Nom de la structure : ALSH du PAYS de MASSIAC

Nom de la structure :
ALSH du PAYS de MASSIAC
Nom de l’enfant : .............................................
Sexe : M F
Ecole : ..............
Date de naissance : ..............
Né(e) à : .............. ..............
Nage t-il : .............. Brevet Natation fourni. :
Prénom de l’enfant : ....................................
Classe : ..............
oui – non ? 25 mètres ou 50 mètres ? (Indispensable pour activités nautiques)
Mutuelle : ..............
N° Mutuelle : ..............
Est-il assuré : ..............
Assureur : ..............
N° Contrat : ..............
Début : ..............
Fin : ..............
Certificat médical : ..............
Autorisation d’intervention médical : ..............
Médecin traitant : ..............
Autorisation de Filmer : ..............
Autorisation de rentrer seul : ..............
Lieu d’hospitalisation : ..............
Autorisation de transport en véhicule: ..............
Type de repas : ..............
Bus départ : ..............
Allergie repas: ..............
Bus retour : ..............
Nombre de frères et soeurs : ..............
Observations particulières sur le comportement de l’enfants :
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Personnes à prévenir en cas d’accident
..............
..............
..............
Personnes habilitées à récupérer l’enfant
..............
..............
..............
Responsable : Père(*) ou Mère(*) (*rayer la mention inutile)
Nom du responsable si différent : .............. ..............
Né(e) le : ..............
Prénom du responsable : ..............
Situation familiale : ..............
Email : ..............
Adresse : .............. ..............
Ville : .............. ..............
Tél. Domicile : ..............
Tél. Portable : ..............
N° de sécu : ..............
Centre de sécu : ........................................................................................................... ...
N°Allocataire MSA…………………………… Centre MSA…………………………………………………………………………….
Employeur : ..............
Profession : ..............
Tél. Professionnel : ..............
N° poste : ..............
CAF : .............. ..............
N° CAF : ..............
Régime : ..............
N° : ..............
Quotient : ..............
NB parts : ..............
Sous tutelle financière : ..............
Organisme de tutelle : ..............
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PERE : Nom : ..............
Prénom : ..............
Né le : ..............
Email : ..............
Adresse : .............. ..............
Ville : .............. ..............
Tél. Domicile : ..............
Tél. Portable : ..............
N° de sécu : ..............
Centre de sécu : ..............................................................................................................
N°Allocataire MSA…………………………… Centre MSA…………………………………………………………………………….
Employeur : ..............
Profession : ..............
Tél. Professionnel : ..............
N° poste : ..............
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MERE : Nom : ..............
Email : ..............
Adresse : .............. ..............
Ville : .............. ..............
Tél. Domicile : ..............
Prénom : ..............
Tél. Portable : ..............
Née le : ..............
N° de sécu : ..............
Centre de sécu : ..............................................................................................................
N°Allocataire MSA…………………………… Centre MSA…………………………………………………………………………….
Employeur : ..............
Profession : ..............
Tél. Professionnel : ..............
N° poste : ..............
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Observations :
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Déclaration du chef de famille
Je soussigné(e) ……………………………………………….
1°) Autorise mon enfant, inscrit ci-dessus, à participer à toutes les activités organisées pendant son séjour au
centre de loisirs.
2°) Autorise le Directeur du séjour ou son adjoint à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les
interventions chirurgicales d’urgence selon les prescriptions du médecin consulté.
3°) M’engage à rembourser au Directeur du séjour, les frais d’honoraires de médecin, les frais de médicaments,
les frais d’hospitalisation et d’opération ou toute intervention pour la sécurité de mon enfant ayant entraîné des
frais, ces frais me seront justifiés.
4°) M’engage à payer avant la fin du séjour, la totalité des frais de séjour restant à ma charge (coût du séjour
moins les aides déjà versées à l’organisme.)
5°) Accepte que mon enfant ne puisse quitter le centre de loisirs, qu’avec moi-même ou un membre de la
famille en possession d’une décharge de responsabilité écrite pour le directeur du centre de vacances.
6°) Autorise L'équipe d'encadrement et l'organisateur du séjour à prendre en photo l'enfant :
Autorise la Communauté des Communes du Pays de Massiac et la Ligue de l'enseignement
organisateur/producteur du dit séjour à utiliser ces photos pour toutes les publications nationales et
régionales Vacances pour tous/Ligue de l'enseignement sans limitation de durée.
Déclare exacts les renseignements notifiés ci-dessus.
Fait à ……………………………………….., le : ……/……/……...
Ecrire à la main « LU et APPROUVE »
Signature
FICHE SANITAIRE
1 - ENFANT
NOM :
DE LIAISON
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARCON
FILLE
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L'ENFANT;
ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE ET VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR.
2 - VACCINATIONS(se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)
VACCINS
OBLIGATOIRES
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
OUI NON
VACCINS
RECOMMANDES
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT Polio
Ou Tétracoq
B.C.G.
D.T.C.P.
Pentavac
Prévenar
DATES
Hépatite B
R.O.R.
Coqueluche
Autres (préciser)
MONOTEST
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION3 - RENSEIGNEMENTS
MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants emballage d'origine marquées au nom de
l'enfant avec la notice)(boîtes de médicaments dans leur
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBEOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
NON
OTITE
OUI
NON
ALLERGIESASTHME
oui
non
ALIMENTAIRES oui
non
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ANGINE
OUI
NON
ROUGEOLE
OUI
NON
RHUMATHISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
MEDICAMENTEUSES oui
AUTRES
non
PRECISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)
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INDIQUEZ CI-APRES :
FI013
LES DIFFICUTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, OPERATIONS,
REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES PROTHESES DENTAIRES, ETC...
