINIQUE LA SAGESSE
HOPITAL LOCAL
CLINIQUE PASTEUR ST ESPRIT
POLYCLINIQUE ST LUC
CLINIQUE ST MICHEL ET STE ANNE
CLINIQUE SAINT YVES
CLINIQUE N D du SACRE COEUR
CLINIQUE SAINT RONAN
CLINIQUE DE LANROZE
CLINIQUE DU GRAND LARGE
POLYCLINIQUE DE KERAUDREN
CMC DE LA BAIE DE MORLAIX
HOP. PROVIDENCE GARDINER
CLINIQUE ST JOSEPH
CMC VOLNEY
CMC ST VINCENT
CLINIQUE MUTUALISTE LA SAGESSE
CLINIQUE DE L'ESPERANCE
POLYCLINIQUE SAINT LAURENT
CENTRE ANTI-CANCEREUX EUGENE MAR
C.O.P. BREQUIGNY
POLYCLINIQUE SEVIGNE
MATERNITE STE CLAIRE
POLYCLINIQUE DU SACRE COEUR
CLINIQUE DU TER
CLINIQUE MUTU DE LA PORTE DE
POLYCLINIQUE DU PARC
POLYCLINIQUE DE PONTIVY
SAINT-BRIEUC
DINAN
GUINGAMP
LANNION
QUINTIN
DINAN
ST BRIEUC
ST BRIEUC
SAINT-BRIEUC CEDEX 1
SAINT BRIEUC
DINAN
CROZON
BREST
LANDERNEAU
QUIMPER CEDEX
QUIMPER
QUIMPER
SAINT RENAN
BREST
BREST
BREST
MORLAIX
DINARD CEDEX
FOUGERES
RENNES
SAINT GREGOIRE
RENNES
SAINT MALO
RENNES
RENNES
RENNES
CESSON SEVIGNE
VANNES
VANNES
PLOEMEUR
LORIENT CEDEX
VANNES
PONTIVY
Source : SAE 1999
96
ORS Bretagne
Annexe 2 : Questionnaire transmis
aux établissements bretons
pratiquant les alternatives à
l'hospitalisation complète en SSR
Ce questionnaire, préalablement testé auprès de centres hospitaliers et de centres de
rééducation, avait pour objectif de mieux identifier et caractériser le contenu des prises en
charge en alternative à l’hospitalisation complète.
Il était accompagné d'un guide de remplissage comprenant :
- la liste des catégories majeures cliniques (CMC),
- la liste des actes médicaux classants en PMSI-SSR issus du Catalogue des Actes Médicaux
(CdAM),
- la liste intégrale des actes de rééducation-réadaptation issus du CdARR (Catalogue des
Activités de Rééducation-Réadaptation).
ORS Bretagne
97
Caractéristiques de l’établissement

Coordonnées de l’établissement
Nom : ....................................................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Code postal : ........................ Ville : .....................................................................................
Téléphone :
Nom de la personne ayant rempli le questionnaire : ................................................................
Fonction : ...............................................................................................................................
N° de téléphone direct :
(en cas de demande de complément d’information ou de précision sur les réponses à ce questionnaire)

Statut de l’établissement
Cocher la case correspondante
Public
Privé non lucratif PSPH
Privé non lucratif non PSPH
Privé sous OQN

Population accueillie en alternative à l'hospitalisation
complète en Soins de Suite ou de Réadaptation (SSR)13
Cocher la ou les case(s) correspondante(s)
Enfants / Adolescents (jusqu'à 18 ans)
Adultes (de 18 à 60 ans)
Personnes âgées (60 ans et plus)
13
98
Pour les établissements ayant une activité mixte de MCO et de SSR, indiquer uniquement la population accueillie pour l'activité de SSR
ORS Bretagne

Quelles sont les activités pratiquées dans votre
établissement en Soins de Suite ou de Réadaptation14en 2001?
Cocher la ou les case(s) correspondante(s)
Hospitalisation à temps partiel de jour
nombre de places :
nombre de venues :
"Traitements et cures ambulatoires" (Forfait de soins journaliers)
nombre de forfaits annuels :
Consultations externes avec ou sans acte de soins associé
nombre de consultations externes
avec ou sans acte de soin associé:
L'hospitalisation complète
et ses alternatives en SSR

Quels sont vos critères d'orientation entre l'hospitalisation
complète en SSR et ses alternatives (hospitalisation de jour,
"traitements et cures ambulatoires")
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

A combien estimeriez-vous vos besoins en alternative à
l'hospitalisation complète en SSR15?
Préciser le volume d'activité
Hospitalisation de jour :
places
"Traitements et cures ambulatoires" :
forfaits annuels
Consultations externes avec ou sans acte de soins associé :
consultations
14
Pour les établissements ayant une activité mixte de MCO et de SSR, indiquer uniquement les types d'activités et leurs volumes réalisés en
soins de suite ou de réadaptation
15
Pour les établissements ayant une activité mixte de MCO et de SSR, donner une estimation uniquement sur l'activité de SSR
ORS Bretagne
99
Selon vous, quel type d’activité actuellement réalisée en hospitalisation complète pourrait être également réalisée
en hospitalisation de jour ? Sous quelles conditions ?
Afin de simplifier l'exploitation de ces réponses, merci de formuler vos critères en utilisant le langage
standard du PMSI-SSR :
• grands types de pathologies exprimés en Catégories Majeures Cliniques (CMC),
• actes médicaux avec les codes du Catalogue des Actes Médicaux (CdAM),
• actes de rééducation avec les codes du Catalogue des Activités de Rééducation-Réadaptation (CdARR),
• dépendance selon les scores cumulés de dépendance physique16 de la cotation du PMSI-SSR
Vous trouverez les listes des CMC, des actes médicaux classants du PMSI-SSR issus du CdAM et la liste
intégrale des actes issus du CdARR dans le guide de remplissage ci-joint.
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
16
cotation de la dépendance selon le PMSI-SSR : scores cumulés des 4 variables de dépendance physique (habillement, déplacements,
alimentation et continence) variant sur une échelle de 4 à 16 (voir page 1 du guide de remplissage)
100
ORS Bretagne

Définition de l’hospitalisation de jour, des "traitements et
cures ambulatoires" et des consultations externes (avec ou
sans acte de soin associé) en soins de suite ou de
réadaptation d'après le chef de service :
Q 8.1 Hospitalisation à temps partiel de jour :...................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Q 8.2 "Traitements et cures ambulatoires" (forfait de soins journaliers) : ...........................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Q 8.3 Consultations externes avec ou sans acte de soin associé : ...................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
ORS Bretagne
101

Filière d’orientation
Q 9.1 Quelles sont les filières d'orientation en hospitalisation de jour (HJ),
"traitements et cures ambulatoires" (TCA), consultations externes avec ou sans acte
de soin associé (CE)
(Effectuer une répartition des filières d'amont sur une base de 100 pour chaque type de prise en
charge17)
Filières d'amont
HJ
TCA
CE
généraliste
spécialiste
Consultation externe dans le
présent établissement en MCO
Consultation externe dans le
présent établissement en
en SSR
Mutation18 après une
MCO (dans l’établissement)
Mutation après une
hospitalisation complète en SSR
(dans l’établissement)
Transfert19 après une
MCO (dans un autre
établissement)
Transfert après une
hospitalisation complète en SSR
(dans un autre établissement)
Demande d’avis et/ou de soins
spécialisés ou d’examens pour
des patients hospitalisés dans
un autre établissement en
MCO
Demande d’avis et/ou de soins
spécialisés ou d’examens pour
des patients hospitalisés dans
un autre établissement en SSR
Autres à préciser
………………………... ………………………... ………………………..
………………………... ………………………... ………………………..
Total
17
100
100
100
voir page 2 du guide de remplissage
Passage de l'hospitalisation complète effectuée au sein de l'établissement à une prise en charge à temps partiel en SSR dans
l'établissement
19
Passage de l'hospitalisation complète effectuée dans un autre établissement à une prise en charge à temps partiel en SSR dans
l'établissement
18
102
ORS Bretagne
Q 9.2 Vers quelles filières de soins sont orientés les patients ayant bénéficié
d’hospitalisation de jour, de "traitements et cures ambulatoires", de consultations
externes (avec ou sans acte de soins associé) ?
(Effectuer une répartition des filières d'aval sur une base de 100 pour chaque type de prise en charge20)
Filières d'aval
HJ
TCA
CE
……………………
..…………………...
..…………………...
……………………
…………………….
…………………….
100
100
Retour au domicile
Soins coordonnés à domicile21
Soins par un ou des
paramédicaux libéraux
Consultation externe dans un
établissement hospitalier MCO
Consultation externe dans un
établissement hospitalier SSR
Hospitalisation complète dans
l'établissement
en MCO
Hospitalisation complète dans
l'établissement
en SSR
Hospitalisation complète dans un
autre établissement en MCO
Hospitalisation complète dans un
autre établissement en SSR
Autres à préciser
Total
20
21
100
Coordination médico-soignant autour du patient : maintien à domicile avec polyvalence de prise en charge
ORS Bretagne
103

