Centre National de Formation de Moniteurs d`Équitation

VILLAGE EQUESTRE DE CONCHES
Le Fresne - 27190 CONCHES
Tél : 02 32 30 22 56 Fax : 02 32 30 14 30
Conches
NORMANDIE
Centre National de Formation de Moniteurs d’Équitation
DEMANDE D’ENTRETIEN PRÉALABLE À L’ENTRÉE EN
FORMATION AU BREVET PROFESSIONNEL (EX. BEES 1 DEGRÉ)
ER
RENDEZ-VOUS
Date :
Heure
A compléter et à nous retourner, accompagnée d’une photo.
Nous vous contacterons par téléphone pour fixer ensemble une date et une heure de rendez-vous.
Ne pas remplir SVP
Nom :Prénom :
Date et Lieu de naissance :
Photo
Adresse :
Téléphone fixe : Téléphone mobile :
Activité actuelle :
• Niveau scolaire
Diplômes scolaires obtenus :
en cours :
• Niveau équestre
Diplômes équestres :
Autres diplômes :
Avez-vous déjà participé à des compétitions équestres ? oui non
Quelle discipline ?
Quel niveau ?
• Êtes-vous titulaire des diplômes suivants ?
• Brevet National de Secourisme (AFPS) .................................................................................  oui  non
• Brevet d’Aptitude à la Fonction d’Animateur de centre de vacances (BAFA) .............  oui  non
• Brevet d’Animateur Poney (BAP)..............................................................................................  oui  non
• Brevet d’Accompagnateur de Tourisme Équestre (BATE) ................................................  oui  non
• Brevet d’Aptitude Professionnelle d’Assistant Animateur Technicien (BAPAAT) ..  oui  non
• CEP2 (ou test d’entrée en formation BP JEPS) ...................................................................  oui  non
T. SVP
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Centre de Formation et de Pré-formation au Brevet Professionnel et au BAP
SAS Village Équestre de Conches – RC Évreux 382 360 394 00011
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Conches
NORMANDIE
• Noms et adresses des clubs où vous avez pratiqué le sport équestre :
• Nom et adresse de votre club :
• Profession des parents :
Père :
Mère :
Adresse et téléphone des parents :
• Quels autres sports pratiquez-vous ?
Sports
Depuis combien de temps
Quel niveau avez-vous ?
• En quelques lignes, résumez votre expérience équestre :
Imprim’Eure : 27190 Conches - Tél. 02 32 30 17 96
• Si vous ou vos parents avez des questions à nous poser, le faire ci-dessous :
Je souhaite être invité(e) pour un entretien sans engagement de ma part.
Signature des parents pour les mineurs :
A nous retourner à : Centre National de Formation de Moniteur d’Équitation
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