PRECISEZ.
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM :
ADRESSE :
PRENOM :
TEL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : 04.71.
- 06.
BUREAU : 04.71.
NOM ET TEL. DU MEDECIN
TRAITANT(facultatif)....................................................................................................................................
Je soussigné,
responsable légal de l'enfant, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Date :
/
/
Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNEES
DE LA STRUCTURE
Commanditaire
Gestionnaire organisateur
ALSH
DU PAYS DE MASSIAC
47, rue jean Lépine
15500 MASSIAC
04 71 23 07 11
FAL du Cantal
Centre Laïque Antonin LAC
Rue du 139 ème RI
15012 AURILLAC – Cedex
TEL. 04.71.48.42.58 fax 04.71.48.80.39
Directeur
Mr GUILLEC Laurent
LE BOUTEIROU
15500 MASSIAC
Tél. : 06.07.59.31.90
OBSERVATIONS
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REGLEMENT INTERIEUR
A.L.SH.
Du Pays de MASSIAC
ARTICLE 1 - Le Gestionnaire :
Le Centre de Loisirs sans hébergement est géré par la FEDERATION DES ASSOCIATIONS LAIQUES du CANTAL.
Adresse : Centre Laïque Antonin LAC – rue du 139e R.I.
15012 – AURILLAC – Cedex
Téléphone : 04 71 48 42 58
Le responsable légal est Monsieur le Président de la F.A.L.
ARTICLE 2 - Présentation de la structure :
Le Centre de loisirs sans hébergement est situé :
Dans les locaux du Pôle Enfance Jeunesse à Massiac
Téléphone : 04
71 20 09 93 ou Tel portable du Directeur 06 07 59 31 90
Le Centre de loisirs sans hébergement accueille les enfants de 4 à 6 ans et les enfants de 6 à 12 ans durant les petites
et grandes vacances scolaires, accessoirement lors d’activités exceptionnelles les jeunes de 12 ans à 17 ans pourront être accueillis.
Capacité d'accueil : section maternelle => 14 places.
Section primaire => 26 places.
Heures d'ouverture : de 8H00 à 18h30
Structure agrée par la Direction Départementale de la Cohésion Sociale et Protection des Populations
ARTICLE 3 - Le Personnel :
La direction du Centre de loisirs sans hébergement est assurée par un personnel qualifié et agrée par la Direction
Départementale de la Cohésion Sociale et Protection des Populations L'encadrement des enfants est assuré conformément à la
règlementation.
ARTICLE 4 - Critères d'admission :
L'admission de l'enfant au centre de loisirs pourra se faire, après avoir fourni le dossier d'inscription comportant :
- Fiche d'inscription (en précisant les jours réservés avec repas ou sans repas) .
- Fiche sanitaire de liaison qui sera réactualisée à chaque inscription.
- Photocopie (allocataire CAF) quotient familial.
- Autorisation de sortie et baignades.
La demande ne pourra être prise en compte qu’après paiement des sommes dues au titre de précédents séjours.
ARTICLE 5 - Tarifs :
Les tarifs sont fixés par décision du Conseil d’Administration de la F.A.L. du CANTAL
Toute journée réservée est due.
Possibilité d'utiliser les bons CAF pour les mini-camps.
Le règlement des frais doit se faire obligatoirement à la fin du séjour.
ARTICLE 6 - Déroulement d'une journée type :
8H00 à 9H30 …….. Accueil.
9H30 à 11H 30 ……. Activité sur le centre, Jeux extérieurs ou sorties.
12H00 à 13H00…... Repas.
13H30 à 14H00 …… Accueil demi -journée.
13H30 à 14H30 …... Repos ou temps calme.
14H30 à 16H30 …… Activité sur le centre, Jeux extérieurs ou sorties.
16H30 à 17H00 …… Pose pour le goûter.
17H00 à 18H30 …. Jeux calmes, jeux extérieurs, départ des enfants.
ARTICLE 7 - Vêtements et objets personnels :
Les parents doivent fournir les objets et vêtements personnels (casquette, gourde, sac à dos, maillot, serviette, etc). Les bijoux
sont à proscrire.
ARTICLE 8 - Maladie - Accidents - Urgences :
Aucun enfant suspect de maladie ou contagieux ne sera admis au centre de loisirs.
Aucun médicament ne sera administré, sauf cas particuliers et cela avec ordonnance médicale.
En cas de maladie, la responsable du Centre de loisirs appellera les parents et ils décideront ensemble de la conduite à tenir,
ou si cela est nécessaire, elle prendra l'initiative d'appeler elle-même un médecin et d'en aviser ensuite les parents.
En cas d'urgence ou d'accident grave, il sera fait appel, en priorité au service d'urgence (Pompiers), ensuite au médecin traitant
de l'enfant s'il peut arriver plus vite.
ARTICLE 9 - Départ des enfants :
Les enfants seront rendus aux parents ou aux personnes autorisées et mentionnées lors de l'admission.
Toute autre personne devra être munie d'une autorisation écrite des parents (ou du représentant légal) et présenter une pièce
d'identité.
Les parents doivent respecter les horaires d'ouverture et de fermeture. Au delà de l'heure de fermeture, l'enfant sera confié à la
gendarmerie du secteur.
Partie à retourner au directeur du centre de loisirs.
Je soussigné ………………………………………………………………………. tuteur ou responsable légal de ou des enfants nommés cidessous
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Avoir pris connaissance du règlement intérieur du Centre de Loisirs du Pays de Massiac.
(Signature obligatoire)
à ……….…………………… le ……../……./…….