Critères discriminants favorisant la prise en charge en
hospitalisation de jour, ou en "traitements et cures
ambulatoires", ou en consultation externe (avec ou sans
acte de soin associé)
NB : l'objectif de cette question est de différencier ces trois alternatives à l'hospitalisation complète
entre elles, selon leurs critères de prise en charge.
(cocher les critères utilisés, puis les préciser )
Critère
HJ
TCA
CE
Concernant le contenu de la prise en charge
Durée totale de présence du
patient (si oui, préciser le nombre
d'heures quotidien)
h
mn
h
mn
h
mn
Complexité du traitement
si oui, indiquer le degré de
complexité à l’aide de :
- nombre total d’actes quotidiens
acte(s)
- durée quotidienne de soins du
patient
h
- nombre d’éléments du plateau
technique utilisés
acte(s)
mn
élément(s)
Fréquence hebdomadaire des
soins (en moyenne)
soins / semaine
intervenant(s)
Nécessité de plusieurs intervenants
(si oui, préciser combien et lesquels
pour les 5 plus fréquents)
mn
élément(s)
soins / semaine
intervenant(s)
h
mn
élément(s)
soins / semaine
intervenant(s)
1……….…………….
1……….…………….
1……….…………….
2……….…………….
2……….…………….
2……….…………….
3…….……………….
3…….……………….
3…….……………….
4……….…………….
4……….…………….
4……….…………….
5..……………………
5..……………………
5..……………………
Protocole de soins types
104
h
acte(s)
école du dos
école du dos
école du dos
appareillage
appareillage
appareillage
ergothérapeute à domicile
essai de VHP électriques
autre à préciser :
…….…………………….
…….…………………….
…….…………………….
…………………………
…………………………
…………………………
ORS Bretagne
Critère
Mise à disposition d’un ensemble
de moyens non disponibles en ville
(préciser lesquels)
HJ
TCA
CE
1……….…………….
1……….…………….
1……….…………….
2……….…………….
2……….…………….
2……….…………….
3…….……………….
3…….……………….
3…….……………….
4……….…………….
4……….…………….
4……….…………….
5..……………………
5..……………………
5..……………………
Remarques :
.………………………...……………….…………………………….
Mise en œuvre possible de
l’ensemble du plateau technique
(vous pouvez noter vos remarques)
……………….………..………………………………………………
……………….………..……………….……….…………………….
……………….………..……………….……….…………………….
Concernant le patient
Age (si oui, préciser les tranches
d’âges)
Dépendance physique du patient
(préciser le degré à l'aide de la
cotation du PMSI-SSR1)
de
à
ans
de
à
ans
de
à
ans
de
à
ans
de
à
ans
de
à
ans
score = 4 : indépendant
de 5 à 8 : peu dépendant
9 à 12 moyennement
dépendant
9 à 12 moyennement
dépendant
9 à 12 moyennement
dépendant
13 à 16 : très dépendant
Nécessité d'un suivi médical lors
de la prise en charge (préciser son
intensité en terme de temps passé
quotidien)
h
mn
h
mn
h
mn
Patient présentant des troubles
psychologiques
(préciser lesquels)
scolarisation
scolarisation
scolarisation
formation professionnelle
….……………………
…….……………………
…….……………………
1
cotation de la dépendance selon le PMSI-SSR : scores cumulés des 4 variables de dépendance physique (habillement,
déplacements, alimentation et continence) variant sur une échelle de 4 à 16 (voir page 1 du guide de remplissage)
ORS Bretagne
105
Critère
HJ
TCA
CE
Eloignement géographique du lieu
de résidence du patient (si oui,
préciser en km)
kilomètres
kilomètres
kilomètres
Si oui :
- préciser la durée cumulée des pauses
par jour :
h
- préciser le lieu des pauses :
mn
h
mn
h
mn
chambre individuelle
fauteuil
fauteuil
fauteuil
autre à préciser
autre à préciser
autre à préciser
………….…………
………….…………
………….…………
Codes CMC
Codes CMC
Codes CMC
…..………………………
…..………………………
…..………………………
…..………………………
Pathologie (si oui, préciser de
quelles grandes catégories de
pathologies il s'agit au travers des
codes de Catégories Majeures
Cliniques22 -CMC- du PMSI-SSR)
Catégorie socio-professionnelle du …..………………………
patient (si oui, la préciser)
…..………………………
Couverture sociale (si oui, préciser le ….……………………….. ….……………………….. ….………………………..
type de couverture sociale du patient)
….……………………….. ….……………………….. ….………………………..
Autres critères non mentionnés (si vous ne disposez pas de suffisamment de place,
vous pouvez joindre vos critères de choix sur feuille libre)
……………………..
……………………..
……………………..
……………….…….. ……………….…….. ……………….……..
Précisez :
22
106
……………….…….. ……………….…….. ……………….……..
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
voir liste des Catégories Majeures Cliniques (CMC) page 4 du guide de remplissage
ORS Bretagne
Lieu géographique de délivrance des soins

L’hospitalisation de jour , les "traitements et cures ambulatoires" et les consultations
externes avec ou sans acte de soin associé se situent-ils dans le même lieu ?
(cocher la case correspondante, et compléter si nécessaire)
Oui
Non, préciser quels sont les séparations :
couloir
étage
aile
bâtiment
.................................................
Le plateau technique se situe-t-il à proximité immédiate : (cocher la case correspondante)
de l'Hospitalisation de Jour ?
Oui
des "Traitements et Cures
Ambulatoires" ?
Non
Oui
des Consultations Externes ?
Non
Oui
Non
Si non, préciser quelles sont les séparations :
(cocher la case correspondante et préciser si nécessaire)
Hospitalisation de Jour ?
"Traitements et Cures
Ambulatoires" ?
Consultations Externes ?
couloir
couloir
couloir
étage
étage
étage
aile
aile
aile
bâtiment
bâtiment
bâtiment
autre à préciser : …………….
………………………………… ………………………………… …………………………………

Personnel
Disposez-vous d’un personnel totalement dédié (cocher la case correspondante)
à l'Hospitalisation de Jour ?
Oui
Non
aux "Traitements et Cures
Ambulatoires" ?
Oui
Non
aux Consultations Externes ?
Oui
Non
Si non : précisez à quels autres services ce personnel est également dédié
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
ORS Bretagne
107

Pathologies, activités de rééducation-réadaptation et actes
médicaux pratiqués
Q 13.1 Quels sont les grands types de pathologies rencontrés dans chaque type de
prise en charge en codes des Catégories Majeures Cliniques (CMC) du PMSI-SSR
(cocher les cases des CMC prises en charge en Hospitalisation de Jour, en "Traitements et Cures Ambulatoires"
et en Consultations Externes avec ou sans acte de soin associé)
Codes et libellés des CMC
11
12
13
14
15
16
17
18
20
30
40
50
60
80
HJ
TCA
CE
Poursuites de Soins Médicaux Cardio-vasculaire/Respiratoire..
Poursuites de Soins Médicaux Neuro-Musculaire……………..
Poursuites de Soins Médicaux Santé mentale…………………
Poursuites de Soins Médicaux Sensoriel et cutané…………….
Poursuites de Soins Médicaux Viscéral…………………………
Poursuites de Soins Médicaux Rhumato/Orthopédique………
Poursuites de Soins Médicaux Post-Traumatique……………...
Poursuites de Soins Médicaux Amputations…………………..
Soins palliatifs……………………………………………………
Attente de placement…………………………………………...
Réadaptation/Réinsertion……………………………………….
Poursuites de Soins Médicaux Nutritionnels…………………...
Autres situations…………………………………………………
Gériatrie aiguë…………………………………………………..
Q 13.2 Quelles sont les activités de rééducation-réadaptation issues du Catalogue des
Activités de Rééducation-Réadaptation (CdARR) pratiquées dans chaque type de
prise en charge ? (cocher les cases des activités réalisées en Hospitalisation de Jour, en "Traitements et
Cures Ambulatoires" et en Consultations Externes avec ou sans acte de soin associé)
Libellés des activités de Rééducation-Réadaptation
Appareillage.....................................................................................
Activités de la vie quotidienne..........................................................
Balnéothérapie.................................................................................
Bilan.................................................................................................
Rééducation Collective .....................................................................
Rééducation Mécanique...................................................................
Rééducation Neuro-Psychologique ...................................................
Rééducation Nutritionnelle ...............................................................
Physiothérapie..................................................................................
Rééducation Respiratoire et Cardio Vasculaire ..................................
Réadaptation Réinsertion .................................................................
Rééducation Sensori-Motrice............................................................
Rééducation Sphinctérienne et Urologique.......................................
108
ORS Bretagne
HJ
TCE
CE
Q 13.3 Quels sont les actes de rééducation-réadaptation issus du CdARR23 pratiqués
dans chaque type de prise en charge ? (vous pouvez aussi, si vous manquez de place, les joindre sur
feuille libre en précisant dans quel type de prise en charge ils sont réalisés)
Ambulatoires"
Consultations Externes
Q 13.4 Quels sont les actes médicaux pratiqués dans chaque type de prise en charge
en codes issus du CdAM24 (vous pouvez aussi, si vous manquez de place, les joindre sur feuille libre en
précisant dans quel type de prise en charge ils sont réalisés)
23
24
Ambulatoires"
Consultations Externes
Voir la liste intégrale des actes de rééducation issus du CdARR page 6 du guide de remplissage
Voir la liste des actes médicaux classants en PMSI-SSR issus du CdAM page 4 du guide de remplissage
ORS Bretagne
109
Ajustement des besoins

Activité d’hospitalisation de jour
Q 14.1 D’après vous, quel type d’activité actuellement réalisée en hospitalisation de
jour pourrait être également réalisée en "traitements et cures ambulatoires" (TCA) ?
Sous quelles conditions ?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Q14.2 Donner une estimation du volume d'activité (nombre de venues26 dans l'année)
qui pourrait être réalisé en "TCA" au lieu de l'être en hospitalisation de jour :
venues
25
26
110
ORS Bretagne
Q 14.3 D’après vous, quel type d’activité actuellement réalisée en hospitalisation de
jour pourrait être également réalisée en consultations externes (avec ou sans acte de
soin associé) ? Sous quelles conditions ?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Q 14.4 Donner une estimation du volume d'activité (nombre de venues28 dans
l'année) qui pourrait être réalisé en consultations externes au lieu de l'être en
hospitalisation de jour :
venues
27
28
ORS Bretagne
111

Activité de "traitements et cures ambulatoires" (TCA)
Q 15.1 D’après vous, quel type d’activité actuellement réalisée en "traitements et
cures ambulatoires" pourrait être également réalisée en hospitalisation de jour ?
Sous quelles conditions ?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Q 15.2 Donner une estimation du volume d'activité (nombre de séances30 dans
l'année) qui pourrait être réalisé en hospitalisation de jour au lieu de l'être en "TCA":
venues
29
30
112
ORS Bretagne
Q 15.3 D’après vous, quel type d’activité actuellement réalisée en "traitements et
cures ambulatoires" pourrait être également réalisée en consultations externes (avec
ou sans acte de soins associé) ? Sous quelles conditions ?
...............................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Q 15.4 Donner une estimation du volume d'activité (nombre de séances32 dans
l'année) qui pourrait être réalisé en consultations externes au lieu de l'être en"TCA":
venues
31
32
ORS Bretagne
113

