Formulaire 22e Concours

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Formulaire 22e Concours
OBSERVATOIRE NATIONAL DE LA VIE ÉTUDIANTE
22ème Concours national de l'Observatoire de la Vie Etudiante
« La vie étudiante vue par les étudiants »
FORMULAIRE DE CANDIDATURE
Pièces nécessaires à joindre à ce formulaire :
Formulaire à remplir et retourner à :
1. la thèse, le mémoire ou autre travail validé sur support
papier et CD-ROM (1 SEUL fichier Word et 1 SEUL
fichier PDF)
2. un résumé de la thèse ou du mémoire sur support
papier et CD-ROM (1 fichier Word et 1 fichier PDF)
3. le rapport du jury ou un avis du directeur d’étude ou de
recherche.
OVE – Concours
37, boulevard de Port-Royal - Bât 1
CS 41374
75634 Paris cedex 13
le 20 février 2013
(cachet de La Poste faisant foi)
Le formulaire est à remplir en MAJUSCULE. En cas de travail collectif, envoyer dans le même colis les
formulaires individuels de tous les co-auteurs.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT
NOM ……………..…………………………………………………………………….. PRENOM …..…………..………………………………….................................
ADRESSE PERSONNELLE ……………………….…….………………………….…………..…………………………………………………………………………….
……………………….…………..………………………………………………….………..…………………..……….…………………………………………………………………….
CP…………………………………………..VILLE………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PAYS ….………………………………………….….……………………………………..…………..…………………………..................................................................
MAIL ………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….
TELEPHONE (fixe et/ou portable)...…..…………….……………………..……………………………………………….………………………………………
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MEMOIRE OU LA THESE
TITRE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………….…….…………………………………………………………………………………………….…….……..…………………..…………………………………….....
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIPLOME OBTENU ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SPECIALITE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOTE ET/OU MENTION ……………………………………………………………………………………………………….......................................................
DATE DE LA SOUTENANCE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
37, boulevard de Port-Royal – CS 41374 – 75634 Paris Cedex 13
Tél : 01 55 43 57 92 – fax : 01 55 43 57 19
communication. [email protected] – www.ove-national.education.fr
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OBSERVATOIRE NATIONAL DE LA VIE ÉTUDIANTE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
NOM …………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………
………...…………………………………………………………………………….……………………………………………… ………………………………………………………….
ADRESSE ……………………….…….………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………….
CP…………………………………………………………. VILLE……………………………………………………………………………………………………………………….
PAYS ….………………………………………….….……………………………………..…………..…………………………..................................................................
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DIRECTEUR DE RECHERCHE
NOM ……………..………………………………………………………… PRENOM ……………..………………………………….................................................
TITRE / FONCTION ……………..……..…………….……………………..……………………………………………….…………………………………………………..
ADRESSE professionnelle ….…….………………………….…………..………………………………………………………………………………………………
……………………….…………..………………………………………………….………..…………………..……….…………………………………………………………………….
CP………………………………………………………...VILLE………………………………………………………………………………………………………………………….
PAYS ….………………………………………….….……………………………………..…………..…………………………..................................................................
MAIL (facultatif) …………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
Comment avez-vous eu connaissance du concours de l’OVE ? …………………………………..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................
En participant à ce concours, j’accepte que mon travail soit diffusé en l'état après la diffusion du palmarès
par tous les moyens que l'OVE jugera utiles, y compris Internet :
Oui
Non
En participant à ce concours, j’accepte que mon image (photographies prises lors de la cérémonie de
remise des prix) soit utilisée afin de promouvoir le concours et son palmarès 2013 par tous les moyens de
l’OVE jugera utiles, y compris Internet :
Oui
Non
Fait le ………………………………………………………………..2011, à ……………………………………………..…………………………………………………………
Signature du candidat
37, boulevard de Port-Royal – CS 41374 – 75634 Paris Cedex 13
Tél : 01 55 43 57 92 – fax : 01 55 43 57 19
communication. [email protected] – www.ove-national.education.fr
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