Activité de consultations externes avec ou sans acte de
soin associé
Q 16.1 Selon vous, quel type d’activité actuellement réalisée en consultations
externes (avec ou sans acte de soins associé) pourrait être également réalisée en
hospitalisation de jour ? Sous quelles conditions ?
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...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Q 16.2 Donner une estimation du volume d'activité (nombre de venues34 dans
l'année) qui pourrait être réalisé en hospitalisation de jour au lieu de l'être en
consultations externes :
venues
33
34
114
ORS Bretagne
Q 16.3 Selon vous, quel type d’activité actuellement réalisée en consultations
externes (avec ou sans acte de soins associé) pourrait être également réalisée en
"traitements et cures ambulatoires" (TCA) ? Sous quelles conditions ?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Q 16.4 Donner une estimation du volume d'activité (nombre de venues36 dans l'année)
qui pourrait être réalisé en "TCA" au lieu de l'être en consultations externes :
Venues
35
cotation de la dépendance selon le PMSI-SSR : scores cumulés des 4 variables de dépendance physique (habillement, déplacements,
alimentation et continence) variant sur une échelle de 4 à 16 (voir page 1 du guide de remplissage)
36
ORS Bretagne
115
Annexe 3 : Synthèse des résultats
de l'enquête sur les pratiques des
établissements bretons dans le
champ de l'hospitalisation partielle
Quelques résultats
Activités pratiquées dans l'établissement en soins de
suite ou de réadaptation
Quatorze établissements ont indiqué le volume des activités qu'ils pratiquent en alternatives à
l’hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation.
Cela représente pour ces 14 établissements :
• Hospitalisation à temps partiel de jour
- 213 places (pour 11 établissements) soit en moyenne37 19 places par
établissement
- 55 428 venues (pour 9 établissements), soit en moyenne
6 159 venues par établissement
• "Traitements et cures ambulatoires" (4 établissements)
- 7 486 forfaits annuels soit 1 872 en moyenne par établissement
• Consultations externes avec ou sans acte de soin associé (13 établissements)
- 29 270 consultations soit en moyenne 2 252 consultations par
établissement
Besoins exprimés en alternative à l'hospitalisation
complète en soins de suite ou de réadaptation
Quatorze établissements ont fait état de besoins en places d'hospitalisation de jour pour un
total de 256 places, soit un besoin de 18 places par établissement.
Huit établissements estiment avoir des besoins en "traitements et cures ambulatoires"
pour un total de 15 050 forfaits annuels, soit un besoin moyen de 1 881 forfait annuel par
établissement.
Six établissements ont noté avoir des besoins en consultations externes (avec ou sans acte
de soin associé) à hauteur de 19 600 consultations, soit un besoin moyen de 3 267
consultations externes (avec ou sans acte de soin associé) par établissement demandeur. Ces
établissements disposent tous actuellement de consultations externes.
Un établissement a exposé spontanément un besoin de 3000 soins externes : il précise que
la moitié des soins externes actuellement réalisés devraient être des "traitements et cures
ambulatoires".
Il faut ajouter que 3 établissements ont précisé que cette estimation était difficile à évaluer.
37
116
La moyenne n’est donnée qu’à titre indicatif, étant donnée l’hétérogénéité des établissements
ORS Bretagne
Type d'activité actuellement réalisée en hospitalisation
complète pouvant être également réalisée en
hospitalisation de jour
Sept établissements considèrent que tous les types d'activité réalisés en hospitalisation
complète en Soins de Suite ou de Réadaptation dans leur établissement peuvent également
être réalisés en hospitalisation de jour. Ils indiquent que c'est l'état du patient qui permet leur
passage en hospitalisation de jour, soit en relais direct après une prise en charge en court
séjour, soit dès que son état le permet.
Ce sont le plus souvent l'autonomie du patient qui doit notamment rendre possible les
transports plus ou moins médicalisés, l'environnement familial qui doit être compatible avec le
niveau de dépendance, et la proximité géographique du domicile, qui permettent une prise en
charge en hospitalisation de jour.
Toutefois, certaines activités ont été mentionnées comme ne pouvant pas ou difficilement être
réalisées en hospitalisation de jour :
• La prise en charge des brûlés nécessitant un environnement stérile,
• La rééducation nutritionnelle respiratoire,
• La rééducation sensorimotrice,
• La rééducation sphinctérienne (selon les cas),
Un établissement estime que les actes suivants du Catalogue des Activités de RééducationRéadaptation (CdARR) ne peuvent pas être réalisés en hospitalisation de jour :
• RP02 Application d'un dispositif de sécurité physique du patient et/ou de son
environnement (Prévention et aménagements)
• RV02 Tenue d'un calendrier mictionnel (Rééducation sphinctérienne et urologique) : Mise
en route et suivi chez le patient d'un calendrier précisant les habitudes, les besoins, l'horaire
et la quantité des mictions, l'existence de fuites éventuelles.
Pour un établissement, tous les actes du Catalogue des Activités de Rééducation-Réadaptation
pourraient être réalisés en hospitalisation de jour. Ce n'est toutefois pas le cas par absence ou
manque de moyens matériels ou humains.
Les activités suivantes ont été citées comme étant adaptées à l'hospitalisation de jour :
• Bilans dépendance et mémoire (pluridisciplinaires)
• Rééducation (plateau technique spécialisé)
• Réadaptation médicale et fonctionnelle et socio-professionnelle et neuropsychologique
• Réinsertion socio-familiale et professionnelle
• Accompagnement, projet de vie
• Réintégration scolaire/universitaire
• Sport-réadaptation
• Médecine de l'adolescent
• Appareillage
• Physiothérapie.
ORS Bretagne
117
Les actes médicaux suivants ont été précisés comme pouvant être réalisés en hospitalisation
de jour :
•
•
•
•
•
•
•
•
D100 trachéotomie : mise en place ou surveillance
D102 entraînement a la ventilation a domicile
D123 cathéter sus-pubien : mise en place ou surveillance
D170 ventilation spontanée avec p.e.p. et c.p.a.p.
D171 ventilation mécanique
U950 alimentation parentérale (quelque soit l'apport calorique et la durée de réalisation)
U951 alimentation entérale (quelque soit l'apport calorique et la durée de réalisation)
U952 oxygénothérapie pendant plus de 12 heures par jour
Toutes les catégories majeures cliniques ont été relevées comme pouvant être prises en charge
en hospitalisation de jour au moins pour une partie des pathologies, hormis les soins palliatifs,
l'attente de placement, la poursuite de soins médicaux nutritionnels et la gériatrie aiguë.
Deux établissements précisent que les patients neurologiques pourraient passer en
hospitalisation de jour après la phase aiguë et avant la fin de la rééducation sous réserve de
place et de proximité géographique du lieu de domicile.
Un établissement indique que les amputations pour appareillage relèvent tout à fait de la prise
en charge en hôpital de jour, quand ils sont stabilisés sur le plan médical.
Les prises en charge suivantes ont été mentionnées par un établissement comme pouvant être
réalisées en alternative à l'hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation ou à
la suite d'une hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation :
Rééducation gériatrique
• Suite d'AVC avec :
- reprise d'autonomie
- préparation au retour à domicile avec appartement test
• Orthopédie :
- fracture membre supérieur
- fracture membre inférieur
- tassements vertébraux
associé à trouble de la marche et risque de chute
• Chute :
- évaluation bilan prévention
Ce cadre correspond à plusieurs pathologies : Parkinson évolué, polyarthrite, polyarthrose…
Démence Alzheimer et apparenté
- Bilan et diagnostic pluridisciplinaire de syndrome démentiel (ergothérapeute,
kinésithérapeute, orthophoniste, psychologue, IDE gériatrique, neurologue, gériatre,
psychiatre, assistante sociale…)
- Prise en charge thérapeutique de ces démences en propre ou associée à d'autres pathologies
(démence + col fémoral)
Evaluation et traitement de la douleur
- diagnostic et prise en charge, par exemple du zona
Un établissement pour enfants précise que les besoins d'hospitalisation de jour ne sont pas ou
mal satisfaits dans la population, du fait de défaut d'agrément. Il soulève également le
118
ORS Bretagne
problème de l'accessibilité des établissements scolaires et de l'adaptation des horaires de
travail des parents : certains enfants et adolescents pourraient ainsi éviter une hospitalisation
complète post-traumatique ou post-chirurgicale.
Enfin, un autre établissement indique, qu'en dehors des nécessités du suivi médical et des
soins nocturnes, la plupart des patients pourraient être pris en charge en hospitalisation de
jour.
Un établissement estime qu’aucune activité réalisée en hospitalisation complète ne pourrait
l’être en hospitalisation de jour.
Ajustement des besoins
Activité d'hospitalisation de jour
Quel type d'activité actuellement réalisée en hospitalisation de jour pourrait être
également réalisée en "traitements et cures ambulatoires" (TCA), et sous quelles
conditions ?
Six établissements ont répondu à cette question.
Pour un établissement, aucune prise en charge réalisée en hospitalisation de jour ne pourrait
l'être en "traitements et cures ambulatoires".
Deux établissements ont cité des activités réalisées en hospitalisation de jour et pouvant l'être
également en "traitements et cures ambulatoires", à savoir :
- activités de la vie quotidienne
- rééducation neuropsychologique
- réadaptation-réinsertion
- gestes thérapeutiques ponctuels avec bilans ( infiltration, traitement de neuro vessie,
appareillage), à condition de bénéficier d'une structure architecturale différenciée et adaptée
avec du personnel dédié.
Un autre établissement précise que tous les actes faits dans le service peuvent être réalisés
indifféremment en hospitalisation complète, hospitalisation de jour, "traitements et cures
ambulatoires" ou soins externes. C'est le contexte (pathologie, nécessité d'un suivi médical,
problèmes sociaux) qui différencient le type de prise en charge.
Un établissement indique que dans son cas, c'est plutôt l'inverse qu'il faudrait prévoir, à savoir
transformer l'activité de "traitements et cures ambulatoires" en hospitalisation de jour
compte-tenu des temps moyens de rééducation-réadaptation souvent peu différents.
Un établissement indique qu'il faudrait préciser la définition des activités car le vocable varie
entre Soins de Suite ou de Réadaptation et médecine physique ou de réadaptation selon les
différentes enquêtes et selon que l'on se trouve dans un établissement public ou privé.
Pour la question relative à l'estimation du volume d'activité (nombre de venues dans
l'année) qui pourrait être réalisé en "traitements et cures ambulatoires" au lieu de
l'être en hospitalisation de jour :
Trois établissements ont répondu : 0 venue, 15 venues et 300 venues.
ORS Bretagne
119
Quel type d'activité actuellement réalisée en hospitalisation de jour pourrait être
également réalisée en consultations externes (avec ou sans acte de soin associé), et
sous quelles conditions ?
Quatre établissements ont répondu.
Deux établissements indiquent qu'aucune activité ne pourrait être réalisée en consultations
externes au lieu de l'être en hospitalisation de jour compte tenu du mode de fonctionnement
actuel, si on tient compte :
- de la notion de durée de prise en charge
- de la pluridisciplinarité de rééducation qu'est l'activité d'hospitalisation de jour.
Un autre établissement pense que cela ne présenterait pas d'intérêt pour les patients et le
personnel.
Un établissement pense qu'un certain nombre de suivis post chirurgicaux de patients ayant
une immobilisation de membres inférieurs qui sont au centre parce que leur école (et/ou leur
domicile) n'est pas accessible en fauteuil roulant, pourraient être réalisés en consultations et
soins externes au lieu de l'être en hospitalisation de jour.
hospitalisation de jour :
Deux établissement ont répondu à cette question : aucune venue.
Activité de "traitements et cures ambulatoires"
Quel type d'activité actuellement réalisée en "traitements et cures ambulatoires"
pourrait être également réalisée en hospitalisation de jour, et sous quelles conditions ?
Trois établissements ont cité des types d'activité actuellement réalisés en "traitements et cures
ambulatoires" qui pourraient également l'être en hospitalisation de jour :
• Prise en charge AVC
• Prise en charge des chutes
• Prise en charge thérapeutique des maladies démentielles de type Alzheimer
• Evaluation et traitement de la douleur
• Prise en charge des fractures des membres supérieurs et inférieurs
• Neurologie (Catégorie Majeure Clinique 12)
• La grande majorité des actes médicaux quelle que soit la dépendance, le critère
déterminant étant la durée des soins et le nombre d'intervenants autour du patient.
Un établissement estime qu'aucune activité actuellement réalisée en "traitements et cures
ambulatoires" ne pourrait l'être en hospitalisation de jour.
120
ORS Bretagne
"traitements et cures ambulatoires" :
Trois établissements ont répondu : 0 venue pour 2 établissements et 1 200 venues pour 1
établissement.
Quel type d'activité actuellement réalisée en "traitements et cures ambulatoires"
pourrait être également réalisée en consultations externes (avec ou sans acte de soin
associé), et sous quelles conditions ?
Pour un établissement, cette activité est quasi inexistante. Pour deux autres établissements,
aucun type d'activité ne peut l'être : l'un d'entre eux précise que cette sélection a déjà été
réalisée dans l'établissement.
"traitements et cures ambulatoires" :
Un établissement a répondu : aucune venue.
Activité de consultations externes (avec ou sans acte de soin associé)
Quel type d'activité actuellement réalisée en consultations externes (avec ou sans acte
de soin associé) pourrait être également réalisée en hospitalisation de jour, et sous
quelles conditions ?
Huit établissements ont répondu à cette question.
Cinq établissements ont cité des activités parmi les suivantes :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prescription de fauteuils roulants électriques,
Bilan de troubles de l'équilibre
Prévention des chutes chez les personnes âgées
Démence
Douleur
Suite hospitalisation de soins de suite
Bilan gériatrique
Rééducation neurologique - apprentissage des auto-sondages
Rééducation de polytraumatismes avec troubles associés demandant ergothérapie,
kinésithérapie et parfois balnéothérapie
• Rééducation de patients paraplégiques ou tétraplégiques
• CE avec remplissage de pompe à "Baclofène", CE avec intervention du plateau de
réadaptation (ergonome, assistant social, etc.), CE avec appareillage ; donc tous les codes
du CdARR relevant de Réadaptation-réinsertion et appareillage (Réadaptation-réinsertion et
appareillage)
• Bilans multidisciplinaires préalables à une admission
Pour un autre établissement, la moitié environ des actes issus du Catalogue des Activités de
Rééducation-Réadaptation (CdARR) pourrait relever d'une hospitalisation de jour et de
ORS Bretagne
121
"traitements et cures ambulatoires" (les patients sortiraient plus tôt) s'il avait la structure
administrative et le personnel nécessaire.
Pour un établissement, la question ne se pose pas compte-tenu de ce que l'activité de
consultation externe est réduite à ce qu'on ne peut pas éviter et réalisée à titre compassionnel,
gratuit.
Pour un autre établissement, aucune activité actuellement réalisée en consultations externes
(avec ou sans acte de soin associé) ne pourrait l'être en hospitalisation de jour.
consultations externes :
5 établissements ont estimé ce volume d'activité de 20 à 1 400 venues pour un total de 2 300
venues, soit en moyenne 460 venues par établissement pour les 5 en ayant besoin.
Un établissement a répondu aucune venue.
Quel type d'activité actuellement réalisée en consultations externes (avec ou sans acte
de soin associé) pourrait être également réalisée en "traitements et cures
ambulatoires" , et sous quelles conditions ?
Quatre établissements ont répondu.
Pour un établissement, c'est la moitié environ des actes de rééducation-réadaptation qui
pourrait être réalisés en hospitalisation de jour et en "Traitements et cures ambulatoires" si la
structure administrative et le personnel nécessaire existaient.
Un autre établissement cite les actes suivants du Catalogue des Activités de RééducationRéadaptation (CdARR) pour la CMC 12 Poursuite de Soins Médicaux Neuro-Musculaire et la
CMC 40 Rééducation-Réadaptation :
Code
BN01
BN02
CC01
PV07
PV08
PV13
RA12
RF01
RF02
RF03
RF04
RF05
RL01
RL02
122
Libellé du code CdARR
Bilan du passé professionnel et du parcours de formation
Bilan du statut socio-culturel et de la situation familiale
Etude de faisabilité du projet professionnel, y compris au regard de la législation
du travail
Constitution et suivi des dossiers de réparation du dommage corporel
Aide à la recherche d'un domicile
Constitution et suivi des dossiers de retour à la vie sociale et professionnelle
Prise de contact et organisation des liaisons avec les intervenants à domicile
Bilan des fonctions cognitives et de communication 2
Bilan évaluation 2
Entretien avec la famille du patient
Bilan cutané cicatriciel et trophique, qualitatif et quantitatif
Bilan de la douleur, qualitatif et quantitatif
ORS Bretagne
Code
RL03
RL04
RL05
RL07
RL08
RL10
RL11
RL12
RL13
RL14
RP08
SC01
SC05
SC08
Libellé du code CdARR
Bilan de la sensibilité superficielle et profonde
Bilan des sensibilités et de la fonction cognitive de la main
Bilan orthopédique
Bilan podologique
Bilan de la force musculaire
Bilan neuromoteur central
Bilan de la coordination
Bilan de l'équilibre
Bilan de la fonction de préhension
Bilan de la fonction de locomotion
Information et formation du patient et/ou de l'entourage
Bilan des capacités à mener ou à reprendre des études scolaires, une formation
Conseils, informations du jeune et de son entourage
(Ré)orientation scolaire ou universitaire
Pour deux établissements, aucune activité actuellement réalisée en consultation externe (avec ou
sans acte de soin associé) ne pourrait l'être en "traitements et cures ambulatoires".
Pour l'un d'entre eux, il serait souhaitable de conserver deux types d'alternatives : l'hôpital de
jour et les consultations externes, et de redéfinir la place des "traitements et cures
ambulatoires" dans un souci de simplification. Mais se pose le problème de l'entente préalable
pour l'hôpital de jour, alors qu'elle n'est pas nécessaire pour les consultations externes qui sont
donc d'un accès plus facile.
l'année) qui pourrait être réalisé en "traitements et cures ambulatoires" au lieu de
l'être en consultations externes :
Deux établissements donnent une estimation de 103 et 250 venues. Un établissement indique :
aucune venue.
Pathologies prises en charge
Codes et libellés des catégories majeures cliniques (CMC)
11
12
13
14
15
16
17
18
20
Poursuites de Soins Médicaux Cardio-vasculaire/Respiratoire..
Poursuites de Soins Médicaux Neuro-Musculaire……….
Poursuites de Soins Médicaux Santé mentale…………………
Poursuites de Soins Médicaux Sensoriel et cutané…………...
Poursuites de Soins Médicaux Viscéral…………………………
Poursuites de Soins Médicaux Rhumato/Orthopédique..
Poursuites de Soins Médicaux Post-Traumatique……….
Poursuites de Soins Médicaux Amputations…………………..
Soins palliatifs……………………………………………………
Nbre
d'établissements
HJ TCA CE
2
11
2
2
2
8
10
6
-
1
2
1
1
1
3
3
2
-
1
8
8
8
3
-
ORS Bretagne
123
30
40
50
60
80
Codes et libellés des catégories majeures cliniques (CMC)
Attente de placement…………………………………………...
Réadaptation/Réinsertion………………………….……….
Poursuites de Soins Médicaux Nutritionnels…………………...
Autres situations…………………………………………………
Gériatrie aiguë…………………………………………………..
Nbre
d'établissements
HJ TCA CE
4
2
10
1
2
1
2
3
-
Activités de rééducation-réadaptation pratiquées
Libellés des activités de Rééducation-Réadaptation
Appareillage .....................................................................
Activités de la vie quotidienne ..........................................
Balnéothérapie .................................................................
Bilan.................................................................................
Rééducation Collective .....................................................
Rééducation Mécanique ...................................................
Rééducation Neuro-Psychologique....................................
Rééducation Nutritionnelle ...............................................
Physiothérapie ..................................................................
Rééducation Respiratoire et Cardio Vasculaire ..................
Réadaptation Réinsertion..................................................
Rééducation Sensori-Motrice ............................................
Rééducation Sphinctérienne et Urologique .......................
Nombre d'établissements
HJ
TCA
CE
9
6
9
9
8
10
9
2
9
2
10
10
4
1
3
4
3
3
3
3
1
2
3
-
7
5
5
8
1
5
3
5
2
4
7
4
Actes de rééducation-réadaptation pratiqués
•
191 actes de rééducation issus du Catalogue des Activités de Rééducation-Réadaptation
(CdARR) ont été cités par les établissements comme étant pratiqués en hospitalisation de
jour. Voici les 7 actes de rééducation-réadaptation les plus fréquemment cités :
Code
RL22
RL18
RL19
RL21
RL26
RL29
RL30
124
Libellé de l'acte du CdARR
Mobilisation spécifique
Mobilisation articulaire passive
Mobilisation par arthromoteur
Mobilisation articulaire active - tonification, renforcement musculaire
Rééducation de la marche
Rééducation proprioceptive
Rééducation neuromotrice
ORS Bretagne
•
(CdARR) ont été cités par les établissements comme étant pratiqués en "traitements et
cures ambulatoires". Voici les 4 actes de rééducation-réadaptation les plus fréquemment
cités :
Code
DT01
RF05
RF11
RF10
•
Entraînement à la relaxation
Entretien avec la famille du patient
Synthèse de réadaptation
Synthèse de rééducation
(CdARR) ont été cités par les établissements comme étant pratiqués en consultations
externes (avec ou sans acte de soin associé). Voici les 4 actes de rééducationréadaptation les plus fréquemment cités :
Code
RL12
AA02
RL10
AA08
Bilan de l'équilibre
Bilan du membre inférieur en vue d'appareillage
Bilan neuromoteur central
Participation à une consultation médico-technique d'appareillage
Actes médicaux pratiqués
•
11 actes médicaux issus du Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) ont été cités par les
établissements comme étant pratiqués en hospitalisation de jour.
Code
N038
N039
N040
N042
N043
N044
N096
N102
N210
U951
U952
Libellé de l'acte du CdAM
Mise en place unilat. sonde ureter. investig.+drain. Homme
Mise en place unilat. sonde ureter. investig.+drain. fille
Mise en place unilat. sonde ureter. investig.+drain. garcon
Mise en place bilat. sonde ureter. investig.+drain. homme
Mise en place bilat. sonde ureter. investig.+drain. fille
Mise en place bilat. sonde ureter. investig.+drain. garcon
Mise en place ou chang. sonde ureter. bilat. investig. + drain. femme
Mise en place ou chang. sonde ureterale unilat.investig.+ drain. femme
Changement de sonde de cystostomie
Alimentation entérale (quelque soit l'apport calorique et la durée de
réalisation)
Oxygénotherapie pendant plus de 12 heures par jour
ORS Bretagne
125
•
2 actes médicaux issus du Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) ont été cités par les
établissements comme étant pratiqués en "traitements et cures ambulatoires".
Code
Libellé de l'acte du CdAM
D100
Trachéotomie : mise en place ou surveillance
D171
Ventilation mécanique
•
Aucun acte médical issu du Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) n'a été cité par les
établissements comme étant pratiqué en consultations externes (avec ou sans acte de
soin associé).
Lieu géographique de délivrance des soins
Les services
Treize établissements ont répondu à cette question. Parmi les 7 établissements qui n'y ont pas
répondu, 5 n'ont qu'un seul type de prise en charge en alternative à l'hospitalisation complète
en Soins de Suite ou de Réadaptation.
L'hospitalisation de jour, les "traitements et cures ambulatoires" et les consultations externes
(avec ou sans acte de soin associé) se situent dans un même lieu dans 7 établissements.
Elles sont séparées dans 6 établissements, par (les séparations peuvent être multiples) :
-
Un étage dans 3 établissements
Un bâtiment dans 2 établissements
Une aile dans 1 établissement
Un couloir dans 1 établissement
Un établissement précise que les consultations externes se déroulent
dans le bureau du médecin.
Le plateau technique
126
•
Onze établissements ont répondu à cette question. Parmi les 9 établissements n'y ayant
pas répondu, 6 ne disposent pas d'hospitalisation de jour.
Le plateau technique se situe à proximité immédiate de l'hospitalisation de jour dans 5
établissements. Il en est séparé dans 6 établissements par (les séparations peuvent être
multiples) :
- Un étage dans 4 établissements
- Une aile dans 2 établissements
- Un bâtiment dans 1 établissement
- Un couloir dans 1 établissement
•
Quatre établissements ont répondu à cette question. Parmi les 16 établissements qui n'y
ont pas répondu, 15 ne disposent pas de "traitements et cures ambulatoires".
Le plateau technique se situe à proximité immédiate des "traitements et cures ambulatoires"
dans 3 établissements. Il en est séparé dans 1 établissement par un bâtiment.
ORS Bretagne
•
Sept établissements ont répondu à cette question. Parmi les 13 établissements n'y ayant
pas répondu, 2 établissements ne disposent pas de consultations externes (avec ou sans
acte de soin associé).
Le plateau technique se situe à proximité immédiate des consultations externes (avec ou
sans acte de soin associé) dans 5 établissements. Il en est séparé dans 2 établissements par
(les séparations peuvent être multiples) :
-
Un étage dans 1 établissement
Une aile dans 1 établissement
Un bâtiment dans 1 établissement
Personnel dédié
•
Dans 2 établissements, le personnel de l'hospitalisation de jour y est dédié. Dans 11
établissements, ce n'est pas le cas.
•
Aucun établissement n'a indiqué avoir un personnel dédié aux "traitements et cures
ambulatoires". Dans 5 établissements, le personnel des "traitements et cures
ambulatoires" n'y est pas dédié.
•
Dans 1 établissement, le personnel est dédié aux consultations externes (avec ou sans
acte de soin associé). Dans 10 établissements, ce n'est pas le cas. Parmi ces derniers, un
établissement pratique des consultations et soins externes sans autorisation, à titre gratuit.
Lorsque le personnel n'est pas dédié à l'un de ces trois services alternatifs à l'hospitalisation
complète, il est globalement dédié à des services d'hospitalisation complète (soins de suite ou
de réadaptation, médecine physique et de réadaptation, urodynamique, etc.).
Dans un établissement, les kinésithérapeutes sont plus particulièrement dédiés aux soins
externes.
Dans 3 établissements, une infirmière est dédiée à l'hospitalisation de jour (c'est le cas pour
une aide soignante dans un établissement).
ORS Bretagne
127
Annexe 4 : Eloignement
géographique du lieu de résidence
du patient
Nombre de RHS
Total
Part de
l'hospitalisation de
Jour
Nombre* Total de
Patients en
Hospitalisation de
Jour
7003
20239
34,6%
1027
996
5689
8967
63,4%
647
637
3231
7967
40,6%
Centre Hélio Marin Perharidy Roscoff
3021
14877
20,3%
584
559
54,6
CAEI Brest
1667
2370
70,3%
87
86
11,5
Finess
Etablissement
560002024
CRF de Kerpape Ploemeur
350002564
Clinique Notre Dame de Lourdes Rennes
220000103
CRF Trestel**
290000975
290000793
Nombre de RHS en
Hospitalisation de
Jour
Nombre* de Patients
Bretons en
Hospitalisation de
Jour
Les numéros de chaînage sont erronés.
29,4
14
25,9
350005179
CHU Rennes
1414
11175
12,7%
172
162
26,7
290020700
CHIC cornouaille Quimper
1243
11817
10,5%
81
79
20,4
350002234
CMP Beaulieu Rennes
992
4718
21,0%
118
109
19,7
350005278
Maison sanitaire pour enfants Rey Leroux La Bouexière
977
3690
26,5%
37
36
350000022
CH Saint-Malo**
562
4798
11,7%
560023210
CH Bretagne-Atlantique Vannes
504
5287
9,5%
75
75
18,5
350002887
Centre de Rééducation La Vallée Betton
369
2021
18,3%
40
34
36,9
290000017
CHU Brest
155
8520
1,8%
41
40
15,7
350000048
CH Redon
49
3029
1,6%
9
5
-
350000030
CH Fougères
32
880
3,6%
22
-
-
220000020
CH Saint-Brieuc
3
2911
0,1%
1
1
-
290000686
Maison Repos Convalescence Kerampir Bohars
1
2762
0,0%
1
1
26912
230997
11,7%
TOTAL
Les numéros de chaînage sont erronés.
ORS Bretagne
26,9
15,3
24,3
** Pour les Centres Hospitaliers de Lannion-Trestel et de Saint-Malo, la distance a été calculée à partir des séjours bretons car les
numéros de chaînage sont erronés et ne permettent pas de raisonner en terme de patient.
128
Distance moyenne
(en km)
Répartition des patients bretons du CRF Kerpape,
Ploemeur
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
56100
56270
56600
56700
56260
29300
56520
56530
56240
56400
56620
56000
56300
56850
56330
56650
56320
29350
56500
56440
29380
56150
56670
29360
29390
56680
29140
56160
56290
29900
…
TOTAL
201
86
52
50
44
43
38
34
24
24
16
15
15
14
14
13
12
12
11
11
10
9
9
9
8
8
8
7
7
7
…
996
20,18
8,63
5,22
5,02
4,42
4,32
3,82
3,41
2,41
2,41
1,61
1,51
1,51
1,41
1,41
1,31
1,20
1,20
1,10
1,10
1,00
0,90
0,90
0,90
0,80
0,80
0,80
0,70
0,70
0,70
…
100,00
20,18
28,82
34,04
39,06
43,47
47,79
51,61
55,02
57,43
59,84
61,45
62,95
64,46
65,86
67,27
68,57
69,78
70,98
72,09
73,19
74,20
75,10
76,00
76,91
77,71
78,51
79,32
80,02
80,72
81,43
…
100,00
5,3
10,1
20,8
9,5
32,6
13,8
15,4
30,4
47,4
25,2
65,2
65,5
17,8
54,6
26,9
46,7
26,5
57,1
31,5
44,4
42,5
30,1
22,7
55,7
34,6
51,6
56,5
34,6
58,0
…
L'étude porte uniquement sur les patients bretons dont le numéro de chaînage est correct.
Distance moyenne (en km)
Distance médiane (en km)
29,4
20,9
ORS Bretagne
129
Répartition des patients bretons de la Clinique Notre
Dame de Lourdes, Rennes
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
35000
35230
35580
35310
35510
35590
35520
35830
35410
35170
35760
35131
35250
35150
35690
35235
35740
35160
35770
35340
35500
35136
35220
35650
35135
35850
35530
251
23
22
19
18
17
16
15
14
14
13
10
10
9
9
9
9
8
8
7
7
7
7
7
7
7
7
39,4
3,6
3,5
3,0
2,8
2,7
2,5
2,4
2,2
2,2
2,0
1,6
1,6
1,4
1,4
1,4
1,4
1,3
1,3
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
…
100
39,4
43,0
46,5
49,5
52,3
54,9
57,5
59,8
62,0
64,2
66,2
67,8
69,4
70,8
72,2
73,6
75,0
76,3
77,6
78,6
79,7
80,8
81,9
83,0
84,1
85,2
86,3
11,6
21,1
13,7
7,0
12,4
16,6
11,4
17,3
13,2
8,8
10,7
20,7
25,1
13,8
11,9
7,9
20,3
10,3
19,8
37,4
5,6
22,3
8,7
7,3
16,9
13,8
…
TOTAL
637
…
…
100,0
130
ORS Bretagne
14
11,6
Répartition des séjours bretons du CRF Trestel
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
22300
22700
22450
22140
22220
22290
22500
22200
22540
22560
22610
22660
383
258
163
141
124
79
71
64
62
61
45
44
…
1857
20,6
13,9
8,8
7,6
6,7
4,3
3,8
3,4
3,3
3,3
2,4
2,4
…
100,0
20,6
34,5
43,3
50,9
57,6
61,8
65,6
69,1
72,4
75,7
78,1
80,5
…
100,0
16,2
11,5
14,6
33,5
18,3
41,8
35
38,6
49,5
20,7
30,2
1,2
…
TOTAL
L'étude porte sur les séjours bretons car les numéros de chaînage de l'établissement sont erronés
et ne permettent pas de raisonner en terme de patients.
25,9
18,3
ORS Bretagne
131
Répartition des patients bretons du Centre Hélio Marin
Perharidy, Roscoff
132
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
29250
29200
29600
29400
29800
29420
29430
29C01
29233
29000
29410
29670
29260
29170
29470
29440
29660
22300
22140
29460
29650
29270
29490
29940
22200
29100
29140
29640
29C05
29610
29820
29300
22700
29480
43
40
38
33
22
22
21
20
13
13
13
11
10
9
8
8
8
8
7
6
6
6
6
5
5
5
5
5
5
5
5
4
4
4
7,7
7,2
6,8
5,9
3,9
3,9
3,8
3,6
2,3
2,3
2,3
2,0
1,8
1,6
1,4
1,4
1,4
1,4
1,3
1,1
1,1
1,1
1,1
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,7
0,7
0,7
7,7
14,8
21,6
27,5
31,5
35,4
39,2
42,8
45,1
47,4
49,7
51,7
53,5
55,1
56,5
58,0
59,4
60,8
62,1
63,1
64,2
65,3
66,4
67,3
68,2
69,1
69,9
70,8
71,7
72,6
73,5
74,2
75,0
75,7
3,8
61,0
26,3
25,5
42,4
17,5
17,1
ORS Bretagne
11,5
96,7
30,8
18,2
32,2
114,4
63,6
17,1
14,4
59,0
76,3
58,2
48,5
68,9
53,9
110,7
77,3
97,3
100,5
36,8
71,2
36,1
62,5
119,0
70,2
59,2
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
29880
29890
29860
…
TOTAL
4
4
4
…
559
0,7
0,7
0,7
…
100,00
76,4
77,1
77,8
…
100,00
44,9
32,4
45,5
…
54,6
45
Répartition des patients bretons du CAEI
de Brest
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
29200
29470
29280
29490
29820
29290
29860
29830
29480
28
10
9
5
5
5
4
4
4
…
86
32,6
11,6
10,5
5,8
5,8
5,8
4,7
4,7
4,7
…
100
32,6
44,2
54,7
60,5
66,3
72,1
76,7
81,4
86,0
…
100,0
TOTAL
distance en km
12,3
12,7
8,4
7,9
12,6
16,8
24,9
8,6
…
11,5
13,4
ORS Bretagne
133
Répartition des patients bretons du CHU
de Rennes
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
35000
35132
35850
35131
35133
35340
35830
35410
35290
35590
35230
35510
35480
35400
35460
35300
35250
35136
22250
22130
35170
35750
35520
56140
53
6
6
5
5
5
4
4
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
…
162
32,7
3,7
3,7
3,1
3,1
3,1
2,5
2,5
2,5
2,5
1,9
1,9
1,9
1,9
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
…
148,6
32,7
36,4
40,1
43,2
46,3
49,4
51,9
54,3
56,8
59,3
61,1
63,0
64,8
66,7
67,9
69,1
70,4
71,6
72,8
74,1
75,3
76,5
77,8
79,0
…
4,9
16,9
10,7
48,6
19,8
11,4
17,3
41,2
13,8
11,6
7,0
43,2
67,7
55,0
48,9
20,7
5,6
51,7
70,1
13,2
29,2
16,6
68,0
TOTAL
…
134
ORS Bretagne
26,7
13,8
Répartition des patients bretons du CHIC de Cornouaille,
Quimper
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
29000
29900
29170
29190
29710
29780
29140
29760
29950
29380
29370
29510
29500
16
14
7
5
4
4
4
3
2
2
2
2
2
…
79
20,3
17,7
8,9
6,3
5,1
5,1
5,1
3,8
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
…
100,0
20,3
38,0
46,8
53,2
58,2
63,3
68,4
72,2
74,7
77,2
79,7
82,3
84,8
…
100,0
TOTAL
distance en km
24,3
20,7
31,0
25,4
31,0
23,3
29,2
16,2
33,7
21,5
16,7
8,1
…
20,4
24,6
ORS Bretagne
135
Répartition des patients bretons du CM et P,
Rennes Beaulieu
136
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
35000
35580
35770
35170
35230
35330
35150
35510
35520
35135
35136
35235
35320
35340
35530
35850
35113
35740
35160
35830
35140
35310
35133
35680
56100
22980
22600
22520
22400
22250
35890
56600
35500
35470
34
6
4
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
31,2
5,5
3,7
3,7
3,7
2,8
2,8
2,8
2,8
1,8
1,8
1,8
1,8
1,8
1,8
1,8
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
31,2
36,7
40,4
44,0
47,7
50,5
53,2
56,0
58,7
60,6
62,4
64,2
66,1
67,9
69,7
71,6
72,5
73,4
74,3
75,2
76,1
77,1
78,0
78,9
79,8
80,7
81,7
82,6
83,5
84,4
85,3
86,2
87,2
88,1
21,1
10,3
13,2
11,6
40,1
25,1
7,0
16,6
7,3
5,6
11,9
22,5
19,8
13,8
16,9
26,7
7,9
20,3
11,4
29,6
13,7
48,6
37,6
147,7
68,8
88,7
109,2
76,8
57,7
20,0
141,0
37,4
33,5
ORS Bretagne
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
35450
35400
35380
35190
35590
35220
35630
22100
35290
35270
35240
35650
35360
TOTAL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
109
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
100
89,0
89,9
90,8
91,7
92,7
93,6
94,5
95,4
96,3
97,2
98,2
99,1
100,0
42,0
67,7
33,7
30,2
12,4
22,3
24,2
52,9
41,2
37,7
35,0
8,7
30,6
L'étude porte uniquement sur les patients bretons dont le numéro de chaînage
est correct.
19,7
12,4
ORS Bretagne
137
Répartition des patients bretons de la Maison sanitaire
pour enfants Rey Leroux, La Bouexière
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
35000
35410
35140
35160
35220
35310
35370
35530
35340
35450
35420
56C01
35580
35590
35250
35630
35210
35170
35680
35150
35830
TOTAL
6
4
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
36
16,7
11,1
5,6
5,6
5,6
5,6
5,6
5,6
5,6
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
2,8
100
16,7
27,8
33,3
38,9
44,4
50,0
55,6
61,1
66,7
69,4
72,2
75,0
77,8
80,6
83,3
86,1
88,9
91,7
94,4
97,2
100,0
18,1
27,7
5,2
37,8
26,1
31,2
25,5
17,7
1,0
5,8
47,7
128,6
38,3
28,6
27,0
35,3
28,8
30,1
33,8
38,3
17,8
138
ORS Bretagne
26,9
26,1
Répartition des séjours bretons du CH La Broussais,
Saint Malo
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
35400
35120
35270
35800
22490
22100
35350
35430
35540
35780
43
17
9
8
6
6
6
6
5
4
…
133
32,3
12,8
6,8
6,0
4,5
4,5
4,5
4,5
3,8
3,0
…
100,0
32,3
45,1
51,9
57,9
62,4
66,9
71,4
75,9
79,7
82,7
…
100,0
23,2
38,9
10,6
16,6
26,4
13,5
5,5
17,6
7,4
…
TOTAL
L'étude porte sur les séjours bretons car les numéros de chaînage de l'établissement sont erronés
et ne permettent pas de raisonner en terme de patients.
15,3
14,1
ORS Bretagne
139
Répartition des patients bretons du CH BretagneAtlantique, Vannes
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
56000
56250
56450
56400
56390
56190
56890
56500
56420
56370
56730
56C01
56330
17
12
6
5
5
4
3
3
2
2
2
2
2
…
75
22,7
16,0
8,0
6,7
6,7
5,3
4,0
4,0
2,7
2,7
2,7
2,7
2,7
…
100,0
22,7
38,7
46,7
53,3
60,0
65,3
69,3
73,3
76,0
78,7
81,3
84,0
86,7
…
100,0
22,2
9,7
18,7
14,8
24,9
10,2
31,4
32,3
23,9
28,5
10,2
35,5
…
TOTAL
140
ORS Bretagne
18,5
19,1
Répartition des patients bretons du Centre de
Rééducation La Vallée, Betton
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
35000
35400
35170
35310
35230
22740
35131
35210
35300
22260
35370
35770
35460
35470
35500
35520
35580
35740
35320
TOTAL
9
4
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
34
26
12
9
6
6
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
100
26
38
47
53
59
62
65
68
71
74
76
79
82
85
88
91
94
97
100
11,5
68,2
24,4
23,7
23
148,3
22,0
53,2
48,6
145,8
50,2
18,7
44,5
43,9
41,5
17,1
32,7
12,6
32,9
36,9
24,4
ORS Bretagne
141
Répartition des patients bretons du CHU de Brest
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
29200
29480
29860
29800
29217
29260
29280
29290
29430
29160
29470
56800
29490
29630
29830
29840
29460
TOTAL
21
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
40
52,5
5
5
5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
100
52,5
57,5
62,5
67,5
70
72,5
75
77,5
80
82,5
85
87,5
90
92,5
95
97,5
100
8,6
16,8
20,1
26,0
27,9
12,7
12,6
46,0
56,9
12,3
189,2
8,4
72,6
24,9
28,1
19,3
142
ORS Bretagne
15,7
0
Finess
Etablissement
560002024 CRF de Kerpape Ploemeur
290000975 Centre Hélio Marin Perharidy Roscoff
350002234 CRRF Beaulieu Rennes
TOTAL
Nombre de RHS en Nombre de RHS
Cure Ambulatoire
Total
Part des Cures
Ambulatoires
2268
816
976
20239
14877
4718
11,2%
5,5%
20,7%
4060
230997
1,8%
Nombre* Total de Nombre* de Patients
Distance moyenne
Patients en Cure Bretons en Cure
(en km)
Ambulatoire
Ambulatoire
241
24
133
241
24
121
26,2
61,5
17,1
34,9
ORS Bretagne
143
Répartition des patients bretons du CRF Kerpape,
Ploemeur
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance
56100
56270
56600
56530
56700
29300
56260
56520
56400
56570
56320
56850
56440
56480
56290
56240
29350
56310
56650
56500
56890
56670
56550
…
TOTAL
57
23
19
11
11
9
6
5
5
5
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
…
241
23,7
9,5
7,9
4,6
4,6
3,7
2,5
2,1
2,1
2,1
1,7
1,7
1,7
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
…
100,00
23,7
33,2
41,1
45,6
50,2
53,9
56,4
58,5
60,6
62,7
64,3
66,0
60,2
61,8
63,9
63,1
64,3
65,6
66,8
68,0
69,3
70,5
71,8
…
100,00
5,3
10,1
15,4
20,8
32,6
9,5
13,8
47,4
25,9
46,7
17,8
31,5
70,7
28,0
30,4
26,5
44,4
26,9
57,1
69,3
30,1
35,4
…
144
ORS Bretagne
26,2
15,5
Répartition des patients bretons du CM et P,
Rennes Beaulieu
codgeo
nombre_patients
%
% cum.
distance en km
35000
35580
35510
35230
35131
35220
35235
35310
35160
35770
35290
35140
35170
35136
22100
35250
35150
35400
35830
35680
35500
35650
…
TOTAL
43
6
6
4
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
…
121
35,5
5,0
5,0
3,3
3,3
3,3
2,5
2,5
2,5
2,5
1,7
1,7
1,7
1,7
1,7
1,7
1,7
1,7
1,7
1,7
1,7
1,7
…
100,00
35,5
40,5
45,5
48,8
52,1
55,4
57,9
60,3
62,8
65,3
66,9
68,6
70,2
71,9
73,6
75,2
76,9
78,5
80,2
81,8
83,5
85,1
…
100,00
21,1
7,0
11,6
10,7
22,3
11,9
13,7
20,3
10,3
41,2
29,6
13,2
5,6
52,9
20,7
25,1
67,7
11,4
37,6
37,4
8,7
…
17,1
12,0
ORS Bretagne
145
Répartition des patients bretons du Centre Hélio Marin
Perharidy, Roscoff
codgeo
nombre_patients
29250
29600
29410
22300
22520
22740
22940
29200
29252
29260
22170
29290
56520
29430
29660
29800
29870
29C01
35000
56250
29270
TOTAL
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
24
%
% cum.
distance en km
12,5
8,3
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
4,2
100,00
12,5
20,8
25,0
29,2
33,3
37,5
41,7
45,8
50,0
54,2
58,3
62,5
66,7
70,8
75,0
79,2
83,3
87,5
91,7
95,8
100,0
100,00
3,8
26,3
30,8
59,0
107,6
86,3
118,9
61,0
34,6
32,2
95,2
64,5
133,9
17,1
14,4
42,4
48,4
204,6
193,0
68,9
146
ORS Bretagne
61,5
42,4
Annexe 5 : Activité d’hospitalisation
de jour
Etat des données générales
HOSPITALISATION DE JOUR
Nombre total de RHS analysés
26912
Nombre total de journées réalisés
83025
Nombre total de RHS avec un temps de Rééducation ou de Réadaptation
25031
Nombre de journées réalisés avec un temps de Rééducation ou de Réadaptation
79875
Moyenne d'âge (hommes + femmes)
32,4
Médiane
31,0
Moyenne d'âge des moins de 20 ans
Moyenne d'âge des 20 ans et plus
9,8
48
Tranche d'âge
Nombre
%
0-9 ans
10-19 ans
20-29 ans
30-39 ans
40-49 ans
50-59 ans
60-69 ans
70-79 ans
80-89 ans
90 ans et plus
5056
5951
2204
2526
3915
3526
2198
1320
195
21
18,8%
22,1%
8,2%
9,4%
14,5%
13,1%
8,2%
4,9%
0,7%
0,1%
Totaux
26912
100,0%
ORS Bretagne
147
148
Les Catégories majeures cliniques (CMC)
ORS Bretagne
Age
CMC
Hommes
INTERVENTION CHIRURGICALE**
Nombre de
Femmes
%
moyen
RHS total
Effectif
%
Délai postchirurgical
11 Poursuites de Soins Médicaux Cardio-vasculaire/Respiratoires
79,6%
20,4%
47,0
2643
9,8%
1683
63,7%
34,5
12 Poursuites de Soins Médicaux Neuro-Musculaires
62,2%
37,8%
23,1
12040
44,7%
6720
55,8%
116,1
13 Poursuites de Soins Médicaux Santé mentale
77,2%
22,8%
19,1
718
2,7%
404
56,3%
70,8
14 Poursuites de Soins Médicaux Sensoriels et cutanés
62,8%
37,2%
31,1
191
0,7%
121
63,4%
72,1
15 Poursuites de Soins Médicaux Viscéraux
54,5%
45,5%
21,6
486
1,8%
29
6,0%
46,6
16 Poursuites de Soins Médicaux Rhumato/Orthopédiques
49,8%
50,2%
40,6
6498
24,1%
2031
31,3%
30,6
17 Poursuites de Soins Médicaux Post-Traumatiques
65,2%
34,8%
41,0
2912
10,8%
948
32,6%
61,4
18 Poursuites de Soins Médicaux Amputations
79,2%
20,8%
50,3
495
1,8%
198
40,0%
38,7
100,0%
65,0
1
0,0%
20 Soins palliatifs
30 Attente de placement
40 Réadaptation/Réinsertion
54,9%
45,1%
26,6
472
1,8%
152
32,2%
45,9
50 Poursuites de Soins Médicaux Nutritionnels
83,7%
16,3%
11,9
104
0,4%
78
75,0%
211,1
60 Autres situations
72,9%
27,1%
30,0
129
0,5%
83
64,3%
184,6
39,0%
61,0%
56,7
223
0,8%
142
63,7%
59,7
61,6%
38,4%
32,4
26912
100,0%
12589
46,8%
83,6
80 Gériatrie aiguë
99 Sans objet/Erreurs
Totaux
** Deux indicateurs sont calculés ici :
- le pourcentage de RHS caractérisés par une intervention chirurgicale antérieure à la date de lundi de la semaine correspondant à chacun des RHS dans chaque CMC
- pour ces RHS, le délai moyen (en journées) séparant l'intervention chirurgicale du lundi de la semaine
Les manifestations morbides principales
Codes
Nombre
%
% Cumulé
Z988
Autres états post-chirurgicaux précisés
1337
5,0%
5,0%
Z966
Présence d'implants d'articulations orthopédiques
978
3,6%
8,6%
G811
Hémiplégie spastique
974
3,6%
12,2%
G801
Diplégie spastique (infantile)
954
3,5%
15,8%
Z967
Présence d'autres implants osseux et tendineux
954
3,5%
19,3%
G808
Autres paralysies cérébrales infantiles
935
3,5%
22,8%
G824
Tétraplégie spastique
890
3,3%
26,1%
M545
Lombalgie basse
710
2,6%
28,7%
M751
Syndrome de la coiffe des rotateurs
671
2,5%
31,2%
ORS Bretagne
Z951
Présence d'un pontage aorto-coronaire
588
2,2%
33,4%
G809
Paralysie cérébrale (infantile), sans précision
565
2,1%
35,5%
G821
Paraplégie spastique
562
2,1%
37,6%
G819
Hémiplégie, sans précision
506
1,9%
39,5%
G802
Hémiplégie infantile
500
1,9%
41,3%
M511
Atteintes d'un disque lombaire et d'autres disques intervertébraux avec radiculopathie
480
1,8%
43,1%
G823
Tétraplégie flasque
468
1,7%
44,9%
G800
Paralysie cérébrale spastique (infantile)
464
1,7%
46,6%
G803
Paralysie cérébrale dyskinétique (infantile)
444
1,6%
48,2%
E840
Fibrose kystique avec manifestations pulmonaires
422
1,6%
49,8%
G825
Tétraplégie, sans précision
412
1,5%
51,3%
G822
Paraplégie, sans précision
408
1,5%
52,8%
Z940
Présence de greffe de rein
360
1,3%
54,2%
Z740
Mobilité restreinte
340
1,3%
55,4%
…
…
…
…
149
…
150
Les actes médicaux les plus représentés
ORS Bretagne
Codes
Actes
Nombre
%
% Cumulé
109
102
70
25
24
10
10
4
3
2
2
30,1%
28,2%
19,3%
6,9%
6,6%
2,8%
2,8%
1,1%
0,8%
0,6%
0,6%
30,1%
58,3%
77,6%
84,5%
91,2%
93,9%
96,7%
97,8%
98,6%
99,2%
99,7%
1
0,3%
100,0%
Nombre total d'Actes renseignés
362
100,0%
100,0%
Nombre d'Actes par RHS
Effectif
%
O
1
2
3
4
5 et plus
26470
390
48
4
98,4%
1,4%
0,2%
0,0%
NOMBRE TOTAL DE RHS
NOMBRE MOYEN D'ACTES PAR RHS
26912
0,0
100,0%
U951
alimentation entérale (quels que soient
p l'apport calorique pet la durée de réalisation)
D103
veineux, ombilical])
D118
alimentation entérale (au - 35 kcal/j pendant au - 10j) a débit constant
U952
oxygénothérapie pendant plus de 12 heures par jour
U950
alimentation parentérale (quels que soient l'apport calorique et la durée de réalisation)
D170
ventilation spontanée avec p.e.p. et c.p.a.p.
D100
trachéotomie (mise en place ou surveillance)
F129
autres sites d'implantation de capteur
K979
mise en place d'un système implantable pour chimiothérapie(port a cath.)
K848
mise en place d'une chambre de perfusion par voie sous-clavière
D171
ventilation mécanique
D113
j
perfusion volume supérieur a 1/2 masse sanguine en 24h (pour le nouveau-né volume supérieur a 40ml/kg)
NOMBRE DE RHS (ayant au moins 1 Acte)
NOMBRE MOYEN PAR RHS (pour RHS ayant au moins 1 Acte)
442
0,8
Rééducation / Réadaptation
Activités de Rééducation/Réadaptation
Rééd. Mécanique
Rééd. Sensori-motrice
Rééd. Neuro-psychologique
Rééd.Respiratoire et Cardio-vasculaire
Rééd. Nutritionnelle
Rééd. Sphinctérienne et Urologique
Réadaptation-réinsertion
Adaptation d'appareillage
Rééd. Collective
Bilans
Physiothérapie
Balnéothérapie
ORS Bretagne
TOTAUX
Temps total
(en heures)
%
Temps* moyen
quotidien
(en heures)
34113,2
18068,1
10543,9
2893,1
315,7
93,4
39180,0
39180,0
22327,1
8387,4
1769,8
3767,8
18,9%
10,0%
5,8%
1,6%
0,2%
0,1%
21,7%
21,7%
12,4%
4,6%
1,0%
2,1%
0,43
0,23
0,13
0,04
0,00
0,00
0,49
0,49
0,28
0,11
0,02
0,05
180639,3
100,0%
2,26
* Le temps moyen quotidien est calculé sur les RHS avec un temps de Rééducation ou de
Réadaptation.
Nombre d'activités de Réeducation/Réadaptation
par RHS
Effectif
%
O
1
2
3
4
5 et plus
1881
3462
6329
6246
4931
4063
7,0%
12,9%
23,5%
23,2%
18,3%
15,1%
Nombre total de RHS
Nombre moyen de Rééducation/Réadaptation par RHS
26912
Nombre de RHS
(ayant au moins 1 activité de Rééducation/Réadaptation)
25031
93,0%
3,1
(pour RHS ayant au moins 1 activité de Rééd./Réadapt.)
Nombre de RHS avec une activité de Réadaptation ou de
Réinsertion
100,0%
2,9
11978
47,9%
151
Dépendance
2
Supervision ou
arrangement
1
Indépendance complète
Catégories
Habillage
Déplacement
Alimentation
Continence
Comportement
Relation
Nombre de
RHS
%
Nombre de
RHS
15647
58,1%
15568
57,8%
16937
4
Assistance totale
3
Assistance partielle
%
Nombre de
RHS
%
Nombre de
RHS
%
2319
8,6%
2455
9,1%
6491
24,1%
2,0
2947
11,0%
2008
7,5%
6389
23,7%
2,0
62,9%
4349
16,2%
2600
9,7%
3026
11,2%
1,7
19417
72,1%
1307
4,9%
1306
4,9%
4882
18,1%
1,7
16339
60,7%
6051
22,5%
2392
8,9%
2130
7,9%
1,6
17213
64,0%
4936
18,3%
2362
8,8%
2401
8,9%
1,6
Score des 2 variables
Comportement et
Relation
Nombre de
semaines
%
2
3
4
5
6
7
8
15405
2134
4210
1309
1361
795
1698
57,2%
7,9%
15,6%
4,9%
5,1%
3,0%
6,3%
TOTAL
26912
100%
Habillage, Déplacements, Nombre de
Alimentation et
semaines
Continence
%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
12800
2288
1413
1244
1061
715
644
649
644
808
1105
1014
2527
47,6%
8,5%
5,3%
4,6%
3,9%
2,7%
2,4%
2,4%
2,4%
3,0%
4,1%
3,8%
9,4%
TOTAL
26912
100%
Total des scores
Moyenne des scores par RHS
197672
7,3
(pour RHS ayant un score > 12)
15,0
Total des scores
87912
3,3
Fauteuil roulant
Utilisation d'un fauteuil roulant
Source PMSI-SSR 2001
152
Moyenne du
niveau de
dépendance
ORS Bretagne
Nombre de semaines
%
8369
31,1%
7,7
Dépendance physique pour les RHS
avec mention d'utilisation de fauteuil roulant
Nombre de semaines
%
8369
100,0%
Alimentation et
semaines
Continence
%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
548
345
353
337
419
378
348
545
471
497
870
916
2342
6,5%
4,1%
4,2%
4,0%
5,0%
4,5%
4,2%
6,5%
5,6%
5,9%
10,4%
10,9%
28,0%
TOTAL
8369
100%
Total des scores
100128
12,0
15,1
ORS Bretagne
153
Annexe 6 : Activité de "Traitements
et Cures Ambulatoires"
Etat des données générales
TRAITEMENTS ET CURES AMBULATOIRES
Nombre total de RHS analysés*
3244
Nombre total de journées réalisés
5882
Nombre total de RHS avec un temps de Rééducation ou de Réadaptation
3068
Nombre de journées réalisées avec un temps de Rééducation ou de Réadaptation
5672
Moyenne d'âge (hommes + femmes)
27,2
Médiane
25,0
Moyenne d'âge des moins de 20 ans
Moyenne d'âge des 20 ans et plus
6,7 ans
41,6 ans
Tranche d'âge
Nombre
%
0-9 ans
10-19 ans
20-29 ans
30-39 ans
40-49 ans
50-59 ans
60-69 ans
70-79 ans
80-89 ans
90 ans et plus
999
338
477
510
282
418
159
55
6
30,8%
10,4%
14,7%
15,7%
8,7%
12,9%
4,9%
1,7%
0,2%
Totaux
3244
100,0%
* L'activité de séances d'hémodialyse du CHM Perharidy n'est pas prise en compte dans le traitement.
154
ORS Bretagne
Les Catégories majeures cliniques (CMC)
Age
CMC
Hommes
INTERVENTION CHIRURGICALE**
Nombre de
Femmes
%
moyen
RHS total
Effectif
%
Délai postchirurgical
11 Poursuites de Soins Médicaux Cardio-vasculaire/Respiratoires
66,2%
33,8%
53,0
65
2,0%
52
80,0%
21,3
12 Poursuites de Soins Médicaux Neuro-Musculaires
66,6%
33,4%
24,3
2001
61,7%
1361
68,0%
63,2
13 Poursuites de Soins Médicaux Santé mentale
66,7%
33,3%
7,4
162
5,0%
133
82,1%
54,5
14 Poursuites de Soins Médicaux Sensoriels et cutanés
100,0%
24,6
5
0,2%
2
40,0%
9,0
17
0,5%
16
94,1%
57,8
15 Poursuites de Soins Médicaux Viscéraux
100,0%
16 Poursuites de Soins Médicaux Rhumato/Orthopédiques
59,2%
40,8%
33,6
412
12,7%
176
42,7%
32,1
17 Poursuites de Soins Médicaux Post-Traumatiques
77,0%
23,0%
37,8
309
9,5%
113
36,6%
16,6
18 Poursuites de Soins Médicaux Amputations
100,0%
39,0
27
0,8%
8
29,6%
15,9
53,1%
34,7
241
7,4%
55
22,8%
41,0
100,0%
16,0
5
0,2%
35,0%
27,2
3244
100,0%
1916
47,2%
54,9
20 Soins palliatifs
30 Attente de placement
40 Réadaptation/Réinsertion
46,9%
ORS Bretagne
50 Poursuites de Soins Médicaux Nutritionnels
60 Autres situations
80 Gériatrie aiguë
99 Sans objet/Erreurs
Totaux
65,0%
** Deux indicateurs sont calculés ici :
- le pourcentage de RHS caractérisés par une intervention chirurgicale antérieure à la date de lundi de la semaine correspondant à chacun des RHS dans chaque CMC
- pour ces RHS, le délai moyen (en journées) séparant l'intervention chirurgicale du lundi de la semaine
155
156
ORS Bretagne
Les manifestations morbides principales
Codes
Nombre
%
% Cumulé
G825
Tétraplégie, sans précision
392
12,1%
12,1%
G802
Hémiplégie infantile
199
6,1%
18,2%
G824
Tétraplégie spastique
193
5,9%
24,2%
G801
Diplégie spastique (infantile)
126
3,9%
28,1%
Autres troubles du développement psychologique
115
3,5%
31,6%
G808
F88
Autres paralysies cérébrales infantiles
113
3,5%
35,1%
G823
Tétraplégie flasque
99
3,1%
38,1%
R270
Ataxie, sans précision
96
3,0%
41,1%
Z988
Autres états post-chirurgicaux précisés
95
2,9%
44,0%
G248
Autres dystonies
89
2,7%
46,8%
G819
Hémiplégie, sans précision
71
2,2%
49,0%
S697
Lésions traumatiques multiples du poignet et de la main
70
2,2%
51,1%
Z967
Présence d'autres implants osseux et tendineux
57
1,8%
52,9%
M938
Autres ostéochondropathies précisées
54
1,7%
54,5%
G121
Autres amyotrophies spinales héréditaires
52
1,6%
56,1%
P942
Hypotonie congénitale
45
1,4%
57,5%
G803
Paralysie cérébrale dyskinétique (infantile)
44
1,4%
58,9%
G35
Sclérose en plaques
43
1,3%
60,2%
G800
Paralysie cérébrale spastique (infantile)
40
1,2%
61,4%
M235
Instabilité chronique du genou
34
1,0%
62,5%
G811
Hémiplégie spastique
32
1,0%
63,5%
G820
Paraplégie flasque
31
1,0%
64,4%
G934
Encéphalopathie, sans précision
30
0,9%
65,4%
…
…
…
…
…
Les actes médicaux les plus représentés
Codes
Actes
D100
Trachéotomie
D171
Ventilation mécanique
ORS Bretagne
Nombre
%
% Cumulé
1
1
50,0%
50,0%
50,0%
100,0%
Nombre total d'Actes renseignés
2
100,0%
100,0%
Nombre d'Actes par RHS
Effectif
%
O
1
2
3
4
5 et plus
3243
100,0%
1
0,0%
NOMBRE TOTAL DE RHS
NOMBRE MOYEN D'ACTES PAR RHS
3244
0,2
100,0%
NOMBRE DE RHS (ayant au moins 1 Acte)
NOMBRE MOYEN PAR RHS (pour RHS ayant au moins 1 Acte)
1
2,0
157
158
ORS Bretagne
Rééducation / Réadaptation
Activités de Rééducation/Réadaptation
Rééd. Mécanique
Rééd. Sensori-motrice
Rééd. Neuro-psychologique
Rééd.Respiratoire et Cardio-vasculaire
Rééd. Nutritionnelle
Rééd. Sphinctérienne et Urologique
Réadaptation-réinsertion
Adaptation d'appareillage
Rééd. Collective
Bilans
Physiothérapie
Balnéothérapie
TOTAUX
Temps total
(en heures)
%
Temps* moyen
quotidien
(en heures)
2158,6
1844,5
373,6
43,5
31,4%
26,8%
5,4%
0,6%
0,38
0,33
0,07
0,01
957,8
510,1
313,8
590,0
20,1
70,2
13,9%
7,4%
4,6%
8,6%
0,3%
1,0%
0,17
0,09
0,06
0,10
0,00
0,01
6882,1
100,0%
1,21
* Le temps moyen quotidien est calculé sur les RHS avec un temps de Rééducation ou de
Réadaptation
Nombre d'activités de Réeducation/Réadaptation
par RHS
Effectif
%
O
1
2
3
4
5 et plus
176
1512
946
431
149
30
5,4%
46,6%
29,2%
13,3%
4,6%
0,9%
Nombre total de RHS
3244
Nombre de RHS
(ayant au moins 1 activité de Rééducation/Réadaptation)
3068
94,6%
1,8
(pour RHS ayant au moins 1 activité de Rééd./Réadapt.)
Nombre de RHS avec une activité de Réadaptation ou de
Réinsertion
100,0%
1,7
802
26,1%
Dépendance
1
Indépendance complète
Catégories
Habillage
Déplacement
Alimentation
Continence
Comportement
Relation
2
Supervision ou
arrangement
3
Assistance partielle
4
Assistance totale
Moyenne du
niveau de
dépendance
Nombre de
RHS
%
Nombre de
RHS
%
Nombre de
RHS
%
Nombre de
RHS
%
1500
46,2%
337
10,4%
317
9,8%
1090
33,6%
1568
48,3%
326
10,0%
251
7,7%
1099
33,9%
2,3
1763
54,3%
640
19,7%
184
5,7%
657
20,3%
1,9
2083
64,2%
310
9,6%
119
3,7%
732
22,6%
1,8
2174
67,0%
374
11,5%
411
12,7%
285
8,8%
1,6
2153
66,4%
283
8,7%
395
12,2%
413
12,7%
1,7
Comportement et
Relation
Nombre de
semaines
%
2
3
4
5
6
7
8
2067
144
223
134
290
105
281
63,7%
4,4%
6,9%
4,1%
8,9%
3,2%
8,7%
TOTAL
3244
100%
Alimentation et
semaines
Continence
%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1306
181
196
119
145
86
131
104
99
101
179
20
577
40,3%
5,6%
6,0%
3,7%
4,5%
2,7%
4,0%
3,2%
3,1%
3,1%
5,5%
0,6%
17,8%
TOTAL
3244
100%
Total des scores
27065
8,3
15,2
Total des scores
2,3
10851
3,3
7,7
Fauteuil roulant
Nombre de semaines
%
605
18,6%
ORS Bretagne
159
Dépendance physique pour les RHS
avec mention d'utilisation de fauteuil roulant
Traitements et cures ambulatoires
Nombre de semaines
%
605
100,0%
semaines
Alimentation et
Continence
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
46
9
18
12
59
3
30
30
74
18
140
20
146
7,6%
1,5%
3,0%
2,0%
9,8%
0,5%
5,0%
5,0%
12,2%
3,0%
23,1%
3,3%
24,1%
TOTAL
605
100%
Total des scores
7268
12,0
160
ORS Bretagne
%
14,9
Annexe 7 : Nombre de journées de
présence par semaine
Nombre de journées
de présence
1
2
3
4
5
6
7
Total des séjours
Nombre de RHS
% des RHS
5085
5487
5620
3623
7018
29
50
26912
18,9%
20,4%
20,9%
13,5%
26%
0,1%
0,2%
100%
Traitements et cures ambulatoires
Nombre de journées
de présence
1
2
3
4
5
Total des séjours
Nombre de RHS
% des RHS
1631
980
366
142
125
3244
50,3%
30,2%
11,3%
4,4%
3,9%
100%
ORS Bretagne
161
Annexe 8 : Membres du Groupement
Régional de l’Information Médicale
en Soins de Suite ou de Réadaptation
(GRIMSSR)
ARH
M. TARDIF, Représentant de l'ARH
Agence Régionale de
l'Hospitalisation, Rennes (35)
Assurance
Maladie
Dr OLLIVIER, Chef de projets régional SSR
Direction Régionale du Service
Médical de la région Bretagne,
Rennes (35)
DRASS
Mme ALLAIN, Inspecteur
DRASS Rennes (35)
FEHAP
M. BRISSON, Vice-Président de la FEHAP,
Directeur du CRRF de Kerpape
CRRF de Kerpape, Ploemeur
(56)
UHNO
M. MONTAGNE, Directeur - délégué du
CRRF de Trestel, représentant de l’UHNO
CRRF de Trestel (22)
URIOPSS
Mme PERRET-LAUNAY, Directrice de
l’URIOPSS
URIOPSS Rennes (35)
CME-PSPH
Dr COURTILLON, Directeur Médical, Président
de CME
Centre Médical et Pédagogique
de Beaulieu, Rennes (35)
CME-Publics
Dr JOLIF, Médecin de rééducation,
Représentant des CME d'établissements
publics
CHBA, Vannes (56)
AMRHB
Dr CAVE, Médecin rééducateur Chef de
service, Président de l’Association des
Médecins Rééducateurs Hospitaliers de
Bretagne
CHI de Plémet-Loudéac (22)
M. TREHONY, Directeur de l’ORS Bretagne
Observatoire Régional de Santé
de Bretagne, Rennes (35)
ORS Bretagne
M. ZITOUNI, Chef de projets
162
ORS Bretagne